Важнейшими факторами, способствующими улучшению непосредственных результатов лечения пострадавших с торакоабдоминальными ранениями, являются сокращение сроков дооперационного обследования и снижение травматичности доступа без ущерба адекватности хирургического вмешательства. Эти задачи можно реализовать посредством соблюдения определенного диагностического алгоритма и применения эндовидеохирургических технологий [1—3]. При локализации раны в зоне возможного проникновения в грудную и брюшную полости возникает необходимость решения следующих вопросов: является ли ранение торакоабдоминальным? Каков объем предоперационного обследования? Чем обусловлена тяжесть состояния пострадавшего? Необходимо ли видеоскопическое исследование плевральной и/или брюшной полостей, в какой последовательности? Показана ли торакотомия или лапаротомия, какова их последовательность? В ряде случаев решение этих вопросов, в условиях жесткого дефицита времени, отсутствия необходимой и достоверной информации о причине тяжести состояния раненого является трудной задачей [4—6].

За 2000—2010 гг. в клинику госпитализированы 1347 пострадавших с колото-резаными и огнестрельными ранами груди и живота. У 192 (14,3%; 164 мужчины, 28 женщин) больных ранения были торакоабдоминальными или абдоминоторакальными; 96,9% раненых были моложе 60 лет, что делает проблему лечения этих больных весьма актуальной. При поступлении в стационар 141 (73,4%) раненый находился в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Менее 6 ч с момента получения травмы госпитализированы только 79,1%. Причиной поздней госпитализации 20,9% раненых явились алкогольное либо наркотическое опьянение, а также отказ от госпитализации, в том числе вследствие криминогенного характера травмы.

У 165 (85,9%) пострадавших ранение было колото-резаным, у 27 — огнестрельным. У 6 пациентов огнестрельные раны были сквозными. Одиночное ранение выявлено у 144 пострадавших, множественные — у 48.

Для обоснования применения эндовидеохирургических технологий при лечении пострадавших данной категории целесообразно условно разделить поток пострадавших на 3 группы:

1-я — раненые, находящиеся в тяжелом состоянии, обусловленном кровопотерей. Инструментальные исследования у больных этой группы должны быть ограничены обзорной рентгенографией грудной клетки, выполняемой на операционном столе. При подозрении на ранение сердца и магистральных сосудов груди и живота хирургическое вмешательств осуществляются немедленно, без инструментальных исследований;

2-я — раненые, находящиеся в среднетяжелом состоянии, с некритическим (не менее 100/60 мм рт.ст.) уровнем артериального давления. Этим больным на фоне интенсивной терапии в течение краткого времени осуществляется рентгенография легких, по показаниям — дренирование плевральной полости. Выполняется проба Равилуа—Грегуара, УЗИ брюшной полости, лапароскопия, при необходимости — торакоскопия. Целью этих исследований является определение наиболее рациональной хирургической тактики (очередность вмешательства, выбор доступа и т.д.);

3-я — раненые в среднетяжелом состоянии с незначительным нарушением гемодинамики. Этим пациентам выполняются рентгенография легких, УЗИ брюшной полости, торакоскопия и лапароскопия. Решение о конверсии доступа принимается на основе данных торакоскопии и лапароскопии.

Учитывая недостаточное описание в литературе торакоскопической семиотики повреждений различных органов, приводим методику исследования и видеохарактеристику макроморфологии этих ранений.

Видеоторакоскопия выполнялась из стандартного доступа после дренирования плевральной полости во втором межреберьи по средней ключичной линии. Выполнение предварительного дренирования является обязательным условием безопасной торакоскопии или лапароскопии при подозрении на торакоабдоминальный характер ранения. Колото-резаные раны грудной стенки имеют линейную, щелевидную форму с пересеченными межреберными мышцами, иногда и ребрами. Нередко раневой канал заполнен сгустками крови. У некоторых раненых наблюдается различное по интенсивности кровотечение из межреберных сосудов. Особенностью видеоторакоскопической картины при огнестрельных ранениях груди является наличие обширных повреждений грудной стенки и органов грудной клетки. Раны грудной стенки имеют неправильную форму с участками отслоения плевры, с обширными субплевральными гематомами и кровоизлияниями. В рану выступают поврежденные мышцы, клетчатка и отломки ребер, особенно в области выходного отверстия раневого канала.

