Лечение больных с сочетанной патологией органов малого таза с применением лапароскопических технологий

Современное внедрение в клиническую практику усовершенствованных методов обследования больных, таких как ультразвуковое, компьютерная и магнитно-ядерная томография, а также развитие эндоскопических технологий позволили в значительной степени улучшить качество диагностики различных органов и систем, что привело к возможности своевременного лечения сочетанной патологии и проведению симультанных лапароскопических операций (СЛО) [1—3].

Частота сочетанной хирургической патологии, по данным различных авторов, неуклонно растет и колеблется от 2,8 до 63% [4, 5]. В то же время несмотря на наличие реальных возможностей для оказания необходимого объема минимально-инвазивной хирургической помощи больным данной категории до настоящего времени лишь у 2—8% таких пациентов производятся СЛО [6—8].

Многие вопросы, связанные с СЛО, до сих пор мало изучены: недостаточно отработаны тактика, показания, противопоказания, выбор операционного доступа, объем и последовательность выполнения определенных этапов, сравнительная оценка одно- и двухмоментных вмешательств, риск повторных операций, особенности интра- и послеоперационного ведения больных, а также ряд других вопросов, требующих дальнейшего исследования и усовершенствования. Все это послужило поводом к проведению данного исследования у больных с сочетанными хирургическими заболеваниями органов малого таза (ОМТ) [9—11].

В основу исследования легли результаты анализа хирургического лечения 258 больных с заболеваниями ОМТ, которые были прооперированы с 2007 по 2011 г. в клинике хирургических болезней и новых технологий Уфы. Из них у 177 (68,6%) была выявлена сочетанная патология ОМТ.

Для проведения исследования были выделены две клинические группы больных. В 1-ю (основную) группу включили 177 (68,6%) пациентов, которым выполняли СЛО по поводу различной патологии ОМТ. Во 2-ю (контрольную) вошел 81 (31,4%) пациент, подвергшийся лапароскопическим вмешательствам по поводу изолированной патологии нижнего этажа брюшной полости. Возраст больных колебался от 17 до 66 лет, составив в среднем 40±0,7 года.

Практически у всех женщин основной группы в анамнезе был диагноз одного из хронических заболеваний половых органов. На предшествующее неоднократное консервативное амбулаторное или стационарное лечение указывали 88 (49,7%) пациентов. Из них 56 (63,6%) отмечали непродолжительный эффект лечения и периодические обострения заболевания в течение года.

Анамнестически пациенты указывали на болевые ощущения внизу живота в 41 (15,9%) случае, ощущение тяжести и давления внизу живота отмечали 33 (12,8%), нарушения менструального цикла, кровотечения — 23 (8,9%), дизурию и диспареунию — 14 (5,4%), некоторое увеличение размеров живота — 8 (3,1%) женщин. Средний возраст первой менструации составил 14±1,3 года. У 138 (53,5%) женщин имелись в анамнезе одни роды, у 39 (15,1%)  — 2 родов, у 6 (2,3%) — 3 родов и более. Кровотечение после родов отмечено у 24 (9,3%) женщин. У 86 (33,3%) пациенток выполнены по 2 медицинских аборта, у 34 (13,2%) — по одному, у 18 (6,9%) — по 3 и более. Осложнение после абортов в виде воспалительного процесса наблюдалось у 19,2% женщин. Гиперполименорея отмечена у 87 (33,7%) женщин. Жалобы на метроррагию предъявляли 32 (12,4%) пациентки.

Клиническая картина основного заболевания у большинства больных при наличии сопутствующих заболеваний органов малого таза характеризовалась нетипичным, «своеобразным» течением с частыми периодами обострений и быстро развивающимися осложнениями.

Чаще всего в данной группе выполнялись гинекологические сочетанные операции (см. рисунок).

В контрольную группу вошли пациенты, у которых выявлена патология, встречающаяся в 1-й группе и по поводу которой им выполнена изолированная операция с применением миниинвазивных технологий.

Все операции как при одном заболевании, так и симультанные, выполнялись в плановом порядке под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов. В зависимости от индивидуальных особенностей каждой пациентки точки введения троакаров могли несколько меняться, однако во всех случаях они обеспечивали максимальную визуализацию операционного поля.

Очередность проведения операции определяли в каждом случае индивидуально. В первую очередь мы руководствовались принципом асептичности этапа. В то же время учитывали сложность выполнения этапов и первым старались выполнять тот, который в большей степени может привести к конверсии доступа. Время, ушедшее на выполнение первого этапа операции, и состояние жизненно важных функций организма и гомеостаза служили определяющими факторами в решении вопроса о дальнейшем продолжении хирургического вмешательства.

