Неущемленные диафрагмальные грыжи

Одной из нерешенных проблем неотложной хирургии остается ранняя диагностика и лечение грыж диафрагмы. Это обусловлено высоким риском развития тяжелых осложнений, связанных в силу разницы давления в грудной и брюшной полостях с неминуемым ущемлением различных органов живота в дефекте диафрагмы. Между тем число больных с грыжами диафрагмы с каждым годом увеличивается, что является следствием роста числа пострадавших с открытой и закрытой травмами груди и живота. Актуальность этой проблеме придает и то, что около 98% больных являются людьми трудоспособного возраста. Причиной развития травматических грыж диафрагмы практически всегда служит нераспознанное на предыдущем этапе лечения повреждение диафрагмы. В большинстве случаев грыжи развиваются вследствие открытых ранений (огнестрельных, колото-резаных), реже — закрытой травмы — сдавления груди или живота между жесткими плоскостями, падения с высоты и дорожно-транспортных происшествий [1—3]. При наиболее часто встречающихся ложных посттравматических диафрагмальных грыжах ворота чаще всего локализуются на левом куполе диафрагмы. Значительная редкость правосторонних посттравматических грыж грудобрюшной преграды обусловлена защитным действием печени [4—6].

Размеры грыжевых ворот при травматической диафрагмальной грыже могут быть различными: от небольшого отверстия, пропускающего один палец, до дефекта, охватывающего весь купол диафрагмы. Особенно широкими грыжевые ворота бывают при отрыве диафрагмы от грудной стенки и разрыве купола диафрагмы. Смещенной в плевральную полость чаще всего оказывается поперечная ободочная кишка, нередко вместе с желудком, иногда с селезенкой и другими органами. Помимо возникновения спаек с диафрагмой в области грыжевых ворот, выпавшие в дефект органы часто образуют прочное сращение грыжевого содержимого с легким, реберной или медиастинальной плеврой [7, 8].

За счет повышения качества диагностики в последние годы увеличилась частота выявления околопищеводных грыж и грыж естественных щелей диафрагмы. Характерная черта грыж диафрагмы — высокая склонность к развитию ущемления выпавших в плевральную полость органов с развитием тяжелых осложнений. Поэтому своевременное выявление этих грыж и их хирургическое лечение остаются актуальной задачей [9].

За 1995—2011 гг. под нашим наблюдением находились 79 больных в возрасте 23—72 лет с неущемленными грыжами диафрагмы. Посттравматическая грыжа выявлена у 45 больных, грыжа естественных щелей диафрагмы — у 10, параэзофагеальная грыжа — у 24. Из 45 больных с посттравматическими грыжами были 44 мужчины и одна женщина. Грыжа правого купола диафрагмы имелась у 8 пациентов, левого — у 37. Из 10 больных с грыжами естественных щелей были 9 мужчин и одна женщина. Грыжа Бохдалека справа выявлена у 1, Морганьи — у 6, Ларрея — у 3 больных. Из 24 больных с параэзофагеальными грыжами были 5 мужчин и 19 женщин. 97,5% больных были моложе 55 лет.

Все симптомы грыжи подразделяются на гастроинтестинальные, связанные с нарушением деятельности перемещенных органов брюшной полости, и кардиореспираторные, зависящие от сдавления легких или смещения средостения. Нередко больные жалуются на кишечные шумы в соответствующей половине грудной клетки, чувство распирания после еды, дисфагию, обильную отрыжку при перемене положения тела, приносящем облегчение. В случае выпадения в плевральную полость петель тонкой или ободочной кишки пациенты жалуются на внезапно развивающееся вздутие живота, схваткообразные боли в животе, задержку стула и газов.

При значительных дефектах диафрагмы и перемещении в плевральную полость большого объема органов функциональные и патоморфологические изменения развиваются также и в органах грудной полости. В длительно ателектазированном легком нередко возникает фиброз паренхимы, и оно теряет способность к полному расправлению после устранения грыжи. Нередко наблюдающееся при этом смещение органов средостения в здоровую сторону ведет к расстройству гемодинамики, так как при повороте смещенного сердца перегибаются впадающие в него полые вены. Пациенты жалуются на развитие чувства удушья и одышки после еды или вздутие живота, нередко сопровождающиеся нарушением ритма сердца.

