Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Акилов Ф.А.

Кафедра госпитальной хирургии Смоленской государственной медицинской академии

Касумьян С.А.

Кафедра госпитальной хирургии Смоленской государственной медицинской академии

Снытко Н.П.

Кафедра госпитальной хирургии Смоленской государственной медицинской академии

Некрасов А.Ю.

Кафедра госпитальной хирургии Смоленской государственной медицинской академии

Безалтынных А.А.

Кафедра госпитальной хирургии Смоленской государственной медицинской академии

О предупреждении послеоперационных троакарных грыж

Авторы:

Акилов Ф.А., Касумьян С.А., Снытко Н.П., Некрасов А.Ю., Безалтынных А.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2012;18(1): 35‑37

Просмотров: 1312

Загрузок: 14

Как цитировать:

Акилов Ф.А., Касумьян С.А., Снытко Н.П., Некрасов А.Ю., Безалтынных А.А. О предупреждении послеоперационных троакарных грыж. Эндоскопическая хирургия. 2012;18(1):35‑37.
Akilov FA, Kasum'ian SA, Snytko NP, Nekrasov AIu, Bezaltynnykh AA. On the prevention of postoperative trocar hernias. Endoscopic Surgery. 2012;18(1):35‑37. (In Russ.).

?>

В последние десятилетия лапароскопическая холецистэктомия стала «золотым стандартом» в лечении калькулезного холецистита. Очевидными преимуществами этой методики перед лапаротомными вмешательствами являются минимизация травмы брюшной стенки и ранняя реабилитация больных. Несмотря на значительные преимущества этой технологии, после лапароскопических операции у отдельных больных возникают осложнения. Одним из послеоперационных осложнений является образование троакарной грыжи, что существенно снижает качество жизни пациентов. В 1968 г. R. Fear впервые сообщил о случае появления послеоперационной грыжи в месте установки троакара после лапароскопии.

Троакарные грыжи чаще возникает при использовании троакаров диаметром 10 мм и более. Частота их варьирует от 0,23 до 3,1% и увеличивается до 10% у тучных пациентов с индексом массы тела (ИМТ) более 30 [1]. Не исключается образование грыжи при троакарной раны размером 3 мм [2]. Известно, что около 20% случаев грыжеобразования происходит в период позже 24 мес, хотя в действительности троакарные грыжи могут формироваться с первых минут после операции. На этих сроках диагноз затруднителен, чаще хирург предполагает серому или гематому.

Открытая методика вхождения в брюшную полость по сравнению с «закрытой» техникой ведет к созданию раны апоневроза больших размеров, но при использовании первой создаются лучшие условия для ушивания раны апоневроза. Кроме того, при извлечении крупного субстрата операции (пузырь с утолщенными стенками, крупные плотные камни) а также при извлечении деструктивно измененного пузыря в контейнере возникает необходимость в расширении раны брюшной стенки, что делает абсолютно необходимым наложение швов на апоневроз.

Как правило, формирование грыжи — результат неадекватного ушивания тканей брюшной стенки в области первого доступа; ожирение создает дополнительные трудности при ушивании апоневроза. Обычное грыжевое содержимое — прядь сальника или кишка. Заболевание проявляется локальным болевым синдромом или признаками непроходимости кишечника.

По небесспорным сведениям Э.Г. Абдуллаева и соавт. [3], период образования послеоперационных грыж после лапароскопической холецистэктомии составляет 1—3 мес, после аппендэктомии — 3—6 мес, после гинекологических операций — 12 мес.

В этиологии троакарных грыж, прежде всего, следует выделить основные факторы, способствующие их образованию. Данные факторы можно представить в виде двух больших групп в зависимости от контролируемости на момент операции [4, 5].

1. Контролируемые факторы: ожирение, тип разреза, швы и техника наложения шва на апоневроз, раневая инфекция.

2. Неконтролируемые факторы: возраст, сепсис, общие заболевания, послеоперационная пневмония, бронхит, прочие причины.

