Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Трапезников К.М.

Кафедра ФПК и ППС "Тюменская государственная медицинская академия";
ГБУЗ ТО "Тюменская областная клиническая больница №2"

Петров В.Г.

Кафедра ФПК и ППС "Тюменская государственная медицинская академия";
ГБУЗ ТО "Тюменская областная клиническая больница №2"

Совершенствование хирургической тактики оказания медицинской помощи пациентам с проникающими колото-резаными ранениями брюшной полости

Авторы:

Трапезников К.М., Петров В.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2012;18(3): 20‑24

Просмотров: 1088

Загрузок: 25


Как цитировать:

Трапезников К.М., Петров В.Г. Совершенствование хирургической тактики оказания медицинской помощи пациентам с проникающими колото-резаными ранениями брюшной полости. Эндоскопическая хирургия. 2012;18(3):20‑24.
Trapeznikov KM, Petrov VG. Advance in surgical approach in the management of patients with penetrating abdominal stab wounds. Endoscopic Surgery. 2012;18(3):20‑24. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Срав­ни­тель­ная оцен­ка эф­фек­тив­нос­ти и бе­зо­пас­нос­ти раз­лич­ных ме­то­дов ге­мос­та­за при вы­пол­не­нии вла­га­лищ­ной гис­те­рэк­то­мии. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2022;(6):31-36
Ро­бот-ас­сис­ти­ро­ван­ная гис­те­рэк­то­мия. Пер­вый опыт. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2023;(1):20-25
Ла­па­рос­ко­пи­чес­кое пе­ре­ме­ще­ние абер­ран­тных по­чеч­ных со­су­дов при гид­ро­неф­ро­зе у де­тей. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2023;(1):42-47
Пер­вый опыт ауг­мен­та­ци­он­ной мам­моп­лас­ти­ки с ис­поль­зо­ва­ни­ем им­план­та­тов с на­но­тек­сту­ри­ро­ван­ной по­вер­хностью. Плас­ти­чес­кая хи­рур­гия и эс­те­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2022;(4):28-34
Осо­бен­нос­ти ко­ло­рек­таль­ных ре­зек­ций при глу­бо­ком ин­фильтра­тив­ном эн­до­мет­ри­озе. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2022;(12):54-58
Пре­дик­то­ры пос­ле­опе­ра­ци­он­ных ос­лож­не­ний у па­ци­ен­тов с вен­траль­ны­ми гры­жа­ми. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2023;(1):56-60
Не­над­ле­жа­щее ин­фор­ми­ро­ван­ное сог­ла­сие па­ци­ен­та: пра­во­вая и эк­спертная оцен­ка. Су­деб­но-ме­ди­цин­ская эк­спер­ти­за. 2023;(1):59-62
Кон­цеп­ция прог­рам­мы ус­ко­рен­но­го выз­до­ров­ле­ния то­ра­каль­ных па­ци­ен­тов вы­со­ко­го опе­ра­ци­он­но­го рис­ка. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2023;(2):21-29
Ла­па­рос­ко­пи­чес­кое и ла­па­рос­ко­пи­чес­ки ас­сис­ти­ро­ван­ное уши­ва­ние про­бод­ной яз­вы (ме­та­ана­лиз). Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2023;(2):72-78
От­да­лен­ные ре­зуль­та­ты и фак­то­ры, влияющие на ис­ход хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния син­дро­ма кон­ско­го хвос­та, обус­лов­лен­но­го де­ге­не­ра­тив­ным за­бо­ле­ва­ни­ем по­яс­нич­но­го от­де­ла поз­во­ноч­ни­ка. Жур­нал «Воп­ро­сы ней­ро­хи­рур­гии» име­ни Н.Н. Бур­ден­ко. 2023;(1):35-43

Развитие промышленности и транспорта, частые локальные военные и бытовые конфликты, алкоголизм и наркомания ведут к росту травматизма, как в мире, так и в нашей стране. В возрасте 25—45 лет он опаснее, чем все инфекционные, сердечно-сосудистые и онкологические заболевания, вместе взятые [1]. Проникающие колото-резаные ранения живота до настоящего времени остаются наиболее тяжелыми повреждениями в мирное время. Имеется отчетливая зависимость результатов лечения от сроков выполнения, сложности и трудоемкости хирургических вмешательств [2].