При проведении перитонизации культи шейки матки атравматической нитью часто в шов не захватываются маточные сосуды, вследствие чего сохраняется опасность кровотечения. С целью профилактики этого осложнения нами разработан и внедрен в клиническую практику способ лапароскопического ушивания раны влагалища (патент на изобретение №2328231 РФ от 10.06.2008).

При наличии генитальной грыжи после гистерэктомии хороший эффект дает фиксация культи влагалища к промонторию с применением дополнительных укрепляющих материалов с одновременной пластикой мышц тазового дна. Однако недостатками проведения сакровагинопексии являются необходимость широкого вскрытия клетчаточных пространств малого таза и забрюшинного пространства, что создает предпосылки для развития гнойно-воспалительных осложнений; необходимость кропотливого гемостаза на протяжении по ходу манипуляций в забрюшинном пространстве; высокий риск повреждения пресакральных сосудов и мочеточников. Учитывая эти «слабые» места метода, мы предложили способ лапароскопической сакровагинопексии методом туннелирования брюшины (патент на изобретение №2332945 РФ от 10.09.2008), при котором производятся укладывание сетчатого протеза, фиксация его к культе влагалища и к мысу крестца через созданный в пресакральном пространстве туннель. Проведение сетчатого протеза через туннель обеспечивает герметичность забрюшинного пространства, защищая от инфицирования и образования брюшинных спаек, а также снимает необходимость перитонизации линии разреза.

При выполнении симультанных лапароскопических хирургических вмешательств средняя продолжительность операции была выше, чем в группе сравнения, на 28±5,2 мин.

По нашим оценкам, увеличение объема хирургического вмешательства, связанного с выполнением симультанных этапов, не оказало существенного влияния на исходы вмешательства. У 154 (87%) пациенток в ближайшем послеоперационном периоде исчезли все основные проявления заболевания, и они выписались с выздоровлением на 3—5-е сутки после операции.

Для определения степени травматичности изолированных и симультанных лапароскопических хирургических вмешательств и ее сравнения у больных в послеоперационном периоде изучали изменения нейроэндокринного ответа на хирургическую травму. Прослеженная тенденция абсолютно одинаково характеризует его в исследуемых группах, что подтверждает данные о минимальном увеличении нейроэндокринного ответа при симультанных вмешательствах по сравнению с изолированными (см. таблицу).

По нашим данным, выполнение дополнительных этапов операции не приводит к статистически значимому увеличению длительности пребывания больных в стационаре, наглядно свидетельствуя о том, что миниинвазивные технологии позволяют выполнять несколько операций без существенного увеличения травматичности вмешательства.

С целью анализа показателей, характеризующих течение отдаленного послеоперационного периода, изучены результаты лечения 121 (46,9%) больной в сроки от 1 до 3 лет. Из них 43 пациенткам выполнены изолированные лапароскопические вмешательства, а 78 — симультанные. Результаты оценивали по трехуровневой градации. Хороший результат получен у 57 (73,1%) пациенток из групп с СЛО и 27 (62,8%) из группы с изолированными операциями. Все они сохраняют трудоспособность и не нуждаются в приеме лекарственных препаратов. Удовлетворительные результаты достигнуты у 19 (24,3%) больных 1-й группы и у 15 (34,9%) 2-й группы. Неудовлетворительный результат отмечен у 2 (2,6%) больных с симультанными операциями и у одной (2,3%) с изолированными.

Более высокие показатели оценки результатов хирургического лечения в основной группе можно объяснить тем, что при выполнении симультанных операций весь комплекс взаимообусловленных заболеваний подвергается хирургической коррекции.

Анализ полученных результатов хирургического лечения больных с сочетанными заболеваниями органов малого таза показывает, что СЛО сохраняют малотравматичный характер вмешательств, характерный для миниинвазивных операций, не приводит к повышению степени хирургической агрессии, о чем свидетельствует умеренное напряжение нейроэндокринного ответа и быстрое восстановление физиологических функций организма.

Проведение симультанных лапароскопических операций при наличии хирургической патологии органов малого таза избавляет больных сразу от нескольких заболеваний, устраняя риск повторных вмешательств и наркозов, снижает количество интра- и послеоперационных осложнений, сокращает срок пребывания больного в стационаре, длительность временной нетрудоспособности, а также улучшает качество жизни пациентов.