В плевральной полости всегда выявляется большое количество жидкой крови и сгустков, раневого детрита, инородных тел и мелких осколков ребер. Прохождение воздуха через рану сопровождается формированием околораневой эмфиземы мягких тканей. Под плеврой скапливается воздух в виде множественных мелких пузырьков, имбибируя клетчатку и межреберные мышцы, что обусловливает выпячивание мягких тканей внутрь, иногда до 10—12 см по периметру раны. Нередко наблюдаются переломы или пересечение ребер и их хрящей, в области которых отмечаются раны плевры со сгустками крови и субплевральными кровоизлияниями вокруг. После санации таких ран обычно виден край пересеченного ребра или хряща. Расположение раны легкого не всегда соответствует проекции внутренней раны грудной стенки, находясь на некотором, иногда значительном, от нее удалении. Наличие пневмоторакса, коллапса легкого, жидкой или свернувшейся крови в плевральной полости существенно затрудняет поиск ран различных органов. Поэтому предварительно кровь эвакуируется, легкое фиксируется и смещается в нужную сторону легочными зажимами. Существенно облегчает ревизию плевральной полости коллабирование легкого посредством раздельной интубации бронхов.

Раны различных отделов легкого различаются по своему виду и характеру. При их локализации в периферических отделах они чаще всего бывают сквозными, с сомкнутыми краями, без существенного кровотечения и сброса воздуха. В прикорневой зоне и центральных отделах легкого у ран отмечается значительное расхождение краев, которые заполнены сгустками крови, обычно с продолжающимся кровотечением. Размер таких ран, как правило, превышает размеры дефектов париетальной плевры. Внутрилегочные гематомы и субплевральные кровоизлияния при локализации ран в этих отделах распространяются в окружности раны на 5—12 см, часто с переходом на корень легкого и средостение. При значительном сбросе воздуха кровь приобретает пенистый характер. Раны и гематомы средостения чаще располагаются в передних отделах, бывают прикрыты сгустками крови, а гематомы распространяются вдоль сосудов и анатомических образований вверх и вниз.

Пневмомедиастинум диагностируется на основании скопления воздуха в клетчатке средостения, которая приобретает дольчатую структуру, увеличиваясь в объеме и изменяя анатомические контуры органов. Пневмомедиастинум у пострадавших возникает в результате ранения паренхимы и крупных бронхов в прикорневой и центральной зонах легкого.

Раны перикарда имеют ровные края, обычно прикрыты сгустками крови. Сам перикард приобретает синюшную окраску и становится напряженным даже из-за небольшого скопления крови в нем. Следует подчеркнуть, что при торакоскопии ни в коем случае нельзя предпринимать попытки ревизии гемоперикарда или удаление сгустков с дефекта перикарда, так как они могут быть обтурирующими субстратами проникающего раневого канала сердца и их удаление может явиться причиной смертельного кровотечения.

Раны диафрагмы обычно имеют продольную форму и при расположении в мышечной части быстро заполняются сгустками крови. При ревизии таких ран в ходе гемостаза выявляется торакоабдоминальный характер ранения. У раненых с большими раневыми дефектами сухожильной части диафрагмы визуализируются органы брюшной полости. Иногда, при ранении левого купола диафрагмы, наблюдается выпячивание органов брюшной полости в плевральную.

Огнестрельные раны легкого имеют вывернутые, ушибленные края, с обширными внутрилегочными околокорневыми гематомами. Входные и выходные отверстия раневых каналов в легком могут быть прикрыты фибрином или сгустком крови. В зависимости от расположения раневого канала в различных зонах легкого визуальная картина огнестрельного ушиба имеет свои особенности. При ранениях периферических отделов легких в окружности раневого канала выявляются сливные кровоизлияния и имбибиция кровью паренхимы, распространяющиеся до 6—8 см от края раны. К периферии от зоны сливных кровоизлияний наблюдаются множественные субплевральные мелкоочаговые кровоизлияния, переходящие в петехиальные, распространяющиеся на всю поврежденную долю. Здесь же выявляются единичные субплевральные воздушные пузыри по типу булл, образовавшиеся в результате разрыва межальвеолярных перегородок. Очаги мелких кровоизлияний и вздутий чередуются с участками неизмененной легочной ткани. В ряде случаев вокруг раневого канала диаметром 1—1,5 см располагается зона сплошного геморрагического пропитывания с множеством разорванных и размозженных тканей. Ближе к периферии отмечаются множественные мелкоочаговые кровоизлияния, распространяющиеся не только по доле, а и по всему легкому. Все это сочетается с большим количеством посттравматических воздушных полостей, участков уплотнения и ателектазов легочной ткани.