Ожирение считается одним из наиболее значимых контролируемых факторов образования троакарных грыж. Из-за большой глубины раны хирургу технически трудно ушить апоневроз, иногда он ушивается вслепую. Соответственно хирург не уверен в сопоставлении ткани (краев апоневроза) и в надежности закрытия троакарной раны. У больных данной группы, безусловно, следует стремиться к предоперационному снижению массы тела. Однако это всегда проблематично. Для профилактики нагноения подкожной клетчатки у больных с ожирением часто прибегают к дренированию клетчатки, профилактическому назначению антибиотиков [6].

Общими принципами ушивания ран является соблюдение минимальной травматичности, бережное отношение к ране, использование инертного атравматичного шовного материала, качественное закрытия раны с исключением интерпозиции и ушивания однородного с однородным, по необходимости — дренирование послеоперационной раны.

Существуют разнообразные методики ушивания троакарных ран апоневроза, включающие различные устройства и приспособления.

1. Модифицированная техника двух зажимов. Данная методика обеспечивает лучшую технику ушивания с использованием стандартного инструментария.

2. Метод ушивания троакарной раны до извлечения троакара.

3. Устройства для ушивания троакарных отверстий в условиях наложенного пневмоперитонеума; торговые марки Endo CloseTM (USSC, Norwalk, CT), SuturePasser (Storz, Tuttlingen, Germany), Inlet CloseSure System (Inlet Medical Inc, MN 55344,USA).

4. Атравматичная игла для ушивания троакарных лапароскопических ран [4].

Множество методик ушивания является свидетельством отсутствия наиболее совершенного способа и инструментария. Каждая из этих методик обладает преимуществами и недостатками, поэтому исследования в данной области продолжаются.

Цель исследования — разработка метода предупреждения возникновения троакарных грыж после лапароскопических операций.

Материал и методы

Нами сконструирован подъемник брюшной стенки (см. рисунок),

Рисунок 1. Подъемник передней брюшной стенки в раскрытом (а) и закрытом (б) состоянии. 1 — рукоятка; 2 — бранша; 3 — крючок.
облегчающий наложение швов на апоневроз у больных с ожирением. У всех прооперированных больных имелась избыточная масса тела: у 19 (59,4%) — ожирение II степени (ИМТ от 36 до 41 кг/м2), у 11 (34,4%) — III степени (ИМТ от 45 до 50 кг/м2) и у 2 (6,2%) — IV степени (ИМТ 62 кг/м2). У всех пациентов помимо избыточной массы тела имелись конкременты диаметром от 1,5 до 3 см. Большой размер конкрементов желчного пузыря, по нашему мнению, создает дополнительные трудности хирургу при извлечении препарата. Возникает необходимость расширять разрез для извлечения желчного пузыря, что обусловливает дополнительную травматизацию тканей и способствует грыжеобразованию. В наших клинических наблюдениях апоневроз рассекался в пределах 2—3 см, и в зависимости от длины раны накладывались 2—3 шва на апоневроз.

Инструмент вводят в брюшную полость в закрытом виде, затем под контролем лапароскопа или пальца подъемник открывают. С помощью данного подъемника захватывают и приподнимают оба края апоневроза. Благодаря выступам (крючкам) на браншах исключается соскальзывание ткани с подъемника. Использование подъемника позволяет хирургу избежать травматизации органов брюшной полости при ушивании, контролировать захват апоневроза иглой и исключить интерпозицию тканей между краями сшиваемого апоневроза.

Результаты

Способ применен у 32 пациентов в возрасте от 35 до 75 лет с ИМТ больше 30 кг/м2. Послеоперационный период протекал гладко. Больные были выписаны на 5—6-е сутки после операции. Кожные швы сняты на 7-е сутки в амбулаторных условиях. В периоде до 1 года не выявлено ни одного случая образования троакарной грыжи. Наблюдение за больными продолжается.

Заключение

Подъемник оригинальной конструкции позволяет оптимизировать этап ушивания апоневроза, что может быть определенной гарантией в предупреждении возникновения послеоперационных троакарных грыж. Считаем целесообразным использовать подъемник в качестве меры профилактики грыжеобразования, особенно у пациентов с патологическим ожирением.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail