Под лапароскопическим принято понимать вмешательство, в ходе которого мобилизация резецируемого органа и удаление операционного препарата производятся с применением малоинвазивных технологий (через троакар или дополнительный минилапаротомный разрез) с формированием интракорпорального анастомоза [1]. В случаях, когда минилапаротомия выполняется не только для удаления операционного препарата, но и для завершения вмешательства (пересечение кишки, формирование анастомоза), операция часто носит название лапароскопически ассистированной (либо видеоассистированой). Под термином «конверсия» принято понимать переход от лапароскопического вмешательства к открытому, осуществленный ранее запланированного времени [2]. Многие авторы [3, 4] подчеркивают, что решение о выполнении конверсии должно рассматриваться как грамотный хирургический выбор при конкретных обстоятельствах, а не как сбой в ходе операции.

Впервые лапароскопическое вмешательство по поводу рака толстой кишки выполнено в 1991 г. M. Jacobs [5]. Ранние итоги лапароскопической хирургии колоректального рака оказались менее благоприятными, чем ожидалось, с высокой частотой имплантационных метастазов по ходу раневых каналов, что ставило под сомнение радикализм таких вмешательств и предполагало их неудовлетворительные отдаленные результаты [6, 7]. В связи с этим были инициированы несколько международных рандомизированных исследований с целью изучения выживаемости пациентов указанной категории. Дизайн каждого из исследований был ориентирован на получение доказательств I уровня, подтверждающих гипотезу об эквивалентности отдаленных результатов лапароскопических и открытых операций при раке толстой кишки. Ранние результаты 4 рандомизированных исследований подтвердили преимущества лапароскопической колэктомии: Barcelona [8], Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group (COSTSG) [9], Colon Cancer Laparoscopic or Open Resection (COLOR) [10] и Conventional versus Laparoscopic-Assisted Surgery in Colorectal Cancer (CLASICC) [11]. Были продемонстрированы уменьшение выраженности болевого синдрома, доз используемых анальгетиков (в том числе наркотических), сроков пребывания в стационаре, а также более быстрое восстановление пищеварительной функции и моторики кишки после лапароскопической колэктомии. В 2 исследованиях (Barcelona и COSTSG) получено достаточно данных о частоте рецидивирования опухоли и выживаемости пациентов, при этом не обнаружено ухудшение отдаленных результатов после лапароскопической резекции ободочной кишки. Однако многочисленные аспекты, уникальные для рака прямой кишки (РПК) и ее резекции, внесли свой вклад в исключение пациентов этой категории из указанных клинических исследований [6]. Только в одном из 4 упомянутых рандомизированных исследований (CLASICC) сообщалось о результатах лапароскопических вмешательств, выполненных у 242 больных РПК. При этом авторы выразили обеспокоенность итогами лапароскопических резекций: высоким оказался уровень конверсии — 34% (82 случая). Частота обнаружения опухолевого роста по циркулярному краю резекции после лапароскопической низкой передней резекции прямой кишки оказалась выше, чем после открытых вмешательств аналогичного объема. Хотя это различие не достигло статистической значимости, оно вызвало большие сомнения исследователей в способности лапароскопической хирургии быть достаточно безопасным и эффективным методом лечения больных РПК при соблюдении основных онкологических принципов.

Техника лапароскопических операций в хирургии РПК представляется более сложной, чем при опухолях других отделов толстой кишки, из-за ограниченности пространства в полости таза. Данная локализация создает трудности при резекции кишки на адекватном от опухоли расстоянии, особенно у пациентов мужского пола, таз которых чаще более узок, чем у женщин. Лапаротомия и тщательная тотальная мезоректумэктомия в настоящее время рассматриваются в качестве стандартных элементов хирургического лечения рака средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки. Указанная методика позволила добиться снижения частоты развития местных рецидивов и улучшить выживаемость пациентов. Лапароскопический метод должен показать аналогичные открытой хирургии результаты, подтвержденные доказательствами I уровня, чтобы стать признанным вариантом хирургического лечения больных РПК.