К лечебным мероприятиям, выполняемым в ходе видеоторакоскопического вмешательства при ранениях груди, относятся остановка кровотечения из сосудов грудной стенки, легкого, средостения, ушивание ран диафрагмы, легкого, краевая резекция легкого, удаление инородных тел, санация и дренирование плевральной полости. Визуальный осмотр и ревизия плевральной полости позволяют определить тяжесть и продолжающийся характер кровотечения. После определения характера и источника кровотечения выполняется коагуляция или клипирование кровоточащих сосудов. Для осуществления гемостаза при интенсивном кровотечении из мелких ветвей грудного отдела аорты и невозможности точного наложения клипсы на поврежденный сосуд рассекается париетальная плевра от концов раны в проекции межреберных сосудов или внутренней грудной артерии. Зажимом или диссектором мобилизуется и захватывается сосуд, после чего на него накладывается клипса или производится коагуляция сосуда посредством LigaSure. Эта технология существенно облегчает выполнение гемостаза даже из крупных сосудов, не уступая по надежности клипированию. У раненых с огнестрельными повреждениями грудной стенки рассечение париетальной плевры помимо доступа к межреберным сосудам обеспечивает выполнение адекватной обработки самой раны. При этом отмываются и удаляются околораневая гематома, мелкие осколки ребер и инородные тела. Производится иссечение нежизнеспособных имбибированных кровью участков межреберных мышц в окружности раневого канала и гемостаз. При выявлении повреждений легкого основные лечебные манипуляции направляются на достижение гемо- и аэростаза. Технические приемы, используемые для этого, несколько различаются и зависят от локализации ран легкого. При ранении периферических отделов легкого на раны накладываются узловые интракорпоральные швы. При обширных ранениях, разрывах и размозжении периферических отделов легкого, особенно при огнестрельных ранениях, операция выполняется как чисто в эндохирургическом варианте (с применением сшивающих аппаратов Endo Gia), так и по типу видеоассистированного вмешательства. Для этого выполняется миниторакотомия, производится ревизия раны, после чего выполняется краевая или клиновидная резекция ткани легкого с использованием сшивающих аппаратов. При ранах, расположенных в центральных отделах легких, выраженном кровотечении и наличии сквозных ран центральных отделов легкого, во избежание образования обширных внутрилегочных гематом показаны видеоассистированные операции с хирургической обработкой ран легкого или выполнение традиционной торакотомии. Раны прикорневой зоны с учетом расположения крупных сосудов и бронхов, продолжающееся интенсивное внутриплевральное кровотечение, изменение анатомических контуров из-за внутрилегочной гематомы должны подвергаться ревизии только из видеоассистированного или традиционного доступа.

Хирургические вмешательства завершаются полноценной санацией плевральной полости.

В послеоперационном периоде дренирование плевральной полости осуществляется в режиме активной аспирации. Обнаружение ран и гематом средостения служит показанием к дальнейшему диагностическому поиску. Для исключения повреждений трахеи, главных бронхов и пищевода этим пострадавшим на операционном столе выполняются интраоперационные эндоскопические исследования (фибробронхоскопия и фиброэзофагоскопия). Ревизия ран средостения выполняется после рассечения медиастинальной плевры вверх и вниз. При этом отмываются сгустки крови, исключаются повреждения крупных сосудов средостения. Нередко причиной возникновения довольно обширных гематом средостения является ранение прикорневых и центральных отделов легкого и распространение крови по клетчаточным пространствам корня.

В этих ситуациях ревизия гематомы не выполняется.

Хирургическая тактика при торакоабдоминальных ранениях после организации отделения неотложной эндовидеохирургии, круглосуточного дежурства эндовидеохирурга и по мере накопления опыта претерпела существенные изменения. Начала применяться более активная тактика, предпочтение отдавалось малоинвазивным технологиям. Применение торакоскопии позволяло выполнять полноценную ревизию плевральной полости и адекватные хирургические вмешательства, что способствовало снижению частоты развития различных осложнений, таких как продолжение, рецидив кровотечения, нарастание напряженного гемо-, пневмоторакса, пневмомедиастениума и других угрожающих жизни состояний.

Торакоскопия и лапароскопия были выполнены 58 пострадавшим. Видеоскопическое вмешательство у 36 пациентов начато с торакоскопии, у 22 — с лапароскопии. Все пациенты, которые подверглись этим процедурам, находились в состоянии не более средней тяжести, при относительно стабильных параметрах гемодинамики. Последовательность проведения этих исследований определялась на основе анализа данных клинических проявлений, результатов рентгенологического и ультразвукового обследования органов грудной клетки и живота. При признаках напряженного пневмоторакса, среднего или субтотального гемоторакса, а также обильного сброса воздуха из плевральной полости, наличии в брюшной полости небольшого количества жидкости (по данным УЗИ) в первую очередь выполняли торакоскопию. Выполнение торакоскопии выгодно отличается от простого дренирования плевральной полости, даже в отсутствие продолжающегося кровотечения. Так, при ранении участка диафрагмы над задненижней поверхностью печени выполнение ревизии раны и ее ушивание гораздо удобнее и проще проводить торакоскопическим доступом. Кроме того, практически всегда удается выполнить видеоревизию раны средостения или легкого и ушивание ее ран. При торакоскопии рана легкого была визуализирована у 43, диафрагмы — у 58 пострадавших. У 27 пациентов рана легкого была касательной, у 16 — сквозной. В этом случае раны ушивались отдельно. Обычно раны легкого и диафрагмы ушивались непрерывным или узловатым швом викрилом на лыжеобразной игле. При необходимости дефект диафрагмы прикрывали полипропиленовой сеткой. После ушивания ран выполняли контроль аэро-, гемостаза, санацию и дренирование плевральной полости.

