Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Орехов Г.И.

Брянская областная больница №1

Кульков В.Н.

Брянская областная больница №1

Балева И.Д.

Брянская областная больница №1

Мозолевская Т.Ф.

Брянская областная больница №1

Гольтяпин А.И.

Брянская областная больница №1

Лапароскопическая холецистэктомия во II триместре беременности

Авторы:

Орехов Г.И., Кульков В.Н., Балева И.Д., Мозолевская Т.Ф., Гольтяпин А.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2011;17(1): 16‑19

Просмотров: 6292

Загрузок: 72


Как цитировать:

Орехов Г.И., Кульков В.Н., Балева И.Д., Мозолевская Т.Ф., Гольтяпин А.И. Лапароскопическая холецистэктомия во II триместре беременности. Эндоскопическая хирургия. 2011;17(1):16‑19.
Orekhov GI, Kul'kov VN, Baleva ID, Mozolevskaia TF, Gol'tiapin AI. Laparoscopic cholecystectomy during the second trimester of pregnancy. Endoscopic Surgery. 2011;17(1):16‑19. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Пер­вич­ный шов об­ще­го жел­чно­го про­то­ка при од­но­этап­ном эн­до­ви­де­охи­рур­ги­чес­ком ле­че­нии боль­ных с хо­ле­цис­то­хо­ле­до­хо­ли­ти­азом. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2023;(1):26-33
Сов­ре­мен­ные прин­ци­пы бе­зо­пас­нос­ти при вы­пол­не­нии ла­па­рос­ко­пи­чес­кой хо­ле­цис­тэк­то­мии. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2022;(12):104-108
Пос­тко­вид­ные пос­ледствия в аку­шерстве и реп­ро­дук­тив­ной ме­ди­ци­не. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2022;(6):88-100
Вли­яние но­вой ко­ро­на­ви­рус­ной ин­фек­ции (SARS-CoV-2) на фун­кци­ональ­ное сос­то­яние но­во­рож­ден­ных де­тей, ро­див­ших­ся от жен­щин с под­твержден­ным ди­аг­но­зом COVID-19 в Став­ро­польском крае. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2022;(6):101-109
Осо­бен­нос­ти «по­ве­де­ния» мо­че­точ­ни­ко­во­го стен­та у бе­ре­мен­ной с мо­че­ка­мен­ной бо­лез­нью: кли­ни­чес­кое наб­лю­де­ние. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2022;(6):94-101
Миомэк­то­мия во вре­мя бе­ре­мен­нос­ти и ке­са­ре­ва се­че­ния. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2023;(1):23-29
Но­вая ко­ро­на­ви­рус­ная ин­фек­ция и бе­ре­мен­ность: осо­бен­нос­ти те­че­ния гес­та­ции и воз­мож­нос­ти прог­но­зи­ро­ва­ния прог­рес­си­ро­ва­ния тя­жес­ти COVID-19 у бе­ре­мен­ных. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2023;(1):30-38
По­ка­за­те­ли ге­мос­та­за у бе­ре­мен­ных с пе­ре­не­сен­ной но­вой ко­ро­на­ви­рус­ной ин­фек­ци­ей COVID-19. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2023;(1):47-55
Бе­ре­мен­ность у па­ци­ен­тки с син­дро­мом Сва­йе­ра и гес­та­ци­он­ным са­хар­ным ди­абе­том. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2023;(1):81-85
Собствен­ный опыт ве­де­ния бе­ре­мен­ных с син­дро­мом Мар­фа­на. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2023;(1):91-97

Частота острых приступов калькулезного холецистита у беременных составляет 0,05—0,16% [1—4]. Беременность до недавнего времени была противопоказанием к лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). Один из основных вопросов при проведении лапароскопических операций у беременных — влияние пневмоперитонеума на организм матери и плода.

В последние годы доказана безопасность малоинвазивной методики для беременных с острым холециститом [2, 4, 5]. Для создания пневмоперитонеума в основном используется СО2, так как он является самым безопасным с точки зрения возможности возникновения газовой эмболии [6—9]. Для исключения возможных осложнений у беременных во время операций лапароскопическим доступом с использованием пневмоперитонеума СО2 рекомендуются создание внутрибрюшного давления не более 10 мм рт. ст., угол наклона операционного стола в положении Тренделенбурга не более 15°, применение атравматичного троакара, определение места введения первичного и дополнительных троакаров в зависимости от размера матки [10]. В исследовании P. Mathevet и соавт. [11] не отмечено отрицательных изменений газового состава крови у матери и плода при создании пневмоперитонеума за счет СО2 во время лапароскопических операций.

Материал и методы

Лапароскопия представляет потенциальную опасность в связи с возможным повреждением увеличенной матки, особенно во II и III триместрах. Эта проблема устранялась введением первого троакара в эпигастральной точке. После создания карбоксиперитонеума 10 мм рт.ст. вводили второй троакар трансректально справа выше пупочного кольца на 2,5 см под контролем оптики. На предлагаемый способ введения троакара при лапароскопических операциях получен патент РФ на изобретение №2267300 от 10 января 2006 г. [12]. После постановки 10-миллиметрового трансректального троакара третий 5-миллиметровый лапаропорт вводилив рану рядом с ним трансректально так, чтобы зрительная ось манипуляционного троакара стремилась в печеночно-двенадцатиперстную связку. Таким образом, ЛХЭ выполняли из двух разрезов на передней брюшной стенки. На способ лапароскопической холецистэктомии получена заявка на изобретение №2009147867(070745) от 22.12.2009 [13].

