Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (ППДЯ) среди ургентной хирургической патологии составляет около 1,5%, а среди больных язвенной болезнью, по данным разных авторов, встречается в 5—30% случаев. Летальность при ППДЯ колеблется в пределах 2,8—17% [1, 2].

Основными диагностическими критериями ППДЯ служат свободный газ в брюшной полости при обзорной рентгенографии и выявленная при фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) язва с признаками перфорации. Однако стертая клиническая картина перфорации (прикрытые и атипичные прободения) встречается почти в 36% случаев [3, 4]. В связи с этим особую диагностическую значимость приобретает диагностическая лапароскопия, позволяющая верифицировать диагноз, оценить распространенность перитонита и определить дальнейшую лечебную тактику [5—7].

Как известно, основным методом лечения больных с ППДЯ является оперативный. В исключительных случаях может быть использован метод консервативного лечения по методу Тейлора—Уоренна. Однако он применим в крайне редких случаях: при агональном состоянии больного, при невозможности выполнения операции ввиду болезни врача, в отсутствие необходимого имущества и лекарственных средств [4, 8—10].

Большинство хирургов считают, что операцией выбора является простое ушивание язвы [3, 4, 11, 12]. Особенно это актуально для пациентов молодого возраста при полном отсутствии или коротком язвенном анамнезе [3, 13]. Предложены лапароскопические методики лечения больных с ППДЯ. Авторы предлагают различные варианты ликвидации перфорации язвы: простое ушивание, тампонаду большим сальником, применение клеевых композиций и синтетических материалов [6, 7, 14, 15].

Цель настоящего исследования — определение наиболее рациональных вариантов диагностики и лечения ППДЯ у лиц молодого возраста.

Под наблюдением находились 79 больных с ППДЯ, что составило 3,1% от всех экстренно госпитализированных пациентов в отделение неотложной хирургии Военно-морского клинического госпиталя Владивостока за период 1998—2008 гг.

Большинство составили мужчины молодого возраста: моложе 20 лет — 43 (54,4%), от 21 года до 30 лет — 15 (19%), от 31 года до 40 лет — 7 (8,9%).

В группе пациентов моложе 21 года ни один не имел язвенного анамнеза, в возрасте 21—30 лет язвенный анамнез менее 1 года имелся у 2 больных, в возрасте 31—40 лет — у 4. У больных более старших возрастных групп язвенный анамнез менее 1 года отмечен у 2 пациентов и более 1 года — у 11.

В период 2—5 ч от начала заболевания госпитализированы 74,6% пациентов.

Диагностика ППДЯ не представляла существенных трудностей при типичной картине заболевания, включающую классическую триаду Мондора (язвенный анамнез, «кинжальная боль» в животе, «доскообразный» живот) и сопровождавшуюся явными признаками перитонита.

В большинстве случаев при атипичной форме заболевания применяли сочетание различных методов диагностики, включающее рентгенологические, эндоскопические исследования и диагностическую лапароскопию.

Среди поступивших больных типичная картина разлитого перитонита имелась у 63 (79,7%). В 11 (13,9%) случаях имелись признаки местного перитонита, в 5 (6,3%) — жалобы только на боли в области правого подреберья и признаки перитонита не наблюдались.

Клинический анализ крови при поступлении показал отсутствие лейкоцитоза у 12 (15,2%) пациентов, повышение количества лейкоцитов до 10·10⁹/л также у 12 (15,2%), до 12·10⁹/л — у 14 (17,7%) и выше 12·10⁹/л — у 41 (51,9%) больного.

Обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости выполнено у 72 (91,1%) больных. Из них у 31 (43,1%) патология не выявлена, у 34 (47,2%) определялся свободный газ в брюшной полости. У 7 пациентов обзорная рентгенография живота выполнена повторно после ФГДС. При этом свободный газ в брюшной полости появился только у 5 больных.

ФГДС чаще всего выполнялась у пациентов с подозрением на ППДЯ, в отсутствие свободного газа в брюшной полости или предшествовала обзорной рентгенографии по решению дежурного хирурга. Всего выполнено 51 исследование. Из них у 14 (27,5%) пациентов выявлена язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК) без признаков перфорации, с признаками перфорации — у 30 (58,8%) и исследование оказалось неинформативным ввиду наличия большого количества пищи в желудке у 7 (13,7%).

Диагностическая лапароскопия выполнена у 20 больных: у 9 под местной анестезией, у 11 под наркозом. Показаниями к лапароскопии явились:

— сомнения в клиническом диагнозе при «стертой» клинической картине и в отсутствие других явных признаков перфорации (12);

— наличие признаков разлитого перитонита — для определения его источника и оперативного доступа (5);

— лапароскопическая ликвидация ППДЯ и санация брюшной полости (3).

Во всех указанных случаях лапароскопия позволила диагностировать перфорацию пилородуоденальной язвы, уточнить степень распространенности перитонита. Отказ от выполнения лапароскопии при проведении дифференциального диагноза между перфорацией аппендикулярного происхождения и язвенной в 3 случаях привел к тому, что ППДЯ выявлена в ходе традиционной аппендэктомии по характеру отделяемого из брюшной полости на фоне неизмененного червеобразного отростка.

В результате оперативный доступ в правой подвздошной области был изменен на верхнесрединную лапаротомию. После изменения тактики дежурной хирургической службы в сторону расширения показаний к диагностической лапароскопии подобных случаев больше не было.

Представляют интерес данные о времени установления окончательного диагноза и начале операции от момента поступления больного в стационар при выполнении лапароскопии и без нее (табл. 1).

