Эпоха лапароскопической пиелопластики (ЛПП) началась в 1993 г. двумя последовательными публикациями [1, 2]. Признание приоритета за W. Schuessler и соавт. справедливо и определяется не только датой публикации, но и числом оперированных больных (5 против одного). Прошло 2 года и С. Peters [3] сообщил о выполнении успешной пиелопластики 5-летнему ребенку, а через год Н. Tan [4] опубликовал предварительные результаты лечения 6 детей с использованием лапароскопического доступа. В 1998 г. F. Schier [5] сообщал о выполнении расчленяющей пиелопластики 2 детям с хорошими ближайшими результатами.

Через год в 1999 г. Н. Tan [6] привел результаты лечения 18 детей, которым с 1994 г. была выполнена ЛПП. Автор сообщал о 2 детях, которым потребовалось выполнение повторной операции, что определило эффективность пиелопластики в первой опубликованной серии 87,5%.

Опыт первых 4 лет ЛПП у детей демонстрировал техническую возможность ее использования в педиатрической практике, в основном у пациентов старших возрастных групп.

Факторами, ограничивающими использование лапароскопического доступа у детей первых месяцев жизни, являлись как слабая техническая оснащенность в части формирования интракорпорального шва, так и недостаточная изученность физиологического воздействия длительного пневмоперитонеума у детей раннего возраста.

Тем не менее широкое внедрение к концу прошлого века антенатальной ультразвуковой диагностики привело к существенному увеличению числа пиелопластик, выполняемых на первом году жизни [7]. По данным S. Capello [8], приблизительно 23% всех пиелопластик были выполнены у пациентов первого года жизни. Таким образом, развитие лапароскопической хирургии пиелоуретерального сегмента в педиатрической практике не представлялось возможным без устранения возрастных ограничений.

С целью исключения возможного негативного влияния длительного пневмоперитонеума исследователи изучили использование ретроперитонеального доступа при формировании пиелоуретерального анастомоза [9—11].

Все авторы сообщили о ближайших результата, сопоставимых с результатами открытых пиелопластик, однако отметили технические трудности, связанные с формированием анастомоза в условиях ограниченного объема, особенно у детей раннего возраста. Сравнивая время, затрачиваемое на операцию при ретроперитонеоскопическом доступе и трансперитонеальном варианте, авторы обратили внимание на существенно большую длительность операций, выполняемых ретроперитонеоскопически.

Важную роль в исследовании воздействия длительного пневмоперитонеума на организм ребенка раннего возраста сыграли работы N. Kalfa и соавт. [12, 13], в которых уточнены физиологические аспекты и доказана возможность использования пролонгированного пневмоперитонеума у детей раннего возраста. Особенности терморегуляции у детей на фоне инсуффляции относительно холодного газа в брюшную полость исследованы А. Holland [14] и Е. Berber [15], сформулированы рекомендации по регулированию теплообмена интраоперационно у детей при длительных лапароскопических операциях.

Р. Casale [16] в 2004 г., не касаясь вопроса возрастного порога пиелопластики, сообщил о результатах сравнительного анализа эффективности лоскутной и расчленяющей ЛПП у детей. Приведенные данные закономерно демонстрируют существенно более высокую эффективность расчленяющих методик (94% против 43%).

Только через 7 лет (2006 г.) вновь появились публикации, посвященные ЛПП у детей первого года жизни с использованием трансабдоминального доступа. М. Metzelder [17] привел данные о 46 детях, которые были разделены на 3 группы в соответствии с возрастом: 1-я группа — дети от 1 до 12 мес (n=14), 2-я — от 1 года до 7 лет (n=15) и 3-я группа — от 7 до 18 лет (n=17). Сравнивая результаты 3 групп, авторы сделали вывод об одинаковой эффективности ЛПП и тем самым сняли негласное табу на широкое использование лапароскопического доступа у пациентов раннего возраста.

А. Kutikov [18], отмечая существенное развитие лапароскопического инструментария и совершенствование технологии выполнения интракорпорального шва с момента публикации Н. Tan, сообщил о результатах ЛПП у 8 детей в возрасте от 3 до 5 мес. Во всех случаях при дальнейшем наблюдении рецидив обструкции пиелоуретерального сегмента не выявлен. Автор сделал вывод о технической осуществимости метода у детей раннего возраста.

S. Cascio [19] представил результаты лечения 38 детей лапароскопическим доступом, среди которых 11 младше 2 лет. У 17% детей в группе младше 2 лет потребовалось повторное хирургическое вмешательство, однако автор сделал вывод, что ЛПП может быть успешно использована у маленьких детей.

А. Neheman [20] привел опыт использования лапароскопического доступа, в том числе при пиелопластике, у детей массой тела меньше 6 кг. Автор, сравнивая частоту развития осложнений при открытой хирургии и лапароскопическом доступе, сделал вывод о безопасности и эффективности лапароскопии у таких детей.