В большинстве случаев неущемленные посттравматические диафрагмальные грыжи выявляются случайно, при профилактической флюорографии органов грудной клетки. По нашим данным, чувствительность лучевых методов исследования при диагностике посттравматических и параэзофагеальных грыж высока и составила 92%. Однако на амбулаторном этапе диагноз был установлен только у 23 из 45 больных.

Рентгенографию органов грудной клетки мы выполняли всем пациентам. При изолированном выпадении желудка над диафрагмой обычно определяется один большой газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости. Введение зонда в желудок, прием во время исследования газированной жидкости или контрастного вещества позволяют уточнить природу газового пузыря и диагностировать выпадение желудка в плевральную полость. Кроме того, характерны подъем горизонтального уровня после приема пищи или воды и снижение его натощак, а также после введения зонда и откачивания содержимого. Выпадение петли ободочной кишки лучше всего может быть подтверждено при ирригоскопии.

По результатам исследования при обзорной рентгеноскопии газовый пузырь в плевральной полости был выявлен у 43% больных, в заднем средостении — у 11,4%. У 26,6% пациентов в плевральной полости определялись петли кишки с характерными гаустрациями. Контур диафрагмы был смазан у 16,5% пациентов, смещение органов средостения выявлено у 8,9%. В одном случае в левом реберно-диафрагмальном синусе обнаружена овальная тень с четкими контурами (оказалась селезенкой).

Контрастные исследования желудочно-кишечного тракта выполнены у 36 больных, в том числе рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки — у 21, ирригоскопия — у 15. Перемещение желудка в заднее средостение выявлено у 81% обследованных больных. У 6 больных в заднем средостении располагалось дно желудка, у 8 — дно и тело желудка, у 3 желудок был перевернут вокруг поперечной оси спереди назад, и в заднем средостении располагались антральный отдел и часть тела желудка. Чувствительность контрастных методов исследования при перемещении полых органов достигала 100%.

Чувствительность УЗИ при диагностике неущемленных диафрагмальных грыж составила 33%. При УЗИ живота кроме нечеткости купола диафрагмы другие признаки диафрагмальных грыж выявить не удалось. Только при перемещении в плевральную полость значительного объема полых органов УЗИ позволяло квалифицировать находку как диафрагмальную грыжу. Транслокация селезенки в одном случае была идентифицирована сразу.

Спиральная компьютерная томография выполнена 43 больным. Всегда удавалось выявить в плевральной полости перемещенные сальник или полые органы, независимо от характера локализации грыжи. Наличие связи с органами брюшной полости, выявляемое особенно четко в фазе контрастирования, не оставляло сомнений о природе образования. Визуализировать непосредственно дефект диафрагмы удалось только у 9,3% больных. Чувствительность метода составила 100%.

Из 45 больных с посттравматическими грыжами диафрагмы у 27 в анамнезе было проникающее колото-резаное ранение груди, у 16 — закрытая травма груди и/или живота с развитием гемоторакса (у 13); 2 больных не смогли припомнить наличия травмы груди или живота. Всем 43 больным, в связи с наличием гемоторакса выполнено дренирование плевральной полости во втором межреберье в разных лечебных учреждениях в сроки от 3 мес до 6 лет назад. У всех этих больных повреждение диафрагмы оказалось не диагностированным, что привело к развитию диафрагмальной грыжи. Основной причиной этого явилась трудность диагностики повреждения диафрагмы, в том числе при применении современных высокотехнологических инструментальных методов исследования. В настоящее время единственно возможным способом ранней диагностики повреждений диафрагмы и, следовательно, профилактики развития диафрагмальных грыж является выполнение торакоскопии у всех больных при наличии гемоторакса (в отсутствие показаний к срочной торакотомии).

