Субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой эндовидеохирургическим способом у больного с кардиоспазмом IV стадии

Субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой желудком и формированием пищеводно-желудочного анастомоза на шее широко выполняется во многих клиниках мира. Многие хирурги имеют большой опыт выполнения подобных операций из 3 доступов: лапаротомия, торакотомия, доступ на шее либо используют трансхиатальный доступ.

Гораздо меньше сторонников, чем открытый доступ, имеют эндовидеохирургические вмешательства, при которых этапы, связанные с мобилизацией пищевода, производят, как правило, торакоскопическим способом, а этапы операции в брюшной полости делают через открытый доступ. Наиболее трудоемким и сложным в техническом плане является выполнение указанной операции в полном объеме эндовидеохирургическим способом. Разрез на шее в этом случае делают только для формирования пищеводного анастомоза. Недостатком способа считают большее время и стоимость операции по сравнению с открытым доступом. Тем не менее количество подобных операций с каждым годом растет, а опыт отдельных клиник превышает десятки и даже сотни наблюдений [1—7]. Как указывают клиницисты, основное преимущество эндовидеохирургических операций — малая травматичность и незначительная кровопотеря — способствуют сокращению сроков послеоперационного лечения и реабилитации больных. В последние годы появились сообщения о выполнении отдельных этапов этой операции и операции в целом с применением робота [8—11].

Анализируя мировую литературу, можно сделать вывод, что в последние 5—10 лет операции на пищеводе, производимые эндовидеохирургическим способом приобретают все больше сторонников. Если в случае рака пищевода вопрос о выборе способа операции (открытый или эндовидеохирургический) остается дискутабельным, то при доброкачественных стриктурах пищевода большинство хирургов, имеющих опыт в эндовидеохирургии, склоняются в пользу малоинвазивных вмешательств. Можно с уверенностью предположить, что в ближайшее время операцией выбора при доброкачественных стриктурах пищевода может стать эндовидеохирургическая резекция пищевода с одномоментной пластикой.

Следует отметить, что в настоящее время одной из тенденций развития малоинвазивной хирургии желудочно-кишечного тракта является использование стентирования при структурах различного генеза [12—14].

Правильное обоснованное применение различных малоинвазивных методик во благо больного, выработка точных показаний и противопоказаний к ним являются важными задачами на современном этапе развития эндохирургии пищеварительного тракта, в частности хирургии пищевода.

Коллектив кафедры факультетской хирургии №2 располагает большим опытом лечения больных с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта с максимальным использованием малоинвазивных хирургических методик. В декабре 2011 г. сотрудниками кафедры на базе ГКБ №70 выполнена субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой эндовидеохирургическим способом у больного с кардиоспазмом IV стадии.

Особенностью операции явилось ее выполнение у пациента с выраженной сопутствующей патологией после 3 попыток стентирования на фоне выраженного эзофагита и дилатации пищевода. Приводим это клиническое наблюдение.

Больной М., 57 лет в течение 10 лет страдал кардиоспазмом. До момента обращения к врачам в январе 2011 г. не лечился, несмотря на прогрессирующую дисфагию. В феврале 2011 г. в одной из клиник в связи с практически полной дисфагией больному был установлен стент в область пищеводно-желудочного перехода. После этого пациент стал питаться через рот. Однако к августу того же года стент стал плохо функционировать и вновь появилась дисфагия. В августе больному был установлен второй стент, при этом дистальный отрезок второго стента был установлен в просвет первого. Больной стал снова питаться через рот, но при этом сохранялись умеренные боли за грудиной и периодически наблюдалась пищеводная рвота. В связи с нарушением функции второго стента в начале сентября того же года больному был установлен третий стент в просвет второго. В результате указанных манипуляций весь внутригрудной отрезок пищевода был выполнен стентами. Дистальный отрезок конструкции находился в желудке, а проксимальный — на уровне верхней апертуры грудной клетки (рис. 1).

Рисунок 1. Схема расположения стентов в пищеводе.

