Одной из основных причин развития низкой острой спаечной тонкокишечной непроходимости (ОСТКН) служит нарушение пассажа по подвздошной кишке, вызванное ее деформацией/сдавлением сращениями, образовавшимися после ранее выполненной аппендэктомии. Успешная диагностика и ликвидация ОСТКН лапароскопическим доступом стали возможны в начале 90-х годов XX века, когда это заболевание перешло из категории абсолютных противопоказаний в разряд утвержденных показаний к видеолапароскопическому вмешательству [1, 2, 3, 4]. Несмотря на то что сочетание нескольких неотложных заболеваний органов брюшной полости у одного и того же пациента встречается нечасто [5, 6, 7], о нем надо помнить в процессе первичной ревизии и не забывать после успешного разрешения непроходимости.

При описании данного клинического случая мы хотели в очередной раз привлечь внимание коллег к многообразию клинической картины неотложных заболеваний органов брюшной полости, к трудностям их клинической и инструментальной диагностики, к возможным поздним осложнениям аппендэктомии, к выбору лечебной тактики и определению показаний к лапароскопии при ОСТКН [6—9]. Кроме того, нам хотелось продемонстрировать возможности видеолапароскопических технологий в лечении ургентных заболеваний органов брюшной полости.

Пациентка Т., 25 лет, была доставлена в нашу клинику бригадой скорой медицинской помощи в 2 ч ночи с подозрением на болевую форму апоплексии правого яичника. Пациентка заболела за 2 ч до поступления, когда проснулась от внезапных резких болей внизу живота. За 6 мес до этого она перенесла аппендэктомию из доступа по Волковичу—Дьяконову по поводу острого флегмонозного аппендицита в одной из клиник Москвы. На фоне послеоперационного благополучия через месяц после операции пациентка стала периодически отмечать дискомфорт и тянущие боли в нижних отделах живота. К врачам не обращалась и не обследовалась.

При поступлении предъявляла жалобы на умеренные боли внизу живота, больше справа — без иррадиации, периодически носящие схваткообразный характер, двукратную рвоту, задержку стула и газов в течение суток. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Пульс 92 уд/мин. Язык подсушен. В правой подвздошной ямке имеется косой послеоперационный рубец длиной 7 см без келлоидных изменений и признаков воспаления. Живот не вздут, симметричный. Кишечные шумы несколько ослаблены, без характерного резонанса и шума плеска. Притупления в отлогих местах живота нет. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах, больше в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При ректальном и вагинальном исследовании патологии не выявлено. Температура тела 37,1 ° С. Число лейкоцитов крови 12,3·10⁹/л.

После консилиума гинеколога и хирурга пациентка была госпитализирована в стационар с диагнозом апоплексия правого яичника, болевая форма. Через 7 ч от поступления на фоне общего удовлетворительного состояния у пациентки появились жалобы на усиление болей в нижних отделах живота, повторилась двукратная рвота. При обзорной рентгенографии и УЗИ брюшной полости были диагностированы признаки тонкокишечной непроходимости. На этот момент клинико-инструментальная картина была расценена как «простая» (обструктивная) форма низкой ОСТКН. Учитывая небольшой срок от начала заболевания, отсутствие признаков странгуляции и перитонита, больной назначили консервативную терапию с применением эндоскопической назоинтестинальной декомпрессии (ЭНИД), выполненной по струне-проводнику. На фоне лечения боли уменьшились, тошнота и рвота прекратились; по данным энтерографии через 3 и 6 ч от установки зонда отмечено постепенное продвижение бариевой взвеси по тонкой кишке.

Однако через 14 ч от начала консервативной терапии отмечена отрицательная динамика в состоянии больной в виде усиления болей, а также отсутствие продвижения контрастного вещества по тонкой кишке. В связи с неэффективностью консервативной терапии и прогрессированием клинической картины непроходимости через 33 ч от начала заболевания и 31 ч от поступления больной была выполнена лапароскопия для оценки причины, характера непроходимости и возможности ее разрешения.