Лапароскопия была выполнена 54 больным, торакоскопия — 30 (в том числе 25 последовательно с лапароскопией и 5 — как единственное вмешательство). При выполнении эндовидеохирургического доступа диагностические задачи оказались нерешенными только у 5 пациентов. Чаще подобные ситуации возникают при изолированном пролабировании сальника в плевральную полость, особенно через естественные щели диафрагмы. В остальных случаях вмешательство носило лечебный характер с целью устранения диафрагмальных грыж. При выполнении лапароскопии диафрагмальная грыжа была визуализирована у всех пациентов, в том числе при параэзофагеальных грыжах. Торакоскопию выполняли после раздельной интубации бронхов трубкой Карленса или Робертшоу. Характер и локализация грыж, выявленная после полного клинико-инструментального обследования, представлена в табл. 1.

Спаечный процесс имелся во всех случаях посттравматических грыж, особенно выраженный между диафрагмой и базальными сегментами легкого, однако он редко служил препятствием для выполнения хирургического вмешательства. У 82,2% больных грыжа локализовалась в левом куполе диафрагмы. В отличие от параэзофагеальных грыж и грыж естественных щелей, при посттравматических грыжах грыжевой мешок, за редким исключением, отсутствует.

В последние годы малоинвазивные вмешательства занимают ведущие позиции при лечении этой патологии. Торакотомию и/или лапаротомию мы применяли только по очень узким показаниям (выраженный спаечный процесс в плевральной полости, очень большой дефект диафрагмы и необходимость субтотального или тотального протезирования диафрагмы, наличие противопоказаний к выполнению эндовидеохирургических вмешательств). Посредством только эндовидеохирургического доступа хирургические вмешательства выполнены у 74,7% больных. Еще в 2 случаях лапароскопия явилась этапом вмешательства. В зависимости от площади дефекта диафрагмы выполняли ушивание грыжевых ворот либо ее протезирование сеткой. Мы принципиально не применяли методики выкраивания П-образных лоскутов из диафрагмы для закрытия ее дефекта, поскольку при этом сокращается площадь диафрагмы и расстояние ее экскурсии, что может явиться причиной дыхательной недостаточности в раннем послеоперационном периоде. В этих случаях для закрытия дефекта использовали полипропиленовую сетку по принципу «ненатяжной» технологии, без ушивания стенок дефекта встык. Если со стороны плевральной полости необходимости в укрытии сетки нет, то со стороны брюшной полости оставление неукрытой сетки способствует развитию мощного спаечного процесса с вовлечением кишечных петель, с последующим развитием кишечных свищей и острой непроходимости кишечника. Поэтому мы укрывали сетку со стороны брюшной полости прядью большого сальника на «ножке», фиксируя ее по периметру дефекта герниостеплером или узловатыми швами. Характер хирургических вмешательств представлен в табл. 2.

Показанием к аллопластике грыжевых ворот считали дефекты эллипсовидной формы протяженностью более 7 см, округлой формы — размерами более 5×5 см, отрыв диафрагмы от грудной стенки протяженностью более 4 см. Летальных исходов не было. Осложнения наблюдались у 3 больных, в том числе гемоторакс — у 2, пневмоторакс — у 1. При гемотораксе у обоих больных выполнены повторная торакоскопия и санация плевральной полости. При пневмотораксе понадобилась активная аспирация воздуха в течение 5 дней, после чего легкое расправилось.

1. Основным способом профилактики посттравматических диафрагмальных грыж является выполнение торакоскопии при наличии гемоторакса при открытой и закрытой травмах груди и живота.

2. При неущемленных грыжах диафрагмы ведущими являются кардиореспираторные и гастроинтестинальные нарушения. Боли в груди, одышка, цианоз после еды или физической нагрузки отмечаются у 90% больных. Различные признаки нарушения пассажа содержимого по желудочно-кишечному тракту выявлены у 100% больных.

3. Посредством эндовидеохирургических технологий у 75% больных с грыжами диафрагмы удается выполнить радикальные хирургические вмешательства, что позволяет снизить тяжесть хирургической агрессии и сократить сроки медицинской и социальной реабилитации больных.

4. Применение полипропиленовой сетки для укрытия дефектов диафрагмы позволяет снизить частоту развития респираторных осложнений в раннем послеоперационном периоде.