Спустя 3 дня после установки третьего стента у больного отмечено повышение температуры тела до 38 °С, возникла клиническая картина коллапса с падением уровня гемоглобина до 40 г/л, отмечалась мелена. Больному проведено консервативное лечение, которое включало гемотрасфузии, препараты железа и неполное парентеральное питание. Причиной кровотечения, по-видимому, явился надрыв стенки пищевода при расправлении стента либо кровотечение возникло из пептической язвы пищевода.

Совершенно понятно, что такая тактика лечения больного, подобный вариант стентирования и его осложнение не привели к улучшению состояния больного. Наоборот, он не мог полноценно питаться через рот, продолжались пищеводные рвоты, нарастали дефицит массы тела, слабость, депрессия. К моменту осмотра сотрудниками кафедры в конце сентября уровень гемоглобина был 70 г/л, а общего белка крови — 45 г/л. При рентгеноскопии от 20.09.11 определялся расширенный до 10—12 см пищевод с установленными тремя стентами, содержащий большое количество слизи и пищевых масс. При гастроскопии от 03.11.11 — пищевод значительно расширен, содержит большое количество слизи и остатков пищи, на 17 см от резцов определяется проксимальный конец стента. При осмотре стенок пищевода — эрозивно-язвенный эзофагит.

Состояние больного отягощалось тем, что он не мог самостоятельно двигаться даже в пределах больничной койки. Вследствие перенесенной в начале февраля 2011 г. операции на грудном отделе позвоночника (удаление эпиндимомы ствола спинного мозга) у больного в послеоперационном периоде возникли существенные неврологические нарушения. Они проявлялись в нарушении произвольных движений в нижних конечностях и походки. Проведение реабилитации неврологического статуса в полном объеме существенно осложнялось ухудшением питания из-за прогрессирующей дисфагии, и к сентябрю он был прикован к кровати и нуждался в постоянном уходе. В создавшейся ситуации, по нашему мнению, именно минимальная травматичность эндовидеохирургической операции могла помочь больному перенести такую большую по объему операцию, как субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой. Так как пищевод был безнадежно «испорчен» ранее установленными стентами, выполнение другой операции не представлялось возможным.

Было очевидно, что хирургическое вмешательство в данном случае возможно только после максимально возможной коррекции статуса питания и общего состояния. В течение последующих 3 нед проводили предоперационную подготовку. Через просвет стентов в тощую кишку были установлены зонд для питания и катетер в подключичную вену. Больной получал энтеральное питание через зонд (нутризон, нутридринк, эншур) и неполное парентеральное питание (кабивен, оликлинамель), гемостимулирующую терапию, проводились промывания пищевода. За время предоперационной подготовки состояние больного значительно улучшилось, он прибавил в весе 4 кг, уровень гемоглобина поднялся до 110 г/л, общего белка плазмы — до 65 г/л.

30.11.11 произведена субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой с формированием пищеводно-желудочного анастомоза на шее. Все этапы операции, за исключением формирования анастомоза на шее, выполнены эндовидеохирургическим способом. Операция начата с торакального этапа.

В положении больного на левом боку установлены 4 троакара, 2 из которых — по средней подмышечной линии в третьем и седьмом межреберьях, один — по задней подмышечной линии в пятом межреберье и один — по среднеключичной линии в шестом межреберье (рис. 2).

Рисунок 2. Схема установки троакаров на грудной стенке.

При ревизии плевральной полости определялся увеличенный пищевод диаметром до 10 см, на правой полуокружности которого — растянутая на его поверхности непарная вена. Непарная вена выделена, клипирована, перевязана и пересечена. Пищевод мобилизован от верхней аппертуры грудной клетки до пищеводного отверстия диафрагмы. Средняя пищеводная артерия выделена, клипирована и пересечена. Выделены и пересечены другие гипертрофированные пищеводные артерии. Мобилизация пищевода сопровождалась значительными техническими трудностями вследствие большого диаметра пищевода, наличия в нем стентов и выраженного периэзофагита (рис. 3).