Единственным методом лечения ножевых ранений живота является хирургическое вмешательство. Интенсивное внедрение малоинвазивных операций в абдоминальной хирургии, ставшее возможным в связи с успехами в развитии современных технологий, объясняется существенными преимуществами, которыми обладают эти методики. Использование специального оборудования, прежде всего видеоэндоскопического, сделало операцию более щадящей без ущерба для ее эффективности [3]. Роль и место эндовидеохирургических вмешательств в оказании помощи при неотложных состояниях, одними из которых являются проникающие ранения брюшной полости, до конца не определены, и по многим аспектам существуют принципиальные противоречия [4]. Неверная оценка клинической картины приводит к выполнению необоснованных лапаротомий, что очень часто отягощает течение основного заболевания, а нередко приводит к смерти больного от присоединяющихся осложнений.

Цель исследования — улучшить результаты оказания хирургической помощи пострадавшим с колото-резаными ранениями брюшной полости путем рационального применения видеолапароскопии.

Материал и методы

Основным недостатком видеолапароскопии при проникающих колото-резаных ранениях брюшной полости является сложность обнаружения повреждений внутренних органов, особенно полых, что ограничивает использование данных вмешательств с лечебной целью [5]. Изучив зависимость возможных повреждений внутренних органов от локализации раны на передней брюшной стенке, давности травмы, характера повреждения органов брюшной полости и общего состояния пациента, мы разработали тактический алгоритм отбора пациентов с проникающими ранениями брюшной полости, у которых может быть успешно применена диагностическая и лечебная лапароскопия. Самую важную роль играет правильный отбор больных, так как в этих случаях на плечи специалиста ложится вся тяжесть ответственности.

Отбор пациентов с открытой травмой брюшной полости, у которых применялась эндоскопическая методика операции, проводился по алгоритму, изображенному на рисунке.

Рисунок 1. Алгоритм выбора способа хирургического вмешательства при проникающем колото-резаном ранении брюшной полости.

Наш алгоритм состоит из последовательных тактических мероприятий, которые можно сформулировать следующим образом: при поступлении пострадавшего в приемное отделение с наличием раны на брюшной стенке обязательно выполняли первичную хирургическую обработку раны в условиях малой операционной или реанимационного зала, в зависимости от тяжести состояния пациента, с целью установления проникающего характера ранения. При тяжелом состоянии пациента, вызванном, как правило, геморрагическим шоком, а также при локализации раны в чревной и подчревной области пациенту выполняли экстренное хирургическое вмешательство — лапаротомию. При состоянии удовлетворительном или средней тяжести и расположении раны в нижних отделах грудной клетки и чревной области выполняли диагностическую лапароскопию и в зависимости от обнаружения характера повреждений и возможности их коррекции эндовидеохирургическими способами лапароскопию переводили в лечебную, а при невозможности выполняли лапаротомию.

Работа основана на анализе историй болезни и протоколов операций 154 больных, находившихся на лечении в Областной клинической больнице №2 в период с 2009 по 2011 г. У 93 пациентов выполняли лапаротомию, хотя всем им можно было выполнить хирургическое вмешательство эндовидеохирургическим методом. Лечение пациентов данной категории проводилось до внедрения в хирургическую практику нашего лечебного учреждения предлагаемого алгоритма. Эти больные составили контрольную группу. Из 93 открытых операций 37 (39,8%) оказались диагностическими (повреждений внутренних органов не обнаружено), 56 (60,2%) — лечебными. Исследуемую группу составил 61 пациент, в ней методом операции избрана лапароскопия. У 27 (44,3%) больных выполнена диагностическая лапароскопия (повреждений внутренних органов не обнаружено) и у 34 (55,7%) — лечебная.

Среди пострадавших преобладали мужчины — 144 (93,5%), женщин было 10 (6,5%). Структура пострадавших по полу в обеих группах отражена в табл. 1.

Повозрастное распределение пациентов обеих групп представлено в табл. 2.
Большинство пациентов были в возрасте от 26 до 45 лет (молодой и зрелый), т.е. открытой абдоминальной травме подвергались лица наиболее активного возраста.

Распределение пациентов по давности травмы представлено в табл. 3.

Большинство пострадавших поступили в приемное отделение больницы не позднее чем через 6 ч с момента ранения. Согласно данным табл. 1—3, достоверных различий по возрасту, половому составу, а также срокам госпитализации пострадавших в исследуемой и контрольной группах нет (р>0,05).

В 57% случаев пострадавшие поступали в состоянии алкогольного опьянения или наркотической интоксикации, что существенно затрудняло диагностическую и лечебную работу хирургической бригады.

Результаты и обсуждение

В табл. 4

представлены основные виды хирургических вмешательств у пациентов контрольной группы. У 37 (39,8%) пациентов повреждения внутренних органов отсутствовали. Следовательно, хирургическое вмешательство было выполнено необоснованно. У 32 (34,4%) пациентов обнаружены изолированные повреждения печени, большинство из которых также можно было устранить эндоскопическим методом.