Лапароскопическое вмешательство выполняли под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Доступ в брюшную полость был осуществлен по верхнему контуру пупочного кольца. Дополнительно были установлены два рабочих 5-миллиметровых троакара в подвздошных областях. При ревизии выявлено до 100 мл прозрачного геморрагического выпота в малом тазу, латеральных каналах и межкишечном пространстве. В правой подвздошной области имелся спаечный процесс, представленный прядями большого сальника, фиксированными к передней брюшной стенке в области рубца. Сращения были рассечены при помощи диссектора и ножниц с применением монополярной коагуляции. При дальнейшей ревизии выявлено, что петля тонкой кишки на расстоянии 30 см от илеоцекального угла вместе со своей брыжейкой на протяжении 25 см полностью передавлена плотным, хорошо кровоснабженным соединительнотканным штрангом диаметром 0,5 см и длиной 4 см, идущим от брыжейки другой петли тонкой кишки к париетальной брюшине правой подвздошной области. Пораженная петля была резко отечна, синюшно-багрового цвета. Вышележащие участки тонкой кишки на протяжении 50—60 см были расширены до 4 см, нижележащие участки находились в спавшемся состоянии. Иссечение штранга с предварительным лигированием его основания викриловой лигатурой в месте фиксации к стенке тонкой кишки было произведено при помощи ножниц. Петля кишки была выделена из сращений и после оценки ее состояния (отчетливая пульсация сосудов брыжейки; отсутствие необратимой странгуляционной борозды; изменение цвета кишки с темно-багрового до ярко-красного; восстановление перистальтики) признана жизнеспособной. Кроме того, отмечено поступление кишечного содержимого из вышележащих в нижележащие участки и выравнивание диаметра кишки.

Однако в ходе дальнейшей контрольной ревизии всей тонкой кишки, которая стала в нашей клинике неотъемлемой частью лапароскопических операций по поводу ОСТКН, в области илеоцекального угла был обнаружен достаточно плотный воспалительный инфильтрат, вовлекающий в себя терминальный отдел подвздошной кишки, слепую и часть сигмовидной кишки. При его частичном разделении были обнаружены ворсинки марли. От продолжения лапароскопического вмешательства, которое к этому моменту длилось 30 мин, было решено отказаться в пользу нижнесрединной лапаротомии. При ревизии были подтверждены жизнеспособность и восстановление проходимости тонкой кишки. При разделении описанного выше инфильтрата была вскрыта полость абсцесса, содержимым которого были гной и марлевая салфетка, а стенками — купол слепой кишки, петля сигмовидной кишки и петли тонкой кишки. Кроме того, в наиболее измененном участке купола слепой кишки обнаружено перфорационное отверстие размером 1,0×0,5 см (см. рисунок).

При контрольной рентгенографии брюшной полости через 5 ч после операции контрастное вещество находилось в просвете толстой кишки. Послеоперационный период протекал на фоне пареза желудочно-кишечного тракта в течение первых 4 дней. Швы были сняты на 10-е сутки. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 12-е сутки от поступления.

О

На доклиническом этапе и при поступлении в стационар клиническая картина заболевания была стертой, и предположение о развитии тонкокишечной непроходимости сделано не было, несмотря на указания на наличие схваткообразных болей, рвоты, задержку отхождения стула и газов, перенесенную за полгода до поступления аппендэктомию. При нарастании симптоматики широко используемый, доступный и информативный рентгенологический метод подтвердил диагноз низкой ОСТКН, как и УЗИ брюшной полости, но инородное тело в правой подвздошной области лучевыми методами обнаружено не было.

Огромное значение у больных с ОСТКН имеет правильное определение лечебной тактики.

