Проблема диагностики и лечения острой непроходимости кишечника (ОНК) остается актуальной на протяжении многих десятилетий [15, 16, 19, 24, 26]. Частота развития ОНК по различным данным составляет от 4 до 20 случаев на 100 000 населения [3, 21]. При этом прогнозируется дальнейший рост заболеваемости, обусловленной преимущественно спаечной болезнью. Это связывают с расширением объема полостных операций, ростом частоты воспалительных заболеваний органов брюшной полости [4, 20, 27]. Стандартом лечения ОНК всегда являлось хирургическое вмешательство, а именно: лапаротомия, адгезиолизис с восстановлением пассажа содержимого кишечника, при необходимости резекции нежизнеспособного участка кишки. Спаечная болезнь брюшной полости является наиболее частой причиной ОНК и составляет почти 60% от всех видов ОНК [15, 21].

Спаечный процесс в брюшной полости, по данным ряда авторов [7, 18, 22, 30], в 7—10% случаев приобретает прогрессирующий, злокачественный характер, обусловливая клиническую картину рецидивирующей спаечной непроходимости кишечника.

Взгляд хирургов на возможности эндоскопических методик при спаечном процессе в брюшной полости на протяжении ряда лет менялся от полного отказа от выполнения даже диагностической лапароскопии [6, 10, 13, 25, 29], до исследования эндовидеохирургических (ЭВХ) технологий [7, 17, 27, 30].

В последние годы произошли позитивные сдвиги в системе оказания неотложной помощи в связи с внедрением в практику (ЭВХ) технологий. Следует отметить, что их использование в лечении ОНК находится в стадии изучения. Большинство вопросов о показаниях и противопоказаниях, тактических подходах применения ЭВХ при ОНК еще не раз будут предметом широких дискуссий. Накопленный опыт этих операций незначителен, и не позволяет делать окончательных выводов о их роли и месте в лечении одного из грозных хирургических заболеваний.

Основными рекомендациями SFCD и EAES (общество эндоскопических хирургов Европы) в 2006 г. являлась «невозможность рекомендовать лапароскопический адгезиолизис больным с ОНК как альтернативу лапаротомному доступу».

К особенностям использования ЭВХ-техники у больных с ОНК следует отнести уменьшение объема свободной брюшной полости; отклонение в положении и синтопии органов; ограничение обзора операционного поля и доступа к нему. Следует помнить, что манипуляции на кишке всегда сопряжены с риском, как механических, так и термических повреждений кишечника. В этой связи мы не используем электрокоагуляцию при разделении сращений и мобилизации кишки.

Мы разделяем мнение коллег Н.А. Майстренко, Ю.Н. Сухопара (2000) о том, что ЭВХ-вмешательства при ОНК могут быть оправданы при условии обоснованно рационального отбора больных. Определение показаний к выполнению операции данным способом необходимо оценивать в каждой конкретной ситуации.

А. Nagle и соавт. в 1999 г. указали, что лапароскопический адгезиолизис является приемлемым и удобным только в случае, если проводится опытными хирургами на отдельно отобранных пациентах.

При анализе результатов оперативной техники лечения больных с ОНК в ряде случаев встречается несоответствие между объемом хирургического лечения и интраоперационными находками, а именно наличие единичных шнуровидных и плоских спаек, вынуждающих хирургов выполнить лапаротомию. Неудовлетворенность результатами лечения больных этой группы заставляет все чаще обращаться к возможностям лапароскопической хирургии [4, 12, 15, 19, 29, 30].

Применение эндовидеохирургических методик в 50—80% случаев значительно повышает эффективность лечения спаечной ОНК [3, 4, 22, 23], частота конверсий при этом составляет от 20 до 30% [25], а в некоторых случаях достигает 50% [15]. Причинами конверсий служат технические трудности при разделении висцеро-висцеральных сращений и обширных кишечных конгломератов, повреждение стенки кишки и ее нежизнеспособность. Недостатком ЭВХ-метода лечения больных с ОНК является отсутствие возможности интубации тонкой кишки при наличии паралитического илеуса.

Анализ данных литературы по эндоскопической диагностике и лечению спаечной непроходимости кишечника показывает, что опыт применения таких методик еще невелик. Многие аспекты проблемы находятся на стадии изучения. Одна из причин этого, по всей вероятности, заключается в небольшом опыте проведения таких операций.