В табл. 5

представлены хирургические вмешательства у пациентов исследуемой группы.

У 5 пациентов пришлось перейти на лапаротомию по следующим причинам:

— невозможность адекватно проследить дальнейший ход раневого канала у 1 (1,6%) больного (повреждений внутренних органов при лапаротомии обнаружено не было);

— наличие большого гемоперитонеума — у 2 (3,2%) пациентов (у обоих обнаружено повреждение селезенки с массивным кровотечением);

— обнаружение повреждений полых органов (кишечника, желудка) у 1 (1,6%) больного;

— повреждение селезенки с обильным кровотечением — у 1 (1,6%).

Осложнения от данных видов хирургического лечения и диагностики встретились в 2 группах с различной частотой. В контрольной группе послеоперационные осложнения были у 9 (9,68%) пострадавших. Причем у одного пациента имелось 5 осложнений. Вид осложнений и их частота приведены в табл. 6.

Чаще всего наблюдалось нагноение послеоперационной раны — у 4 (4,3%) пострадавших.

Из 9 пациентов с осложнениями у 5 потребовалось выполнить повторную операцию, а именно: неэффективность консервативного лечения ранней спаечной кишечной непроходимости — 2 (2,2%) случая, устранение эвентрации — 1 (1,1%), дренирование поддиафрагмального абсцесса слева — 1 (1,1%), кровотечение в раннем послеоперационном периоде из срединной раны — 1 (1,1%) случай, потребовавший даже выполнение заместительной гемотрансфузии. Отметим, что большая часть релапаротомий выполнялась после ранее перенесенных эксплоративных лапаротомий — 7 (19%).

Летальный исход наблюдался в 1 (1,1%) случае из 93. Пациент умер на 25-е сутки после поступления. Причиной смерти было осложнение, связанное с выполненной диагностической лапаротомией (повреждений внутренних органов брюшной полости не обнаружено): послеоперационным парезом кишечника, эвентрацией, нагноением послеоперационной раны с формированием длительного очага эндогенной интоксикации, вследствие чего развился сепсис, осложнившийся полиорганной недостаточностью.

Характер и частота осложнений у пациентов исследуемой группы приведены в табл. 7.

Кроме приведенных осложнений у пациентов исследуемой группы во время лечебно-диагностической видеолапароскопии отмечались подкожная эмфизема — у 2 больных (с ожирением II—III степени), синдром «иглы Вериша» — у 2, эмфизема большого сальника — у 3, которые являются специфическими осложнениями при проведении видеолапароскопии. Они не влияли на ход операции и на течение послеоперационного периода. Послеоперационный парез кишечника удалось разрешить консервативно. Причиной же нагноения послеоперационной раны (троакарной в пупочном кольце), вероятнее всего, стала нагноившаяся гематома раны в связи с неудовлетворительным интраоперационным гемостазом в данной области. Летальных случаев не было.

В табл. 8

отражены сроки пребывания пациентов контрольной и исследуемой групп в отделении реанимации и стационаре.

Среднее время пребывания пострадавших контрольной группы в реанимационном отделении в зависимости от объема оперативного воздействия составило от 2,1±1,2 дней при диагностической до 4,0±1,2 дней при лечебной лапаротомии, а средняя продолжительность стационарного лечения у пациентов контрольной группы составила 11,3±1,4 дней. Больным контрольной группы в течение 3–4 суток проводилась инфузионная терапия, инъекции наркотических анальгетиков и мероприятия, направленные на ликвидацию пареза кишечника.

В группе пациентов, оперированных эндоскопическим методом, эти показатели были значительно ниже и составили: пребывание в реанимации при диагностической лапароскопии 0,7±0,4 дней, при лечебной — 0,8±0,4 дней, пребывание в стационаре 2,5±0,5 дня при диагностической и 5,2±0,5 дней при лечебной лапароскопии. Больные исследуемой группы в послеоперационном периоде в назначении инфузионной терапии, наркотических анальгетиков не нуждались. Больные активизировались в первые сутки после операции.

Выводы

Применение лапароскопических методик в хирургии открытых повреждений брюшной полости является эффективным. Внедрение в хирургическую практику разработанного нами алгоритма отбора пациентов с проникающими ранениями брюшной полости и оказания им хирургической помощи позволяет избегать выполнения «необоснованных» лапаротомий, достоверно снизить число послеоперационных осложнений, которые иногда являются фатальными для пациента, уменьшить сроки пребывания в стационаре и ускорить реабилитацию пациентов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.