Перекрестное исследование результатов работы опытных хирургов-колопроктологов из 123 медицинских учреждений США и Европы [12] показало, что 72% специалистов самостоятельно выполняют лапароскопическую резекцию прямой кишки при раке. При этом данный показатель оказался выше среди североамериканских хирургов (82%), в то время как только 66% европейских коллег практикуют лапароскопический метод.

Результаты многочисленных нерандомизированных исследований указывают на то, что лапароскопические резекции при РПК характеризуются непосредственными результатами, сопоставимыми с таковыми при традиционных (открытых) операциях, и выполняются с соблюдением основных онкологических принципов. Так, по мнению ряда авторов [3, 13], лапароскопическая техника не ассоциируется с увеличением частоты развития послеоперационных осложнений и летальности. При этом частота развития послеоперационных осложнений колеблется от 11 до 37% [3]. Не отмечено негативного влияния на непосредственные результаты лапароскопических операций неоадъювантной химиолучевой терапии [14, 15]. При выполнении лапароскопических резекций частота R0 вмешательств, по данным ряда авторов [16—18, 4], довольно высока — 82—100% среди пациентов с различными стадиями заболевания, вне зависимости от назначения неоадъювантной терапии. Лапароскопическая тотальная мезоректумэктомия представляется исследователям [15, 19] безопасной и эффективной процедурой. Число удаляемых лапароскопически регионарных лимфатических узлов составляет 12—22 [18, 20, 21]. В рамках проспективных исследований результатов лапароскопических и открытых резекций прямой кишки [22—25] было установлено, что оба метода не нарушают основных онкологических принципов. Авторы не обнаружили достоверных различий по общей и безрецидивной выживаемости пациентов. Корейское проспективное исследование [20] показало, что частота местного рецидивирования после лапароскопических вмешательств достоверно выше при экстраперитонеальной локализации опухоли (7,6%), чем при интраперитонеальной (0,7%) при 3-летнем сроке наблюдения. Опубликованы результаты исследований [1, 26], согласно которым проблема «троакарных» метастазов преувеличена, а частота их не превышает 1%.

Частота конверсии при РПК, по данным литературы [4, 11, 15, 16, 27], составляет от 3 до 34%. Хотя высокую частоту конверсии нередко принято объяснять недостаточными навыками хирурга, J. Park и соавт. [28] не наблюдали значительного снижения этого показателя по мере накопления опыта выполнения лапароскопических вмешательств. Большинство исследователей не отметили влияния конверсии на частоту развития послеоперационных осложнений [4, 17], хотя в одной из публикаций [18] сообщается о сопровождавшем конверсию значительном (до 29%) увеличении частоты несостоятельности швов анастомоза. C. Laurent и соавт. [23] сообщили об отсутствии негативного влияния выполненной конверсии на выживаемость. Однако еще в одном исследовании [4] высказана обеспокоенность высокой частотой местного рецидивирования (16%) и выявления отдаленных метастазов (26%) у больных, которым выполнялась конверсия.

Сторонники лапароскопической техники оправдывают ее применение улучшением качества жизни пациентов. Так, в ряде исследований [29, 30] отмечен более низкий уровень расстройств половой функции и дизурических явлений после лапароскопических вмешательств, что обычно объясняется улучшенной визуализацией при выполнении таких операций, позволяющей сохранить тазовые вегетативные нервные сплетения и стволы. Хотя имеется сообщение [31], что качество жизни после лапароскопических резекций прямой кишки было достоверно выше, чем после открытых, но только в течение первого года после операции.

N. Miyajima и соавт. [32] опубликованы результаты крупного многоцентрового исследования, представившего итоги лечения 1057 больных РПК, которые подверглись лапароскопическим вмешательствам в 28 медицинских центрах Японии. Переход к открытой операции был произведен всего в 7,3% случаев. Послеоперационные хирургические осложнения отмечены в 22% случаев, в том числе несостоятельность швов анастомоза — в 9%. Частота развития местных рецидивов не превысила 1%, а общая частота прогрессирования — 6,6%, что позволяет надеяться на безопасность и эффективность лапароскопической резекции при РПК. Однако следует отметить, что исследование носило ретроспективный характер, в него были включены пациенты преимущественно с начальными стадиями заболевания. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 14 сут, что авторы объяснили отсутствием в большинстве японских схем медицинского страхования стимулов к сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре.