Цель настоящего исследования — улучшение результата диагностики и лечения больных с ОНК с применением ЭВХ-технологий.

Основу настоящего исследования составляет анализ клинических наблюдений 130 больных, находившихся на лечении в период с 1996 по 2010 г. с диагнозом острая спаечная кишечная непроходимость, которым выполнены ЭВХ-вмешательства.

Основную группу составили 86 больных, которым был выполнен ЭВХ-адгезиолизис, а также 44 больных, у которых ЭВХ-операции носили диагностический характер. Пациенты поступили в лечебные учреждения с диагнозами направления острая кишечная непроходимость, острый панкреатит, острый живот.

В 1-ю контрольную группу вошли 60 больных, которым проведено лечение ОНК без применения ЭВХ-методик.

Во 2-ю контрольную группу вошли 44 больных, которым была выполнена диагностическая лапароскопия, после проведения которой, было принято решение отказаться от ЭВХ-вмешательства, а выполнить открытую операцию. Возраст пациентов варьировал от 20 до 60 лет. Среди них доминировали женщины в возрасте от 20 до 40 лет.

Среди 130 пациентов основной группы 68 (52%) ранее перенесли операции по поводу деструктивного аппендицита, 39 (30%) — по поводу различного рода гинекологических заболеваний, 9 (7%) — холецистэкомию; 6 (5%) — ушивание перфоративной язвы, 5 (4%) — по поводу травмы живота различной локализации (проведено хирургическое лечение); 3 (2%) хирургическим вмешательствам не подвергались. Сроки от начала заболевания составили: менее 6 ч — у 79 (60,77%) пациентов, от 6 до 12 ч — у 41 (31,54%), от 12 до 24 ч — у 10 (7,70%).

Из общего числа пациентов контрольной 30 (48%) ранее перенесли операции по поводу деструктивного аппендицита, 17 (28%) — по поводу различного рода гинекологических заболеваний, 5 (9%) — холецистэкомию, 4 (7%) ушивание перфоративной язвы, 2 (4%) — операции по поводу травмы живота различной локализации; 2 (4%) больных хирургическим вмешательствам не подвергались. Сроки от начала заболевания составили: менее 6 ч — у 42 (70%) пациентов, от 6 до 12 ч — у 10 (16,67%) и от 12 до 24 ч — у 8 (13,33%).

Всем пациентам при поступлении выполняли стандартный минимум обследования: лабораторный мониторинг, обзорная рентгенография брюшной полости, ультразвуковое исследование. Последнее предполагало определение «акустических окон» в брюшной полости — зон, свободных от фиксированных к передней брюшной стенке петель кишки, что позволяло прицельно выбрать топографию наиболее безопасного места установки первого троакара.

Одним из ответственных этапов операций у больных этой группы явилась пункция передней брюшной стенки. Чаще всего место пункции было в левой подвздошной области.

В последние годы разработаны и внедрены новые технические устройства для безопасного введения первого троакара.

При пункции передней брюшной стенки использовали видеотроакар «Визипорт». Особенностью конструкции этого инструмента является наличие на торцевой части ножа в виде полуовальной сферы, который после нажатия на курок поэтапно проводит дозированное рассечение тканей передней брюшной стенки, при этом его продвижение прослеживается на экране монитора. При достижении брюшины можно оценить наличие в этой зоне сращений с органами. В эффективности и безопасности этого инструмента мы неоднократно убедились не только у больных с ОНК, но и у больных со спаечным процессом в брюшной полости после ранее перенесенных операций, у которых планировалось ЭВХ-вмешательство. Местом установки первого троакара являлись зоны, удаленные от послеоперационных рубцов.

В отсутствие этого инструмента к безопасной технике установки первого троакара следует отнести минилапаротомию по Хассану.

Для разделения спаек применяли стандартный набор инструментов и методик: эндозажим Бэбкокка, ножницы, моно- и биполярную коагуляцию, ультразвуковую диссекцию тканей. При выявлении так называемой проблемной зоны (участка непроходимости) при сдавлении кишечной петли шнуровидной спайкой под видеоконтролем производили парциальное ее рассечение без использования электрокоагуляции, тщательный контроль гемостаза, оценку жизнеспособности ущемленного участка кишки. Рыхлые сращения (если таковые встречались) разделяли без особых трудностей и без использования режущего инструментария путем дистракции петель кишечника двумя эндозажимами. Висцеропариетальные сращения, как правило, фиксировались к послеоперационному рубцу либо в зоне перенесенного ранее воспалительного процесса или операции, при разделении сращений использовали ультразвуковую диссекцию. Трудность вмешательства определялась неудобством манипуляций инструментами в этой зоне, а также повышенной опасностью травматизации стенки кишки, фиксированной к рубцу. В таких случаях кишечную петлю иссекали с париетальной брюшиной. Определенные трудности возникали при разделении плоскостных межкишечных сращений, при которых одним из важных моментов являлось определение линии рассечения в «слой».

