Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Емельянов С.И.

кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Матвеев Н.Л.

Кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Рутенбург Г.М.

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии

Богданов Д.Ю.

кафедра эндоскопической хирургии ФПДО МГМСУ

Ельцин С.С.

ГБОУ ВПО СПбГМУ Минздравсоцразвития России, кафедра факультетской хирургии

Мамиствалов М.Ш.

ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, кафедра эндоскопической хирургии ФПДО

Технология "единого лапароскопического доступа": новый этап развития эндохирургии или "навязанная необходимость"? (критический обзор)

Авторы:

Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Рутенбург Г.М., Богданов Д.Ю., Ельцин С.С., Мамиствалов М.Ш.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2011;17(6): 43‑46

Просмотров : 253

Загрузок: 11

Как цитировать:

Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Рутенбург Г.М., Богданов Д.Ю., Ельцин С.С., Мамиствалов М.Ш. Технология "единого лапароскопического доступа": новый этап развития эндохирургии или "навязанная необходимость"? (критический обзор). Эндоскопическая хирургия. 2011;17(6):43‑46.
Emel'ianov SI, Matveev NL, Rutenburg GM, Bogdanov DIu, El'tsin SS, Mamistvalov MSh. What is the technique of "single site laparoscopic access": a new era of endosurgery or imposed necessity? (critical review). Endoscopic Surgery. 2011;17(6):43‑46. (In Russ.).

В развитии эндоскопической хирургии в Российской Федерации достаточно четко прослеживаются три этапа: этап внедрения в клиническую практику эндовидеохирургических технологий в крупных административных центрах Российской Федерации и накопление практического опыта (1991—1995 гг.); этап второй — создание научно-методических, обучающих центров, освоение эндохирургических методик в регионах, освоение отечественного рынка эндовидеохирургического оборудования (1995—2000 гг.) и третий этап, который длится с 2000 г. по настоящее время, — в условиях достаточного, предлагаемого спектра инструментального оснащения началось внедрение новых технологий, специально разрабатываемых для эндоскопической хирургии.

К данным новым технологическим решениям, разработанным исключительно для эндоскопической хирургии, относится и технология «единого лапароскопического доступа». Эта технология позволяет выполнять эндовидеохирургические вмешательства через один, единый оперативный доступ, вводя через него как эндовидеосистему, так и рабочие инструменты, при размещении самого оперативного доступа в естественном, анатомическом образовании передней брюшной стенки — в пупочном кольце.

Закономерной явилась необходимость применения для подобных операций специализированного очень разнообразного аппаратного и инструментального оснащения. Вот только примерный и неполный перечень специализированных устройств для «единого лапароскопического доступа» и инструментария: устройство доступа Uni-X Port и прямые инструменты с изгибающейся рабочей частью, производства Pnavel Systems (Morganville, NJ, США); устройство доступа Womsurgical с изогнутыми и прямыми инструментами с изгибающейся рабочей частью (Аргентина); устройство доступа Octo-Rort (Корея); устройства доступа X-CONE и ENDOCONE с изогнутыми инструментами (Karl Storz GmbH, Германия); устройства доступа TriPort и QuadPort с изогнутыми инструментами и полугибким видеоэндоскопом (Olympus, Япония); устройство доступа SILS Port с прямыми инструментами с изгибающейся рабочей частью (Covidien, США); многоразовое устройство доступа с изогнутыми инструментами («ППП», Казань, РФ) и т.д.

При этом закономерное желание фирм-производителей «продвинуть» на рынке медицинского оборудования именно свой инструментальный набор для выполнения подобных эндовидеохирургических операций создало проблему, «сыграло злую шутку» с официальным термином данных операций и внесло определенную путаницу. Так, существует целый ряд наименований эндовидеохирургических операций через единый оперативный доступ: SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery), SPA (Single Port Access), TUES (Trans Umbilical Endoscopic Surgery), E-NOTES (Embryologic NOTES), CL1P (Cirugía Laparoscópica de 1 Puerto), NOTUS (Natural Orifice Trans Umbilical Surgery), SAVES (Single Access Video Endoscopic Surgery), S3 (Single Site Surgery), OPUS (One Port Umbilical Surgery), LESSS (Laparoscopic & Endoscopic Single Site Surgery) и т.д. Как видно из приведенных примеров, в каждом случае наименование технологии заимствуется из наименования набора для выполнения операции различных фирм-производителей. Именно по данной причине Российская ассоциация эндоскопических хирургов предложила и рекомендует использовать независимый термин «единого лапароскопического доступа» для наименования подобных оперативных вмешательств.

