Введение

Аорто-бронхиальный свищ (АБС) — редкое, угрожающее жизни состояние, которое представляет собой сообщение между грудной аортой и дыхательными путями, обычно между стенкой левого главного бронха и нисходящей аортой в связи с близким расположением этих двух структур. Однако зачастую вовлечена и паренхима легкого [1, 2].

Несмотря на свою редкость, АБС является очень опасным состоянием. Лечение представляет крайне сложную задачу. Хирургическое вмешательство является «золотым стандартом» в лечении этого осложнения, в то время как консервативный подход бесперспективен. В 95% случаев пациенты жалуются на хотя бы один эпизод кровохарканья, массивное кровохарканье встречается в ¹/₂ всех случаев [3]. Немедленное хирургическое лечение в таких ситуациях может спасти жизнь [4]. При соответствующем хирургическом вмешательстве летальность остается относительно высокой, однако выживаемость может превышать 70% [3]. Представляем редкий клинический случай хирургического лечения резекции гигантской аневризмы дуги аорты с последующей пневмонэктомией.

Клинический случай

Пациент Б., 65 лет, обратился в городскую больницу г. Сочи с жалобами на боль в грудной клетке, непродуктивный кашель, слабость, осиплость голоса, кровохарканье.

Из анамнеза известно, что в 2021 г. в лечебно-профилактическом учреждении по месту жительства впервые установлен диагноз грудной аневризмы аорты, кардиохирурги его не консультировали. Выполнена компьютерная томография (КТ). Выявлена гигантская аневризма грудной аорты. При этом отмечены сдавление трахеи со смещением, сдавление левого главного бронха. По линии санитарной авиации из городской больницы г. Сочи переведен в нашу клинику для дообследования и дальнейшего оперативного лечения. При поступлении по данным эхокардиографии отмечена нормальная фракция выброса левого желудочка >55%, полости желудочков не расширены, без патологических изменений. После коронарографии выявлен пограничный стеноз в стволе правой коронарной артерии (ПКА), остальные артерии без особенностей. При детальном ознакомлении с данными КТ подтверждена гигантская аневризма дуги и нисходящей части аорты, выявлены смещение органов средостения и обтурация левого главного бронха. Кроме того, установлены коллапс, гиповентиляция левого легкого. В дополнение ко всему констатирована компрессия левой центральной легочной артерии (рис. 1).

Рис. 1. Компьютерная томограмма органов грудной клетки.

а — корональная мультипланарная реконструкция: гигантская аневризма грудной аорты, сдавление трахеи и левого главного бронха (стрелка); б — аксиальный КТ-скан: гигантская аневризма грудной аорты, пристеночные тромботические массы в ложном ходу аневризматически расширенной аорты (стрелка).

11.06.2024 выполнено оперативное вмешательство — протезирование нисходящего отдела аорты сосудистым протезом Polythese 28 мм («Perouse Medical», Франция) в сочетании с левосторонней пневмонэктомией.

Позиционирование пациента на правом боку с отведением левой верхней конечности. По линии Кена на левой нижней конечности выделены левая общая бедренная артерия (ОБА), левая общая бедренная вена (ОБВ), взяты на держалки. Боковая расширенная торакотомия слева в четвертом межреберье с косым пересечением грудины в сторону второго межреберья справа. Паренхима легкого оттеснена гигантской аневризмой грудной аорты. Дополнительная торакотомия в седьмом межреберье слева. Выполнен переход искусственной вентиляции легких в режим однолегочной правосторонней вентиляции с «выключением» левого легкого. Выделены брахицефальный ствол, левая подключичная артерия, левая общая сонная артерия, дуга аорты, восходящая аорта, нисходящая часть грудной аорты. Подключен аппарат искусственного кровообращения (АИК) по схеме левая ОБА—левая ОБВ. Наложен проксимальный зажим на дугу аорты сразу после отхождения левой подключичной артерии. После этого наложен дистальный зажим на нисходящий отдел грудной аорты ниже аневризматически расширенного мешка выше диафрагмы. Кровоснабжение верхней половины тела осуществлялось за счет насосной функции сердца. Рассечен аневризматический мешок, атероматоз, в просвете имеются старые тромботические массы (рис. 2, а). Аневризма и тромботические массы удалены. Стенка аорты изменена, истончена. Передняя полуокружность измененной грудной аорты иссечена. Отмечено, что стенка ствола легочной артерии на протяжении от бифуркации и далее до сегментарных ветвей слева на ¹/₂ полуокружности сосуда в месте контакта с аневризмой истончена, резко атрофична. Сформирован проксимальный анастомоз между дугой аорты и сосудистым протезом Polythese 28 мм («Perouse Medical», Франция) однорядным обвивным швом нитью пролен 4/0 с использованием фетровой полоски по методике «sandwich» (рис. 2, б). После наложения проксимального анастомоза отмечено поступление крови темно-вишневого цвета в области ствола легочной артерии, без четко выраженной локализации. Очевидно, что после декомпрессии атрофичная стенка легочной артерии, у которой вновь появилась амплитуда, разрушилась. Неоднократные попытки (более 15 П-образных швов на фетровых прокладках по ходу усугубления кровотечения) ушивания оказались безуспешными.

Рис. 2. Интраоперационные фотографии вида раны.

а — дуга аорты (отмечена звездочкой) и зона проксимального анастомоза (стрелка); б — тромботические массы; в — зона дистального анастомоза (стрелка).

Принято решение о проведении пневмонэктомии. Разрушена легочная связка. Мобилизованы верхняя и нижняя легочные вены, ствол легочной артерии. Далее легочные вены взяты на держалки. Разрушена артериальная связка. Удалена клетчатка переднего средостения. Аппаратом Ethicon Echelon Flex Compact («Johnson & Johnson», США) обработано единое устье нижней и верхней легочных вен. Легочная артерия перевязана, обработана аппаратом Ethicon Echelon Flex Compact. Из перибронхиальных тканей выделен левый главный бронх, обработан аппаратом Ethicon Echelon Flex Compact, пересечен. Гемостаз. В заднее средостение уложена гемостатическая губка. Водяная проба — герметично. После завершения левосторонней пневмонэктомии сформирован анастамоз между дистальным концом сосудистого протеза Polythese 28 мм («Perouse Medical», Франция) и нисходящим отделом грудной аорты нитью пролен 4/0. Пуск кровотока по неоаорте (рис. 2, в). Типичное окончание операции.

Послеоперационный период осложнился дыхательной недостаточностью, умеренной миокардиальной слабостью. Экстубирован на 5-е сутки. После экстубации продолжены процедуры неинвазивной искусственной вентиляции легких с неоднократными сеансами фибробронхоскопии. В последующем у пациента выявлена серома в месте доступа к бедренным сосудам для периферического подключения (в последующем с разрешением). Больной выписан на 38-е сутки. По истечении 3 мес больной чувствует себя удовлетворительно. Вернулся к обычному образу жизни.

Обсуждение

Большинство АБС возникает в результате образования аневризмы или псевдоаневризмы нисходящей грудной аорты, что приводит к эрозии паренхимы легкого или трахеобронхиального дерева. Это позволяет крови поступать из аорты в легкое, проявляясь кровохарканьем [3].

Такие состояния часто остаются незамеченными в клинической практике. Помимо кровохарканья, следует обратить внимание на такие симптомы, как рвота кровью, мелена, гематурия, боль в животе или боль в грудной клетке [5].

В настоящей статье представлен пациент, поступивший с подобными жалобами. В ходе исследований обнаружена гигантская аневризма грудной аорты, сдавливающая левое легкое и его структуры. Формирование свища связано с возникновением пролежня между аневризматическим мешком и легочными артериями.

Несмотря на то что поражение сердца и легких у пациентов, нуждающихся в операции, встречается относительно редко, их число постоянно растет [6]. Лечение пациентов, которым требуется как сердечная операция, так и резекция легкого, представляет собой сложную задачу.

Существует несколько разных подходов к лечению таких больных — поэтапная операция и симультанная. Симультанные операции обладают некоторыми недостатками, например увеличиваются продолжительность операции, стоимость, период реабилитации. Однако и поэтапный подход к лечению не лишен недостатков. В таком случае больному проводят наркоз дважды, увеличивается общая продолжительность восстановления, но иногда невозможно выполнять этапные операции в связи со сложностью патологического процесса [7].

Нами проведена симультанная операция — протезирование нисходящего отдела аорты в сочетании с левосторонней пневмонэктомией. Изначально мы не планировали выполнять пневмонэктомию, но в ходе операции в области ствола левой легочной артерии было получено фатальное кровотечение из места атрофичных тканей стенок легочной артерии с поступлением в рану крови и невозможностью ликвидировать проблему. С учетом изложенного выполнена пневмонэктомия.

Заключение

Таким образом, операция по одномоментной резекции гигантской аневризмы грудной аорты и левосторонней пневмонэктомии доказала свою эффективность при сочетании жизнеугрожающих отягощающих факторов. Несмотря на высокий уровень риска, своевременное хирургическое вмешательство позволило сохранить жизнь пациента и добиться значительного улучшения качества его жизни. Этот случай подчеркивает необходимость как ранней диагностики, так и оперативного лечения подобных состояний.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Порханов В.А., Болдырев С.Ю., Барбухатти К.О.

Сбор и обработка материала — Болдырев С.Ю., Иващук В.Ю., Абидзах С.Б., Казарян А.М., Калайджян А.А., Русакова Я.В.

Написание текста — Иващук В.Ю., Абидзах С.Б., Казарян А.М., Калайджян А.А., Русакова Я.В.

Редактирование — Порханов В.А., Болдырев С.Ю., Барбухатти К.О.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.