По завершении адгезиолизиса проводили тщательную ревизию, осуществляли контроль гемостаза в зоне операции с осмотром освобожденных петель кишечника, париетальной брюшины и участка странгуляционного сдавления просвета кишечной трубки. По мере необходимости производили дозированный лаваж, дренажи устанавливали через проколы троакарных ран. В послеоперационном периоде всем больным назначали стимуляцию кишечника, инфузионную и антибактериальную терапию по стандартной схеме. Для нормализации работы пищеварительного тракта больным при необходимости устанавливали перидуральный блок, что позволяло добиться восстановления моторики кишечника в ближайшие 2 сут.

Применение ЭВХ-технологии во всех случаях позволило установить объективный диагноз, уточнить форму и локализацию непроходимости, оценить жизнеспособность кишки, определить наличие и распространенность перитонита, оценить возможность проведения ЭВХ-вмешательства. Благодаря этому отмечено сокращение длительности диагностического этапа, количества осложнений, ускорены сроки ранней реабилитации и выписки пациентов.

Особого внимания заслуживают сообщения о противопоказаниях к применению лапароскопической техники при ОНК. Этот вопрос остается предметом широкой дискуссии и освещен в литературе весьма неоднозначно.

На основании собственного опыта и данных литературы можно сформулировать противопоказания к ЭВХ-адгезиолизису: 1) чрезмерное вздутие живота, затрудняющее введение троакаров в брюшную полость и ограничивающее объем рабочего пространства для выполнения адекватного хирургического приема; 2) выраженный перитонит; 3) некроз кишки, при котором требуются ее резекция и интубация; 4) плотный воспалительный инфильтрат, являющийся причиной ОНК; 5) наличие «холодного» конгломерата из множества спаянных между собой петель кишечника; 6) наличие кишечных свищей в анамнезе; 7) множественные 2—3 ранее перенесенные лапаротомии.

У всех 130 оперированных достигнут положительный результат — установлен точный диагноз, определены уровень и характер обструкции кишки, устранена непроходимость кишечника.

Самой распространенной формой ОНК у больных, подвергшихся ЭВХ-операциям, явилась острая странгуляционная непроходимость тонкой кишки.

В ходе операции в 39,6% случаев пересечена шнуровидная спайка, болевой синдром полностью купировался, больные выписались на 3—5-е сутки из стационара. У 21,9% пациентов выявлены различного рода висцеропариетальные сращения, а в 38,5% случаев сращения в брюшной полости носили смешанный характер. Длительность операции составила от 25 до 120 мин (в среднем 40—70 мин).

Все больные после операции активизированы в 1-е сутки, сразу же восстанавливалась моторика кишечника.

Разнообразные осложнения ЭВХ-операций у больных с ОНК могут свести на нет преимущества новой технологии. Нам удалось избежать осложнений, описанных другими авторами. Лишь у 4 (3,1%) пациентов возникло кровотечение различной степени интенсивности в зоне операции из пряди выделенного из сращений сальника, гемостаз был достигнут с помощью клипирования кровоточащего сосуда. В 2 случаях адгезиолизис оказался неадекватным и при последующей лапаротомии обнаружена дистально расположенная спайка, не выявленная при ЭВХ-операции. Летальных исходов не было.

1. Наряду с традиционными операциями применение ЭВХ-технологии позволило оптимизировать диагностику и лечение больных со спаечной непроходимостью кишечника с учетом взвешенного, осторожного подхода к определению показаний и противопоказаний, тщательному отбору пациентов для проведения хирургических вмешательств.

2. Применение ЭВХ позволило сократить диагностический этап, минимизировать площадь и тяжесть операционной травмы, а также сократить число послеоперационных осложнений и сроки ранней реабилитации больных.

3. ЭВХ-технологии позволили не только объективно установить, но и ликвидировать причину непроходимости кишки, сведя к минимуму вероятность последующего рецидива.