В отсутствие признаков продолжающегося внутриплеврального кровотечения в первую очередь выполняли лапароскопию (после дренирования плевральной полости). Ревизию брюшной полости начинали с оценки тяжести кровопотери. При наличии в брюшной полости более 500 мл крови, продолжающемся кровотечении, без возможности визуализации источника лапароскопию прекращали и осуществляли конверсию доступа. При необходимости ревизия сальниковой сумки осуществлялась через прокол желудочно-ободочной связки, отступив от желудочно-сальниковых артерий на 2 см, напротив угла желудка.

При лапароскопии ранение печени выявлено у 16, желудка — у 2, тонкой кишки — у 1, сальников и брыжеек — у 32 и поперечной ободочной кишки — у 2 пострадавших. Ранения печени I степени тяжести были у 14, II — у 2 пациентов. Объем крови в брюшной полости составлял от 150 до 500 мл (в среднем 210 мл). Во всех случаях раны органов коагулированы, ушиты эндовидеохирургическим способом. Летальных исходов и послеоперационных осложнений в этой группе пациентов не было.

Торакоскопия и лапаротомия были выполнены 29 раненым. У 21 пациента первым этапом произведены дренирование плевральной полости и лапаротомия, так как имелась клиническая картина разлитого перитонита или продолжающегося внутрибрюшного кровотечения (по данным УЗИ). Торакоскопия выполнялась после выполнения абдоминального этапа операции. У 8 пострадавших первым этапом была осуществлена торакоскопия. Это было продиктовано тем, что имелось подозрение на ранение сердца, крупных сосудов или бронхов. Клинические проявления ранений органов брюшной полости на момент операции были минимальными. Показанием к лапаротомии служили поступление через рану диафрагмы крови, иногда с примесью кишечного содержимого, а также пролабирование и ущемление органов брюшной полости в дефекте диафрагмы (у 2 пациентов). В ходе торакоскопии визуализация и ушивание раны легкого были выполнены у 23 пострадавших, раны диафрагмы — у 14. При лапаротомии ушивание ран печени было выполнено у 7, диафрагмы — у 15, желудка — у 10, тонкой кишки — у 8, сальников и брыжеек — у 9, поджелудочной железы — у 2, почки — у 2 пострадавших.

У 2 пострадавших с ранением селезенки произведена спленэктомия и у 2 с ранением ободочной кишки поврежденная петля выведена в виде двуствольной колостомы.

Торакотомия и лапароскопия были выполнены 8 пациентам. Показанием к выполнению торакотомии явились подозрение на ранение сердца (n=2), продолжающееся массивное внутриплевральное кровотечение (n=4) и тотальный гемоторакс (n=2). При поступлении состояние пострадавших было тяжелое или крайне тяжелое, обусловленное массивной кровопотерей. Во всех случаях ставились экстренные показания к операции. Торакотомия справа была выполнена 3, слева — 5 пациентам. Лапароскопия у всех 8 пациентов была выполнена вторым этапом. Количество крови в брюшной полости составило 350±150 мл. Ушивание раны желудка было выполнено у 2, сальников и брыжеек — у 3 раненых. В послеоперационном периоде умер один пациент.

1. Диагностический алгоритм при подозрении на торакоабдоминальное ранение подразумевает выполнение рентгенографии грудной клетки и УЗИ органов груди и живота, а также торако- и лапароскопии.

2. Использование эндовидеохирургического доступа для диагностики торакоабдоминальных ранений и лечения пациентов сокращает сроки дооперационной диагностики, способствует снижению тяжести хирургической агрессии, материальных затрат на лечение и существенно сокращает сроки медицинской реабилитации раненых.

3. Эндовидеохирургические пособия при торакоабдоминальных ранениях позволяют снизить частоту диагностических ошибок, выполнить вмешательство на органах обеих серозных полостей у 30,2% раненых или ограничиться вмешательством на одной полости, что было выполнено у 19,3% пациентов.