В нашей клинике, как и в большинстве других [1, 2, 9, 10], у больных со странгуляционной ОСТКН и перитонитом выполняется экстренное хирургическое вмешательство. У больных без странгуляции и перитонита, при так называемой простой форме непроходимости, лечение начинают с консервативных мероприятий, в том числе с использованием ЭНИД, рассматривая их и как этап предоперационной подготовки [1, 2, 4, 11]. Эффективность консервативной терапии с применением ЭНИД достигает 67,5%, но следует помнить, что ЭНИД способна сглаживать клинические проявления, создавая мнимую картину благополучия. У обсуждаемой пациентки странгуляционная ОСТКН была ошибочно расценена как «простая» — обструктивная форма непроходимости, что повлекло за собой выбор неверной хирургической тактики, а установка зонда в тощую кишку не только «обезглавила» клиническую картину, но и привела к неоправданному затягиванию оперативного лечения.

Наличие у пациента кишечной непроходимости долгое время считалось противопоказанием к выполнению лапароскопии [3, 7], однако с середины 90-х годов прошлого века лапароскопические вмешательства по строгим показаниям начали успешно применяться для диагностики и лечения ОСТКН у определенной группы больных [2, 9—11]. У нашей пациентки мы не выявили противопоказаний к выполнению лапароскопии (лишь одна операция на брюшной полости из доступа в подвздошной области, отсутствие выраженного расширения петель тонкой кишки, единичные уровни на рентгенограмме). Лапароскопический доступ был успешно осуществлен параумбиликально на удалении от послеоперационного рубца с учетом конституциональных особенностей пациентки, данных рентгенологического метода и намеченных при УЗИ акустических «окон». При ОСТКН именно операционный доступ служит одним из ключевых моментов операции, так как измененная анатомия органов брюшной полости, наличие фиксированных петель кишки уже на этом этапе могут привести к серьезным осложнениям и обусловить необходимость выполнения лапаротомии, ухудшая течение послеоперационного периода и результатов лечения [1, 3, 9].

Лапароскопическая инструментальная ревизия подразумевает полноценную ревизию брюшной полости, которая позволяет окончательно установить диагноз и ответить на все интересующие хирурга вопросы: окончательно установить диагноз ОСТКН; выявить причину и форму непроходимости; определить уровень непроходимости; оценить состояние (жизнеспособность) пораженной кишки; оценить распространенность и характер спаечного процесса; оценить выраженность кишечной непроходимости; определить возможность выполнения лапароскопического разрешения ОСТКН; исключить другую острую патологию органов брюшной полости. В данном клиническом случае лапароскопическая ревизия практически сразу позволила установить диагноз низкой странгуляционной ОСТКН и перейти к лечебному вмешательству — рассечению одиночного штранга и устранению странгуляции. На этом этапе (кульминация операции) можно было бы закончить операцию, так как был установлен убедительный диагноз и выполнена эффективная лечебная операция. Но мы еще раз подчеркиваем необходимость контрольной полноценной ревизии брюшной полости и тонкой кишки после выполнения основного этапа операции. В данном случае при контрольной ревизии сначала было предположено «неблагополучие» в правой подвздошной ямке (нетипичное уплотнение тканей при инструментальной пальпации), а при более скрупулезной ревизии крайне неожиданно для всей хирургической бригады были выявлены ворсинки марлевой ткани. Дальнейшая ревизия и лапароскопическое разрешение данной проблемы были признаны нецелесообразными. Поэтому и были определены показания к переходу на лапаротомию, которая позволила удалить инородное тело, вскрыть межпетлевой абсцесс, ушить перфорационное отверстие в куполе слепой кишки и провести адекватную санацию и дренирования брюшной полости, а также тотальную назоинтестинальную декомпрессию в условиях длительно существующего абсцедирующего инфильтрата.

Диагностика острой спаечной тонкокишечной непроходимости, несмотря на применение современных инструментальных методов, до настоящего времени представляет значительные трудности. О возможном сочетании ОСТКН с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости необходимо помнить на всех этапах лечения этой сложной категории больных. Представленный клинический пример, с одной стороны, убедительно доказывает эффективность применения видеолапароскопии для диагностики и разрешения ОСТКН, с другой — еще раз подтверждает необходимость тщательной ревизии всей брюшной полости и контрольной инструментальной ревизии всей тонкой кишки после успешного разрешения непроходимости.