Другая разновидность проблемы, связанной с выполнением эндовидеохирургических операций по технологии «единого лапароскопического доступа», — вариабельность оперативной техники — разнообразие оперативных технических приемов для выполнения операций, которые также находятся в прямой зависимости от фирменного инструментального набора и не всегда являются оптимальными.

Так, применение для выполнения подобных операций прямых инструментов заставляет хирурга осуществлять перекрестные манипуляции, а для этого требуется приобретение особого практического навыка. Более того, при применении подобного инструментального набора невозможно сохранить оптимальный рабочий угол действия инструментов и угол схождения инструментов между собой, которые будут существенно меньше 45°, что ставит под сомнение эффективность и безопасность подобных манипуляций.

Другой вариант инструментального оснащения операций посредством «единого лапароскопического доступа» — применение прямых инструментов с изгибающейся рабочей частью. Оно позволяет сохранить оптимальные значения рабочего угла действия инструментов и угла схождения инструментов в пределах от 45° до 90°, но не решает описанную выше проблему адаптации оперативной техники при наличии перекрестного манипулирования.

Применение изогнутых рабочих инструментов не только решает все перечисленные проблемы, но и создает новые — необходимость применения особых приемов тракции органов изогнутыми инструментами и особой координации движений от оперирующего хирурга и ассистентов.

Необходимость использования особых приемов тракции для создания экспозиции операционного поля при выполнении эндовидеохирургических операций посредством «единого лапароскопического доступа» зачастую решается путем трансабдоминальной тракции нитью, проведенной через брюшную стенку с прошиванием органа-мишени, а в ряде случаев, при «сложной» анатомии или наличии инфильтративно-спаечного процесса — путем введения дополнительного троакара.

Введение через единое устройство доступа вместе с рабочими инструментами и оптической системы зачастую требует применения удлиненных и меньших по диаметру эндоскопов, наиболее часто диаметром 5 мм. Подобная необходимость влияет на качественные условия выполнения операций, так как удлиненные и меньшие по диаметру эндоскопы закономерно обеспечивают худший уровень освещенности операционного поля и меньшую глубину поля зрения на фоне дополнительных экономических затрат на приобретение данного оборудования и инструментария.

Положительным аспектом выполнения эндовидеохирургических операций посредством «единого лапароскопического доступа» является сохранение стандартных, привычных для хирургов, этапов выполнения оперативных вмешательств. Так, в частности при выполнении лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) практически все хирурги сохраняют этапность хода оперативного вмешательства, от создания экспозиции операционного поля и обработки шейки желчного пузыря с раздельным выделением, клиппированием и пересечением пузырной артерии и протока до отделения желчного пузыря от ложа и экстракции из брюшной полости.

Несмотря на описанные проблемы, возникающие при выполнении эндовидеохирургических операций посредством «единого лапароскопического доступа», число данных оперативных пособий неуклонно растет, а спектр их расширяется. Первые сообщения о применении данной технологии для выполнения лапароскопических операций относятся к 1996—1997 гг. Так, в 1996 г. Z. Kala была представлена модифицированная техника лапароскопически-ассистированной аппендэктомии с трансумбиликальным доступом через один порт [1]; в 1997 г. G. Navarra сообщил об успешно выполненной однопрокольной ЛХЭ [2]; в 1999 г. G. Piskun выполнил трансумбиликальную ЛХЭ без разрезов вне пупка [3].

Однако мы хотели бы отметить, что в Российской Федерации первое упоминание о применении «единого лапароскопического доступа» датируется 1995 г., когда коллективом российских авторов в эксперименте была разработана техника выполнения однопрокольной ЛХЭ [4].

Наиболее часто выполняемой по данной технологии операции остается ЛХЭ. В работе D. Mutter и соавт. проспективно были оценены результаты выполнения однопортовой холецистэктомии у 61 пациента. Средний индекс массы тела (ИМТ), масса тела и рост составили соответственно 25,7 кг/м2, 71,8 кг и 166 см. Среднее время операции достигало 68,4 мин. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не выявлено. В 19 (31%) случаях авторам потребовалось введение дополнительного троакара для создания экспозиции операционного поля. Средняя оценка интенсивности боли в послеоперационном периоде по визуальной аналоговой шкале на первый день после операции составила 2,26 балла, а средняя продолжительность пребывания больных в стационаре — 2,22 дня. Авторы не выявили существенных различий по данным показателям с результатами ЛХЭ, выполненных по стандартной методике [5].