Результаты

Мы хотим сообщить о 10 случаях успешной ЛХЭ у больных желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом, находившихся на 18—20-й неделях беременности в период с 2006 по 2010 г. (табл. 1).

Большинство авторов придерживаются мнения, что беременных целесообразно оперировать в плановом порядке при сроке гестации 16—18 нед, так как к этому времени заканчивается органогенез [10, 11, 14—22].

Все беременные страдали приступами желчных колик от 3 нед до 1 мес, периодически повторяющихся, снижающих качество жизни. Все пациентки госпитализированы в хирургическое отделение №2 Брянской областной больницы №1. Накануне операции проводили необходимые клинические исследования, а также УЗИ плода с последующей консультацией акушера-гинеколога и осмотром шейки матки.

Выполняли традиционную ЛХЭ по предлагаемой методике [13]. Во время хирургического пособия производили разрез кожи передней брюшной стенки в эпигастральной точке по срединной линии живота ниже мечевидного отростка грудины на 2,0 см, в который вводили иглу Вереша [13, 12]. После наложения карбоксиперитонеума в эпигастральной точке устанавливали первый 10-миллиметровый троакар для предупреждения слепого повреждения беременной матки. Затем после обзорной ревизии брюшной полости вводили второй 10-миллиметровый троакар (трансректальный) под контролем оптики. После постановки трансректального троакара третий 5-миллиметровый лапаропорт вводили в рану рядом со вторым 10-миллиметровым троакаром трансректально так, чтобы зрительная ось манипуляционного троакара стремилась в печеночно-двенадцатиперстную связку. При выполнении ЛХЭ рабочим 5-миллиметровым троакаром, располагающимся в левой руке, оперирующий хирург захватывал желчный пузырь в области кармана Гартмана, приподнимал его вверх и частично каудально освобождал зону печеночно-двенадцатиперстной связки. Перемещением фиксированного инструмента на кармане Гартмана вправо и влево вокруг него достигали адекватную визуализацию печеночно-двенадцатиперстной связки для выделения пузырного протока и пузырной артерии, а затем и желчного пузыря. Препарат (желчный пузырь с конкрементами) извлекали из брюшной полости через правую прямую мышцу живота. Операцию заканчивали дренированием подпеченочного пространства микроирригатором через трансректальный разрез, который, как правило, удаляли в первые сутки после операции. Длительность операции составила в среднем 27,3 мин. Осложнений у матери и плода не отмечалось. Послеоперационный период протекал без осложнений, все беременные выписаны на 5-е сутки с последующим наблюдением в женской консультации по месту жительства.

Всем беременным пациенткам в послеоперационном периоде проводили профилактику угрозы прерывания беременности (но-шпа 0,04 г 3 раза в сутки; баралгин 2,0 внутримышечно 2 раза в сутки; раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл, раствор MgSO4 25% 10 мл внутривенно капельно 1 раз в сутки, этиловый спирт 96° 30,0 мл в 400 мл раствор натрия хлорида 0,9%) в течение 3—5 сут [23, 24]. Всем беременным в ближайшем послеоперационном периоде (2-е сутки после операции) проводили контрольное УЗИ плода, при этом отклонений не выявлено.

Все беременные прослежены в послеоперационном периоде до родов. Ни одна из наблюдавшихся беременных не госпитализировалась в отдаленном послеоперационном периоде в отделения гинекологии по поводу угрозы прерывания беременности. Дальнейшее течение беременности, послеродовый и послеоперационный периоды протекали без осложнений и симптомов нарушения функции желудочно-кишечного тракта. Все беременные родили здоровых доношенных детей в срок (табл. 2).

Из 10 женщин 4 родоразрешены путем операции кесарева сечения в связи с сочетанными показаниями. Остальные беременные родоразрешены через естественные родовые пути. Состояние родившихся детей оценивали по шкале Апгар (см. табл. 2). Выписка родильниц после родов происходила на 5—8-е сутки.

Выводы

ЛХЭ является операцией выбора у беременных, выполнение которой целесообразно проводить после 15—16 нед беременности. Кроме общепринятого лечения и обследования показано динамическое наблюдение акушером-гинекологом с последующей профилактикой угрозы прерывания беременности в первые 3—5 сут после операции. Во время операции первый троакар целесообразно устанавливать в эпигастральной точке, внутрибрюшное давление не должно превышать 10 мм рт.ст, необходимо исключить грубые манипуляции около беременной матки. Второй, трансректальный, троакар устанавливают под визуальным контролем, что исключает случайное повреждение беременной матки. Извлечение желчного пузыря с конкрементами через правую прямую мышцу живота позволяет закрыть троакарную рану только кожными швами. Раневой трансректальный канал перекрывается волокнами прямой мышцы живота, что исключает образование троакарных грыж в отдаленном послеоперационном периоде (в связи с растяжением передней брюшной стенки беременной маткой).

Таким образом, выполнение ЛХЭ у беременных из двух доступов при хроническом калькулезном холецистите целесообразно. ЛХЭ из двух доступов обеспечивает возможность добиться хорошего косметического эффекта при сохранении безопасности матери и плода, уменьшить операционную травму передней брюшной стенки за счет минимального количества операционных ран.

Представленные данные позволяют считать, что применение лапароскопического доступа для хирургического лечения беременных с желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом, сопровождающихся частыми приступами желчной колики, дает возможность сохранить все преимущества эндоскопических операций, выполнить хирургическое вмешательство в необходимом объеме, сократить продолжительность пребывания пациенток в стационаре, повысить качество жизни беременных, улучшить исходы беременности для матери с тенденцией к самопроизвольным родам через естественные родовые пути.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.