В наших наблюдениях перфорационное отверстие располагалось на передней стенке луковицы ДПК у 74 (93,7%), на передней стенке пилорического отдела желудка — у 4 (5,1%) и на передней стенке гастроэнтероанастомоза — у 1 (1,2%) пациента.

У 68 (86,1%) больных имелся разлитой серозно-фибринозный перитонит. Местный серозный перитонит наблюдался у 8 (10,1%), разлитой серозный — у 2 (2,5%) и разлитой фибринозно-гнойный перитонит — у 1 (1,2%) пациента.

В своей практике, учитывая особенности контингента поступающих больных (преимущественно молодой возраст, отсутствие вовсе или короткий язвенный анамнез), мы применяли паллиативные варианты хирургического лечения ППДЯ (табл. 2).

Предпочтение отдавали способу ликвидации ППДЯ методом тампонирования перфорационного отверстия прядью большого сальника по Оппелю — Поликарпову. Однако при размере перфорационного отверстия менее 5 мм и невыраженном перифокальном воспалении стенки ДПК использовали ушивание перфорации однорядным швом с последующей фиксацией пряди большого сальника по линии шва. Во всех случаях проводили дренирование брюшной полости в течение 1—2 сут. Дренажи (1—2) устанавливали к зоне перфорации и в полость малого таза в зависимости от степени распространенности перитонита.

Лапароскопически оперированы 2 больных. Использовали собственный вариант ликвидации перфорации ППДЯ из 3 проколов передней брюшной стенки (патент №2397727 RU, 2008). Методика заключалась в тампонировании перфорации прядью большого сальника одной нитью (см. рисунок, а).

В плане послеоперационного лечения, независимо от варианта выполненной операции, мы придерживались общепринятых положений, рекомендованных для лечения больных данной категории: постоянное дренирование желудка в течение суток; комплексное лечение перитонита; полноценная противоязвенная терапия.

В раннем послеоперационном периоде после традиционной операции мы имели 3 осложнения: кровотечение из стенки ДПК в зоне перфорации (остановлено при релапаротомии на 1-е сутки), один подпеченочный абсцесс в результате недостаточной санации брюшной полости во время операции и послеоперационную пневмонию у пациента пожилого возраста. Осложнений после лапароскопических операций и летальных исходов не было.

Активизацию больных после традиционных операций осуществляли на 3—4-е сутки, после лапароскопических — на 0,5—1-е сутки. Средняя длительность пребывания больных в стационаре составила соответственно 11 и 5 сут.

В послеоперационном периоде клинически значимых случаев нарушения эвакуации пищи из желудка и рецидивов перфорации пилородуоденальной язвы не было. Из ранее оперированных больных один через 6 лет госпитализирован с кровотечением из язвы луковицы ДПК. Выполнена резекция 2/3 желудка, выписан с выздоровлением.

Как было указано выше, диагностика ППДЯ при ее типичных проявлениях не представляла трудностей. В нетипичных случаях проявления заболевания диагностическая ценность обзорной рентгенографии органов брюшной полости в наших наблюдениях не превышала 50%.

В свою очередь мы высоко оцениваем диагностическую эффективность ФГДС, проведение которой позволило не только выявить язвенное поражение пилородуоденальной зоны у 44 из 51 обследованного больного, но и определить размеры язвы, ее локализацию, величину зоны перифокального воспаления и другие возможные осложнения язвенной болезни. К недостаткам ФГДС мы относим необходимость присутствия врача-эндоскописта и соответствующего оборудования, увеличение времени установления окончательного диагноза и значительное усиление абдоминального болевого синдрома у исследуемого.

Диагностическая лапароскопия может быть выполнена при необходимости дежурным хирургом в более сжатые сроки, в том числе под местной анестезией. При этом достигается максимальная диагностическая эффективность.

Согласно данным литературы, мы считаем оправданным выполнение паллиативных операций у лиц молодого возраста, отказавшись при этом от ушивания язвенного дефекта двухрядным швом. Кроме того, на основании данных изученной литературы и имея собственный небольшой опыт, мы считаем лапароскопический вариант ликвидации ППДЯ перспективным, учитывая противопоказания к его применению, наиболее четко, на наш взгляд, сформулированные Ю.Н. Сухопарой (2003):

— длительный язвенный анамнез с неэффективностью консервативного лечения;

— перенесенные ранее осложнения язвы (перфорация, кровотечение);

— разлитой гнойный перитонит:

— пилородуоденальный стеноз любой степени;

— сочетание перфорации и кровотечения из язвы;

— размер перфорационного отверстия более 1,0 см;

— выраженный язвенный инфильтрат;

— расположение перфорационного отверстия вблизи малой кривизны желудка и ДПК;

— клинико-эндоскопические признаки малигнизации язвы желудка.

1. Диагностическая эффективность рентгенологического исследования брюшной полости при ППДЯ не превышает 50%. ФГДС относится к более инвазивным исследованиям и обладает большей диагностической значимостью. Однако наиболее информативным методом диагностики является лапароскопия, диагностическая эффективность которой достигает 100%. Применение диагностической лапароскопии позволило значительно сократить сроки установления окончательного диагноза у большинства пациентов.

2. Ликвидация перфорации пилородуоденальной язвы тампонадой по Опелю — Поликарпову или путем ушивания однорядным швом с фиксацией пряди большого сальника по линии шва являются надежными способами лечения, не вызывающими впоследствии нарушений эвакуаторной функции желудка.

3. Предложенный вариант лапароскопической ликвидации перфорации пилородуоденальной язвы нуждается в дальнейшем изучении, однако имеющийся опыт позволяет судить о его простоте и надежности при соблюдении соответствующих противопоказаний к применению.