Череда публикаций, в которых обсуждался вопрос возможности выполнения ЛПП у детей первого года жизни, окончилась работой А. Neheman и соавт. [21], в которой приведены данные о выполнении реконструктивных вмешательств на верхних мочевых путях (пиелопластика, трануретероуретероанастомоз, ипсилатеральный, уретероуретероанастомоз) у пациентов массой тела менее 10 кг. Авторы пришли к выводу о том, что лапароскопический доступ является эффективным и безопасным у детей первого года с оговоркой, что только в руках квалифицированных специалистов.

Таким образом, прошло 13 лет со времени выхода в свет первой публикации, посвященной педиатрической ЛПП, до того момента когда на фоне решения множества технологических проблем можно было констатировать, что появился новый малоинвазивный доступ — реальный конкурент отрытому методу лечения гидронефроза.

Последующие публикации были сосредоточены на решении двух основных вопросов: сравнительная оценка эффективности трансперитонеального и ретроперитонеального доступов и сравнение эффективности открытых и лапароскопических операций.

С точки зрения сравнительной оценки эффективности трансперитонеального и ретроперитонеоскопического доступа наиболее интересной и объективной с нашей точки зрения является публикация S. Canon и соавт. [22]. Основным достоинствам работы является собственный относительно большой (49 детей; у 29 — ретроперитонеоскопический и у 20 — лапароскопический доступ) опыт использования обоих вариантов доступа. Авторы делают вывод об отсутствии существенной разницы между обоими доступами по ближайшим результатам, количеству осложнений, длительности пребывания больных в стационаре и при этом отмечают большую длительность операции при ретроперитонеальном варианте пиелопластики (239,1±51,9 мин против 184,8—47,2 мин). В то же время при сравнении продолжительности операции первой и второй половины серий с использованием лапароскопического и ретроперитонеального доступов авторы выявили интересную особенность. При лапароскопическом доступе накопление опыта привело к заметному сокращению длительности операции с 216,1±36,1 до 156,7±37,8 мин. Длительность операции при ретроперитонеальном варианте пиелопластики существенно не изменялась по мере освоения технологии (237,5±67,9 мин против 240,5±35,6 мин). Авторы сделали вывод, что поставленный ими вопрос о том, какой доступ лучше при выполнении пиелопластики у детей, не нашел ответа по результатам исследования и что каждый хирург должен основывать свой выбор личными предпочтениями.

Существенным препятствием на пути внедрения лапароскопии с выполнением пиелопластики является продолжительность операции, значительно превышающая операционное время при открытых операциях. Мы изучили по данным литературы динамику изменения длительности операции за весь период использования лапароскопического доступа у детей [3, 5, 6, 16—20, 23—35] (рис. 1).

Анализируя полученные данные, следует отметить, что существуют технологические особенности пиелопластики (трансмезентериальный доступ или доступ по линии Тольда, выполнение или отказ от резекции лоханки, способы дренирования и т.д.), влияющие на продолжительность операции и часто не уточняемые авторами публикаций. Поэтому сравниваются достаточно разнообразные техники, но при этом на фоне существенных достижений в создании оптимального лапароскопического инструментария для формирования интракорпорального шва за последние годы не отмечается существенного сокращения продолжительности операции. В рамках каждой публикации отмечается сокращение времени пиелопластики за счет приобретения хирургом навыков выполнения интракорпорального шва, однако средние показатели остаются в пределах, существенно превышающих аналогичные показатели при открытой пиелопластике. Средняя продолжительность ЛПП по данным источников, положенных в основу информации, которая приведена на рис. 1, составила 189,7±22,4 мин (p=0,05).

Вторым важнейшим вопросом, определяющим распространенность ЛПП, является ее эффективность по сравнению с открытыми операциями [6, 16—20, 23—35] (рис. 2).

Частота положительных результатов открытой пиелопластики составляет 94—98% [36]. Анализ публикаций, положенных в основу рис. 2, демонстрирует, что начиная с 2004 г. практически во всех изученных сериях уровень успеха превысил 90%. S. Seixas-Mikelus и соавт. [37], сравнивая эффективность открытых и лапароскопических вмешательств, задали жесткие рамки для оценки результатов пиелопластики. В своем исследовании авторы анализируют и сопоставляют данные публикаций, в которых результаты в обязательном порядке оценивались с использованием диуретической ренографии. Такой подход позволил выявить, что число успешных открытых операций составило 99% против 96% при использовании лапароскопического доступа; при этом процент повторных вмешательств был в 2 раза больше при выполнении лапароскопической пиелопластики.

В исследовании Н. Mei [38] проанализированы данные литературы о 694 лапароскопических и 7334 открытых пиелопластиках. Статистический анализ не выявил различий по частоте развития осложнений и получения положительных результатов при использовании обоих вариантов доступа; это позволило авторам сделать вывод о том, что лапароскопический доступ является не только минимально инвазивным, но и безопасным и высокоэффективным.

Таким образом, за 18 лет, прошедшие с момента появления первых сообщений об использовании лапароскопического доступа при выполнении пиелопластики, технология вышла на уровень, при котором ее эффективность сравнима с таковой при открытых операциях и вплотную приблизилась к признанию ее в качестве «золотого стандарта» в хирургии гидронефроза.