Важная роль отведена изучению результатов лапароскопической резекции прямой кишки в целом ряде метаанализов. F. Gao и соавт. [33] проанализировали 11 исследований, выполненных в 1995—2005 гг., охвативших 285 больных РПК, которые перенесли лапароскопическую резекцию. Авторы отметили, что лапароскопические вмешательства характеризовались менее выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде, в то время как продолжительность операции, частота развития раневых осложнений, несостоятельности швов анастомоза и послеоперационная летальность были одинаковыми при открытых и лапароскопических резекциях. O. Aziz и соавт. [34] изучили результаты 20 исследований (1993—2004 гг.), в которые были включены 1162 пациента, подвергнувшихся открытым операциям, и 909, оперированных лапароскопически. Анализ позволил выявить сокращение продолжительности пребывания в стационаре пациентов и периода восстановления моторики и пищеварительной функции кишечника после лапароскопической резекции. Кроме того, после выполнения видеоассистированной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки требовались меньшие дозы парентеральных анальгетиков, а также снизилась частота наблюдавшейся послеоперационной раневой инфекции. Оба метаанализа не обнаружили достоверных различий в отдаленных результатах лапароскопических и открытых операций. К таким же выводам пришли N. Abraham и соавт. [35] после изучения результатов 12 исследований. Метаанализы, выполненные разными группами исследователей [36—38], не обнаружили различий в частоте опухолевого роста по дистальному и циркулярному краям резекции прямой кишки и в количестве удаляемых регионарных лимфатических узлов при обоих вариантах оперативных техник. Метаанализ 12 исследований, выполненный E. Kuhry и соавт. [39], позволил выявить отсутствие различий в безрецидивной выживаемости больных РПК после лапароскопических и открытых резекций.

Отсутствие широкого внедрения лапароскопического метода для лечения РПК может быть обусловлено связанными с этим увеличением продолжительности операции, большей ее стоимостью, а также необходимостью дополнительного обучения медицинского персонала. Представляют интерес опубликованные результаты одноцентрового рандомизированного исследования [31], выполненного в Милане. По сравнению с открытыми операциями при выполнении лапароскопических резекций больным РПК дополнительные расходы составили 1748 долларов США на одного пациента. Данная сумма являлась результатом затрат на инструментарий (1194 долларов США) и расходов, связанных с увеличением продолжительности операции (554 долларов США). При гладком течении послеоперационного периода средняя продолжительность пребывания в стационаре после лапароскопических вмешательств составила 8,6 сут, а после открытых — 10,4 сут, что позволило сэкономить 647 долларов США на каждом лапароскопически оперированном больном. Дополнительная экономия (749 долларов США) в этой группе была обусловлена низкими затратами на лечение послеоперационных осложнений (частота развития осложнений составила 2,4%, в то время как после открытых вмешательств — 10,6%). Суммируя приведенные выше расчеты, авторы сообщили, что дополнительные расходы при выполнении лапароскопической резекции прямой кишки в среднем составили 351 доллар США на пациента.

Хотя результаты многих исследований кажутся оптимистичными, доказательств I уровня в поддержку лапароскопической резекции РПК пока не получено.

Членами American College of Surgery Oncology Group в 2008 г. начато проспективное рандомизированное исследование (Laparoscopic-Assisted Resection or Open Resection in Treating Patients With Stage IIA, Stage IIIA, or Stage IIIB Rectal Cancer) с целью проверки гипотезы о технической и онкологической безопасности и приемлемости лапароскопической хирургии в отношении больных РПК.

Роль лапароскопической технологии в лечении больных РПК еще нуждается в обсуждении и уточнении. Опыт, приведенный в литературе, часто отличается небольшим числом наблюдений, отсутствием прослеженных 5-летних результатов. Только продолжение изучение данной проблемы позволит определит роль и место лапароскопических вмешательств в хирургии РПК.