Торакальный этап операции завершен дренированием плевральной полости во втором межреберье по среднеключичной линии и в седьмом межреберье по задней подмышечной линии. Больной переведен в положение на спине. Наложен пневмоперитонеум. Через прокол под мечевидным отростком установлен ретрактор для отведения левой доли печени. Установлены троакар над пупком, а также троакары в правом и левом подреберьях по среднеключичной линии, а также троакары в мезогастрии справа и слева по передней подмышечной линии. Все троакары диаметром 10 мм (рис. 4).

Рисунок 4. Схема установки троакаров на брюшной стенке.

При ревизии брюшной полости патологии не выявлено. Желудок среднего размера, большая перигастрическая дуга прослеживается до коротких желудочных артерий. Решено выполнить пластику пищевода изоперистальтической желудочной трубкой. Желудок мобилизован по большой кривизне с сохранением правых желудочно-сальниковых сосудов и по малой кривизне. При этом выделены, раздельно клипированы и пересечены левая желудочная вена и артерия. Двенадцатиперстная кишка мобилизована по Кохеру для придания большей подвижности желудочному трансплантату. С помощью эндоскопических сшивающих аппаратов Endo GIA последовательным наложением со стороны малой кривизны сформирована изоперистальтическая желудочная трубка диаметром около 3 см и длиной до 40 см, питание которой сохраняется за счет правой желудочно-сальниковой артерии (рис. 5).

Рисунок 5. Формирование изоперистальтической трубки с помощью аппарата Endo GIA.

На этапе формирования трансплантата из желудка использованы 2 кассеты 45 мм и 5 кассет 60 мм. На местах стыка механических швов они укрыты серозно-мышечными швами. Сделан разрез на шее по внутреннему краю левой кивательной мышцы. Выделен шейный отрезок пищевода, который взят на Г-образный зажим. Отступя на 1 см в дистальном направлении пищевод прошит сшивающим аппаратом и пересечен. К дистальной культе пищевода подшит дренаж проводник. С техническими трудностями, которые в основном были обусловлены наличием в просвете стентов, пищевод был выведен в брюшную полость. С помощью проводника, фиксированному к желудочной трубке, она выведена на шею. Органокомплекс, включающий пищевод и резецированную часть желудка, удален через разрез длиной 4 см в области пупка (рис. 6).

Рисунок 6. Препарат: органокомплекс, включающий резецированный пищевод и малую кривизну желудка.

Установлены дренажи под левое поддиафрагмальное пространство и под печень. Троакары извлечены. Наложен пищеводно-желудочный анастомоз на шее. Задняя губа — двухрядный анастомоз, передняя — однорядный. В искусственный пищевод установлен зонд для компрессии. Установлены дренажи в ране на шее. Швы на кожу. Схема операции показана на рис. 7.

Рисунок 7. Схема операции субтотальной резекции пищевода с одномоментной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой.

В послеоперационном периоде жалоб на боли в груди и животе больной не предъявлял. Послеоперационный период осложнился нижнедолевой пневмонией справа и гидротораксом слева. Осложнения были ликвидированы. На 6-е сутки после операции выполнено исследование анастомоза с воднорастворимым контрастом. Затеков контраста за пределы анастомоза не выявлено и больной начал питаться через рот. Выписан из стационара на 27-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. При осмотре через 3 мес после операции: состояние удовлетворительное, жалоб не предъявляет, питается любой пищей, после еды никакого дискомфорта не отмечает, ходит на ходунках самостоятельно, занимается лечебной физкультурой, поправился на 9 кг.

Указанное клиническое наблюдение отражает возможные проблемы и осложнения при паллиативном лечении больных с кардиоспазмом с использованием стентирования, к которому прибегали, видимо, опасаясь выполнения радикальной операции у ослабленного и резко ограниченного в подвижности пациента, перенесшего операцию по поводу опухоли спинного мозга. Случай наглядно иллюстрирует возможности и преимущества малоинвазивной техники, которая делает возможным выполнение объемных операций даже у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и алиментарными нарушениями.

Необходимо отметить, что подобные вмешательства можно проводить при наличии адекватного технического оснащения операционной и реанимации силами специалистов, имеющих опыт лечения пациентов с патологией пищевода, а также обладающих адекватными навыками в эндовидеохирургии.