G. Aprea и соавт. проводят сравнение результатов выполнения однопортовой и классической ЛХЭ, по 25 случаев в каждой группе. Авторами были определены критерии исключения пациентов из исследования, в том числе противопоказания к выполнению ЛХЭ по технологии «единого лапароскопического доступа»: наличие в анамнезе абдоминальных операций; наличие симптомов и данных, подтверждающих острый холецистит, холедохолитиаз или острый панкреатит; ASA III или выше; отсутствие письменного информированного согласия; ИМТ>30 кг/м2. В 3 случаях выполнения однопрокольной ЛХЭ авторам пришлось вводить для создания экспозиции операционного поля дополнительный 5 мм троакар (6% от числа всех операций и 12% от числа однопрокольных холецистэктомий). Среднее время операции было достоверно больше при однопортовых процедурах — 41,3±12,0 мин против 35,6±5,8 мин. Интенсивность послеоперационной боли и продолжительность пребывания больных в стационаре были сходными в обеих группах. После выполнения операции по технологии «единого лапароскопического доступа» пациенты были достоверно больше удовлетворены косметичностью операции [6].

В исследованиях A. Prasad и соавт. и S. Chang и соавт. по оценке интенсивности послеоперационного болевого синдрома, продолжительности стационарного лечения и сроков физической реабилитации пациентов после ЛХЭ, выполненных по технологии «единого лапароскопического доступа», не выявлено достоверных различий при сравнении с аналогичными показателями после стандартных ЛХЭ [7, 8].

Результаты выполнения 297 однопортовых ЛХЭ описаны в работе P. Curcillo и соавт. Среднее время выполнения операций составило 71 мин, а средняя продолжительность пребывания больных в стационаре — 1—2 дня. Для создания экспозиции операционного поля в 34 (11,5%) случаях дополнительно вводили 5-миллиметровый троакар. Специфических осложнений не зарегистрировано. Полученные результаты, по мнению авторов, сравнимы с результатами выполнения классической ЛХЭ [9].

Аналогичные результаты выполнения лапароскопических операций посредством «единого лапароскопического доступа» описываются и отечественными специалистами [10—15] при существенном расширении и спектра оперативных пособий — лапароскопическая аппендэктомия, фундопликация, адреналэктомия, резекция сигмовидной кишки и др. [16—19]. Хотя многие из них носят единичный характер.

Однако подобные результаты, по нашему мнению, свидетельствуют всего лишь об одном явном, доказанном, преимуществе выполнения лапароскопических операций по технологии «единого лапароскопического доступа» — об отсутствии видимого послеоперационного рубца, т.е. о высокой степени косметичности доступа. При этом декларируемое уменьшение интенсивности послеоперационного болевого синдрома у пациентов и снижение частоты развития осложнений (раневые осложнения, послеоперационные грыжи и т.д.) после операций по данной технологии в настоящее время достоверно не доказано.

Необходимость введения дополнительного, даже 5-миллиметрового, троакара в «сложных» случаях существенно уменьшает и доказанное преимущество технологии «единого лапароскопического доступа».

Более того, ни в одном из сообщений мы не встретили описания авторами особенностей ушивания оперативного доступа после введения устройства для «единого лапароскопического доступа», которое при всех существующих вариантах характеризуется значительно большим диаметром, чем 10-миллиметровый троакар, используемый при стандартной технике.

Большинство пациентов, оперированных по технологии «единого лапароскопического доступа», подбирались по принципу «идеального пациента» — ИМТ≤30, короткий анамнез и отсутствие обострения основного заболевания; отсутствие в анамнезе ранее выполненных операций на органах брюшной полости; отсутствие существенной сопутствующей патологии.

Кроме того, остается нерешенным целый спектр тактических проблем применения «единого лапароскопического доступа»: не определен возможный спектр оперативных вмешательств, которые могут быть выполнены по данной технологии; отсутствуют четко сформулированные противопоказания к применению технологии; отсутствует необходимая программа обучения и тренинга хирургов по применению данной технологии.

Безусловно, что с накоплением практического опыта выполнения лапароскопических операций по технологии «единого лапароскопического доступа» мы получим ответы на многие означенные проблемные вопросы.

В заключение мы хотели бы остановиться еще на одном, на наш взгляд, немаловажным моменте. В условиях легкодоступного современного информационного поля и рекламной активности уважаемых нами фирм-производителей иной раз пациенты ставят хирурга перед фактом о необходимости выполнения операции именно по технологии «единого лапароскопического доступа», т.е. практически два участника процесса навязывают условие третьему, который и должен принимать решение. Нам очень хотелось бы надеяться, что наши коллеги не увлекутся повальным применением новой, «модной» технологии, а будут использовать данную разработку обоснованно, с учетом всего ранее накопленного опыта эндохирургии.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail