Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Сизонов В.В.

НИИ урологии и нефрологии Ростовского государственного медицинского университета, Ростов-на-Дону;
урологическое отделение Ростовской областной детской больницы

Коган М.И.

НИИ урологии и нефрологии Ростовского государственного медицинского университета, Ростов-на-Дону;
урологическое отделение Ростовской областной детской больницы

Лапароскопическая пиелопластика у детей (обзор литературы)

Авторы:

Сизонов В.В., Коган М.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2011;17(6): 47‑50

Просмотров: 155

Загрузок: 2

Как цитировать:

Сизонов В.В., Коган М.И. Лапароскопическая пиелопластика у детей (обзор литературы). Эндоскопическая хирургия. 2011;17(6):47‑50.
Sizonov VV, Kogan MI. Laparoscopic pyeloplasty in children (literature review). Endoscopic Surgery. 2011;17(6):47‑50. (In Russ.).

?>

Эпоха лапароскопической пиелопластики (ЛПП) началась в 1993 г. двумя последовательными публикациями [1, 2]. Признание приоритета за W. Schuessler и соавт. справедливо и определяется не только датой публикации, но и числом оперированных больных (5 против одного). Прошло 2 года и С. Peters [3] сообщил о выполнении успешной пиелопластики 5-летнему ребенку, а через год Н. Tan [4] опубликовал предварительные результаты лечения 6 детей с использованием лапароскопического доступа. В 1998 г. F. Schier [5] сообщал о выполнении расчленяющей пиелопластики 2 детям с хорошими ближайшими результатами.

Через год в 1999 г. Н. Tan [6] привел результаты лечения 18 детей, которым с 1994 г. была выполнена ЛПП. Автор сообщал о 2 детях, которым потребовалось выполнение повторной операции, что определило эффективность пиелопластики в первой опубликованной серии 87,5%.

Опыт первых 4 лет ЛПП у детей демонстрировал техническую возможность ее использования в педиатрической практике, в основном у пациентов старших возрастных групп.

Факторами, ограничивающими использование лапароскопического доступа у детей первых месяцев жизни, являлись как слабая техническая оснащенность в части формирования интракорпорального шва, так и недостаточная изученность физиологического воздействия длительного пневмоперитонеума у детей раннего возраста.

Тем не менее широкое внедрение к концу прошлого века антенатальной ультразвуковой диагностики привело к существенному увеличению числа пиелопластик, выполняемых на первом году жизни [7]. По данным S. Capello [8], приблизительно 23% всех пиелопластик были выполнены у пациентов первого года жизни. Таким образом, развитие лапароскопической хирургии пиелоуретерального сегмента в педиатрической практике не представлялось возможным без устранения возрастных ограничений.

С целью исключения возможного негативного влияния длительного пневмоперитонеума исследователи изучили использование ретроперитонеального доступа при формировании пиелоуретерального анастомоза [9—11].

Все авторы сообщили о ближайших результата, сопоставимых с результатами открытых пиелопластик, однако отметили технические трудности, связанные с формированием анастомоза в условиях ограниченного объема, особенно у детей раннего возраста. Сравнивая время, затрачиваемое на операцию при ретроперитонеоскопическом доступе и трансперитонеальном варианте, авторы обратили внимание на существенно большую длительность операций, выполняемых ретроперитонеоскопически.

Важную роль в исследовании воздействия длительного пневмоперитонеума на организм ребенка раннего возраста сыграли работы N. Kalfa и соавт. [12, 13], в которых уточнены физиологические аспекты и доказана возможность использования пролонгированного пневмоперитонеума у детей раннего возраста. Особенности терморегуляции у детей на фоне инсуффляции относительно холодного газа в брюшную полость исследованы А. Holland [14] и Е. Berber [15], сформулированы рекомендации по регулированию теплообмена интраоперационно у детей при длительных лапароскопических операциях.

Р. Casale [16] в 2004 г., не касаясь вопроса возрастного порога пиелопластики, сообщил о результатах сравнительного анализа эффективности лоскутной и расчленяющей ЛПП у детей. Приведенные данные закономерно демонстрируют существенно более высокую эффективность расчленяющих методик (94% против 43%).

Только через 7 лет (2006 г.) вновь появились публикации, посвященные ЛПП у детей первого года жизни с использованием трансабдоминального доступа. М. Metzelder [17] привел данные о 46 детях, которые были разделены на 3 группы в соответствии с возрастом: 1-я группа — дети от 1 до 12 мес (n=14), 2-я — от 1 года до 7 лет (n=15) и 3-я группа — от 7 до 18 лет (n=17). Сравнивая результаты 3 групп, авторы сделали вывод об одинаковой эффективности ЛПП и тем самым сняли негласное табу на широкое использование лапароскопического доступа у пациентов раннего возраста.

А. Kutikov [18], отмечая существенное развитие лапароскопического инструментария и совершенствование технологии выполнения интракорпорального шва с момента публикации Н. Tan, сообщил о результатах ЛПП у 8 детей в возрасте от 3 до 5 мес. Во всех случаях при дальнейшем наблюдении рецидив обструкции пиелоуретерального сегмента не выявлен. Автор сделал вывод о технической осуществимости метода у детей раннего возраста.

S. Cascio [19] представил результаты лечения 38 детей лапароскопическим доступом, среди которых 11 младше 2 лет. У 17% детей в группе младше 2 лет потребовалось повторное хирургическое вмешательство, однако автор сделал вывод, что ЛПП может быть успешно использована у маленьких детей.

А. Neheman [20] привел опыт использования лапароскопического доступа, в том числе при пиелопластике, у детей массой тела меньше 6 кг. Автор, сравнивая частоту развития осложнений при открытой хирургии и лапароскопическом доступе, сделал вывод о безопасности и эффективности лапароскопии у таких детей.

Череда публикаций, в которых обсуждался вопрос возможности выполнения ЛПП у детей первого года жизни, окончилась работой А. Neheman и соавт. [21], в которой приведены данные о выполнении реконструктивных вмешательств на верхних мочевых путях (пиелопластика, трануретероуретероанастомоз, ипсилатеральный, уретероуретероанастомоз) у пациентов массой тела менее 10 кг. Авторы пришли к выводу о том, что лапароскопический доступ является эффективным и безопасным у детей первого года с оговоркой, что только в руках квалифицированных специалистов.

Таким образом, прошло 13 лет со времени выхода в свет первой публикации, посвященной педиатрической ЛПП, до того момента когда на фоне решения множества технологических проблем можно было констатировать, что появился новый малоинвазивный доступ — реальный конкурент отрытому методу лечения гидронефроза.

Последующие публикации были сосредоточены на решении двух основных вопросов: сравнительная оценка эффективности трансперитонеального и ретроперитонеального доступов и сравнение эффективности открытых и лапароскопических операций.

С точки зрения сравнительной оценки эффективности трансперитонеального и ретроперитонеоскопического доступа наиболее интересной и объективной с нашей точки зрения является публикация S. Canon и соавт. [22]. Основным достоинствам работы является собственный относительно большой (49 детей; у 29 — ретроперитонеоскопический и у 20 — лапароскопический доступ) опыт использования обоих вариантов доступа. Авторы делают вывод об отсутствии существенной разницы между обоими доступами по ближайшим результатам, количеству осложнений, длительности пребывания больных в стационаре и при этом отмечают большую длительность операции при ретроперитонеальном варианте пиелопластики (239,1±51,9 мин против 184,8—47,2 мин). В то же время при сравнении продолжительности операции первой и второй половины серий с использованием лапароскопического и ретроперитонеального доступов авторы выявили интересную особенность. При лапароскопическом доступе накопление опыта привело к заметному сокращению длительности операции с 216,1±36,1 до 156,7±37,8 мин. Длительность операции при ретроперитонеальном варианте пиелопластики существенно не изменялась по мере освоения технологии (237,5±67,9 мин против 240,5±35,6 мин). Авторы сделали вывод, что поставленный ими вопрос о том, какой доступ лучше при выполнении пиелопластики у детей, не нашел ответа по результатам исследования и что каждый хирург должен основывать свой выбор личными предпочтениями.

Существенным препятствием на пути внедрения лапароскопии с выполнением пиелопластики является продолжительность операции, значительно превышающая операционное время при открытых операциях. Мы изучили по данным литературы динамику изменения длительности операции за весь период использования лапароскопического доступа у детей [3, 5, 6, 16—20, 23—35] (рис. 1).

Рисунок 1. Продолжительность лапароскопической пиелопластики, мин.

Анализируя полученные данные, следует отметить, что существуют технологические особенности пиелопластики (трансмезентериальный доступ или доступ по линии Тольда, выполнение или отказ от резекции лоханки, способы дренирования и т.д.), влияющие на продолжительность операции и часто не уточняемые авторами публикаций. Поэтому сравниваются достаточно разнообразные техники, но при этом на фоне существенных достижений в создании оптимального лапароскопического инструментария для формирования интракорпорального шва за последние годы не отмечается существенного сокращения продолжительности операции. В рамках каждой публикации отмечается сокращение времени пиелопластики за счет приобретения хирургом навыков выполнения интракорпорального шва, однако средние показатели остаются в пределах, существенно превышающих аналогичные показатели при открытой пиелопластике. Средняя продолжительность ЛПП по данным источников, положенных в основу информации, которая приведена на рис. 1, составила 189,7±22,4 мин (p=0,05).

Вторым важнейшим вопросом, определяющим распространенность ЛПП, является ее эффективность по сравнению с открытыми операциями [6, 16—20, 23—35] (рис. 2).

Рисунок 2. Эффективность лапароскопической пиелопластики, %.

Частота положительных результатов открытой пиелопластики составляет 94—98% [36]. Анализ публикаций, положенных в основу рис. 2, демонстрирует, что начиная с 2004 г. практически во всех изученных сериях уровень успеха превысил 90%. S. Seixas-Mikelus и соавт. [37], сравнивая эффективность открытых и лапароскопических вмешательств, задали жесткие рамки для оценки результатов пиелопластики. В своем исследовании авторы анализируют и сопоставляют данные публикаций, в которых результаты в обязательном порядке оценивались с использованием диуретической ренографии. Такой подход позволил выявить, что число успешных открытых операций составило 99% против 96% при использовании лапароскопического доступа; при этом процент повторных вмешательств был в 2 раза больше при выполнении лапароскопической пиелопластики.

В исследовании Н. Mei [38] проанализированы данные литературы о 694 лапароскопических и 7334 открытых пиелопластиках. Статистический анализ не выявил различий по частоте развития осложнений и получения положительных результатов при использовании обоих вариантов доступа; это позволило авторам сделать вывод о том, что лапароскопический доступ является не только минимально инвазивным, но и безопасным и высокоэффективным.

Таким образом, за 18 лет, прошедшие с момента появления первых сообщений об использовании лапароскопического доступа при выполнении пиелопластики, технология вышла на уровень, при котором ее эффективность сравнима с таковой при открытых операциях и вплотную приблизилась к признанию ее в качестве «золотого стандарта» в хирургии гидронефроза.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail