Васнев О.С.

ГБУЗ города Москвы «Московский клинический научно-практический центр имени А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы»

Израилов Р.Е.

ГБУЗ города Москвы «Московский клинический научно-практический центр имени А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы»;
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Домрачев С.А.

ГБУЗ города Москвы «Московский клинический научно-практический центр имени А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы»;
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России

Кошкин М.А.

ГБУЗ города Москвы «Московский клинический научно-практический центр имени А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы»

Мамишев Р.В.

ГБУЗ города Москвы «Московский клинический научно-практический центр имени А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы»

Соловьев Н.О.

ГБУЗ города Москвы «Московский клинический научно-практический центр имени А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы»

Булгаков Э.А.

ГБУЗ города Москвы «Московский клинический научно-практический центр имени А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы»

Робот-ассистированные повторные антирефлюксные операции. (Опыт одной клиники)

Авторы:

Васнев О.С., Израилов Р.Е., Домрачев С.А., Кошкин М.А., Мамишев Р.В., Соловьев Н.О., Булгаков Э.А.

Подробнее об авторах

Прочитано: 1326 раз


Как цитировать:

Васнев О.С., Израилов Р.Е., Домрачев С.А., Кошкин М.А., Мамишев Р.В., Соловьев Н.О., Булгаков Э.А. Робот-ассистированные повторные антирефлюксные операции. (Опыт одной клиники). Доказательная гастроэнтерология. 2023;12(3):5‑9.
Vasnev OS, Izrailov RE, Domrachev SA, Koshkin MA, Mamishev RV, Solov’ev NO, Bulgakov EA. Robot-assisted redo antireflux surgery. (A single-center experience). Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2023;12(3):5‑9. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/dokgastro2023120315

Рекомендуем статьи по данной теме:
Хи­рур­ги­чес­кие ас­пек­ты пов­тор­ных ан­ти­реф­люк­сных вме­ша­тельств при ре­ци­ди­ве реф­люкс-эзо­фа­ги­та и гры­жи пи­ще­вод­но­го от­вер­стия ди­аф­раг­мы. До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2024;(3):20-25
Хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние ди­вер­ти­ку­лов груд­но­го от­де­ла пи­ще­во­да (се­рия кли­ни­чес­ких слу­ча­ев). До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2024;(4):89-94
Ро­бот-ас­сис­ти­ро­ван­ная пи­елоп­лас­ти­ка у де­тей с ис­поль­зо­ва­ни­ем но­вой ро­бо­ти­чес­кой плат­фор­мы Versius. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2024;(4):46-52
При­ме­не­ние ан­ти­реф­люк­сно­го ла­па­рос­ко­пи­чес­ко­го вме­ша­тельства. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(9):16-21
Ро­бот-ас­сис­ти­ро­ван­ная ре­зек­ция те­ра­то­мы яич­ни­ка. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2024;(5):54-58
Аор­то-подвздош­ное квад­ри­фур­ка­ци­он­ное про­те­зи­ро­ва­ние с ис­поль­зо­ва­ни­ем ро­бо­то­тех­ни­ки. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(5):561-565
Па­то­ло­гия пи­ще­во­да и брон­хи­аль­ная ас­тма: па­то­ге­не­ти­чес­кие вза­имо­действия и воз­мож­нос­ти оп­ти­ми­за­ции те­ра­пии. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(11):129-134
Же­ле­зо­де­фи­цит­ная ане­мия у боль­ных гры­жа­ми пи­ще­вод­но­го от­вер­стия ди­аф­раг­мы. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(12-2):77-82
Эк­спе­ри­мен­таль­ная оцен­ка про­то­ти­па ро­бот-ас­сис­ти­ро­ван­но­го ком­плек­са для ми­ни­маль­но ин­ва­зив­ной аб­до­ми­наль­ной хи­рур­гии на при­ме­ре ра­ди­очас­тот­ной аб­ла­ции. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2024;(6):31-40
Ис­поль­зо­ва­ние но­вой ро­бо­ти­зи­ро­ван­ной хи­рур­ги­чес­кой сис­те­мы Versius в кли­ни­чес­кой прак­ти­ке. Сис­те­ма­ти­чес­кий об­зор. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2024;(6):69-77

Введение

В последние годы во всем мире отмечают тенденцию к росту заболеваемости гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), которая наблюдается от 8,8 до 33,1% людей [1—4]. Основным методом лечения является комплексная консервативная терапия. При осложненном течении ГЭРБ и безуспешности консервативной терапии, как правило, выполняют антирефлюксные операции, наиболее часто фундопликацию. Однако у 6% больных, которым выполнена антирефлюксная операция на кардии, желудочно-пищеводный рефлюкс не купируется и возникает необходимость в повторной операции [5].

Повторные операции на кардии в техническом отношении гораздо сложнее, чем первичные. Измененная анатомия, наличие спаек, а также необходимость реконструкции ранее сформированной манжеты обусловливают технические трудности и более высокий риск развития послеоперационных осложнений. Прецизионная техника роботических операций, высокое качество 3D-визуализации при выполнении повторных операций на кардии позволяет четко контролировать весь спектр движений инструментов, нивелирует физиологический тремор и снижает физическую нагрузку на хирурга. Благодаря минимально инвазивному доступу при роботических операциях удается снизить операционную травму, ускорить восстановление после операции, уменьшить болевой синдром и снизить риск послеоперационных осложнений.

Тем не менее показания и методы рефундопликации определяются индивидуально. Продолжается накопление опыта роботических рефундопликаций. Публикации о подобных операциях редко встречаются в мировой литературе и отсутствуют в отечественной. В некоторых зарубежных специализированных центрах авторы сообщают о безопасности роботической рефундопликации и о результатах, сопоставимых с традиционной лапароскопической операцией.

Цель исследования — оценить результаты и определить целесообразность повторных антирефлюксных операций с применением роботической системы Da Vinci.

Материал и методы

С 2019 по 2022 г. в ГБУЗ «МКНЦ им. А.С. Логинова ДЗМ» у 10 пациентов были выполнены повторные минимально инвазивные антирефлюксные вмешательства с использованием роботической системы Da Vinci. Характеристика пациентов и особенности заболеваний представлены в табл. 1.

Таблица 1. Исходная демографическая и клиническая характеристика пациентов

Параметр

Пациенты, n=10

Женщины, n

4

Мужчины, n

6

Возраст, лет

62 [21; 79]

ИМТ, кг/м2

24,17 [18,42; 37,18]

Вид ГПОД:

кардиофундальная фиксированная

2

кардиальная

3

кардиофундальная

3

субтотальная

1

отсутствует

1

Предшествующие вмешательства:

лапароскопическая фундопликация по Nissen

9

лапароскопическая фундопликация по Жерлову

1

Осложнение фундопликации:

рубцовая стриктура

2

эрозивный эзофагит LA-A

3

эрозивный эзофагит LA-В

2

пищевод Баррета

2

дисфагия

1

Причина развития осложнений фундопликации:

прорезывание швов фундопликационной манжеты

1

«феномен» телескопа (Slipped Nissen)

1

неправильно сформированная манжета

2

миграция фундопликационной манжеты в заднее средостение

5

гиперфункция фундопликационной манжеты

1

Примечание. ИМТ — индекс массы тела.

Ранее 9 пациентам выполнена лапароскопическая фундопликация по Nissen, 1 больному — лапароскопическая фундопликация по Жерлову. Показанием к повторной операции у 5 пациентов явился эрозивный эзофагит, у 2 больных — рубцовая стриктура, пищевод Баррета — у 2 больных и у 1 пациента — дисфагия III степени. Указанные осложнения развились вследствие миграции фундопликационной манжеты в заднее средостение у 5 пациентов, неверного позиционирования манжеты на желудке в 2 случаях: у 1 пациента в результате развития Slipped Nissen и еще у 1 — прорезывания швов манжеты. У 1 больного выявлена гиперфункция манжеты.

Сделаны следующие операции: 4 пациентам выполнена рефундопликация по Toupet, 3 больным — повторная фундопликация по методике А.Ф. Черноусова; 1 пациенту ввиду выраженного укорочения пищевода выполнена гастропликация по Н.Н. Каншину с фундопликацией, 1 больному — задняя крурорафия с гастропексией и еще 1 пациенту — проксимальная резекция желудка с double track-реконструкцией.

Результаты

Медиана времени органосохраняющих операций составила 160 [105; 305] мин, время проксимальной резекции — 300 мин, из них 20 мин во всех случаях занимал «докинг». Объем кровопотери — 25 [20; 100] мл. Подробная характеристика оперативных вмешательств дана в табл. 2.

Таблица 2. Технические особенности операций

Параметр

Количество

Тип операции, n:

Органосохраняющие:

рефундопликация по Toupet

4

рефундопликация по Черноусову

3

гастропликация по Н.Н. Каншину с фундопликацией

1

задняя крурорафия с гастропексией

1

Резекционные:

проксимальная резекция желудка, double track-реконструкция

1

Время операции, мин:

общее время органосохраняющих операций

160 [105; 305]

время этапа рефундопликации

140 [85; 285]

время проксимальной резекции желудка, double track-реконструкции

300

время «докинга»

20

Кровопотеря, мл

25 [20; 100]

В раннем послеоперационном периоде осложнения отмечали только у одного пациента: на вторые сутки после операции развился гастростаз, обусловленный, вероятнее всего, повреждением веточек блуждающих нервов в области операции. Пациенту установлен желудочный зонд, который удален на 8-е сутки после разрешения гастростаза. Во всех остальных случаях активизацию и энтеральное питание пациентов начинали на 1-е сутки после операции. Длительность послеоперационного лечения составила 5 [1; 11] койко-дней. Летальных исходов не было.

Обсуждение

В настоящее время в мировой литературе очень мало публикаций, посвященных повторным роботическим операциям на кардии, а в отечественной литературе их нет. При анализе литературы наиболее важными, по нашему мнению, являются следующие работы.

В 2016 г. R. Tolboom и соавт. представили результаты лечения 45 пациентов, которым с 2011 по 2013 г. выполнена рефундопликация с применением роботической системы Da Vinci. Ререфундопликация проведена 6 пациентам (2 пациентам ранее выполнена лапароскопическая рефундопликация) [6]. Среднее время вмешательств составило 120 [110; 120] мин. Основными показаниями к операции были дисфагия, изжога, регургитация или комбинация этих симптомов. Конверсия выполнена у 1 пациента. Ввиду рецидива ГЭРБ 3 пациентам потребовалась третья операция, 1 больному операция проведена по поводу дисфагии и рефлюкс-эзофагита. У всех пациентов обнаружена миграция фундопликационной манжеты либо рецидив параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ПОД). Всем пациентам ранее выполнена фундопликация по Toupet. Ранее сформированная фундопликационная манжета расправлена, проведена крурорафия и сформирована манжета по Dor. Медиана пребывания в стационаре составила 3 дня. Внутрибольничной и ранней послеоперационной летальности не было. Авторы пришли к выводу, что робот-ассистированные повторные вмешательства являются безопасными и эффективными. Результаты исследования свидетельствуют о сокращении числа конверсий и более коротком пребывании в стационаре [6].

A. Mertens и соавт. представлен опыт выполнения повторных робот-ассистированных операций по поводу ГЭРБ и грыжи ПОД в течение 7 лет. В общей сложности проведено 151 повторное оперативное вмешательство. Медиана продолжительности операции — 148 [125; 176] мин. Большинству (70,9%) пациентов проведена крурорафия в сочетании с фундопликацией. Рефундопликация без пластики пищеводного отверстия диафрагмы выполнена 21 (13,9%) пациенту в связи с рецидивом рефлюкса либо наличия дисфагии после предыдущей операции. Для пациентов с жалобами преимущественно на рефлюкс предпочтительным типом операции являлась рефундопликация по Dor (46,4%), а тем, у кого отмечалась дисфагия (31,8%), — по Toupet. Двум пациентам ввиду сохранения рефлюкса фундопликационная манжета по Toupet реконструирована в циркулярную по Nissen [7].

Конверсия потребовалась в 3 случаях из-за невозможности низведения грыжевого содержимого в брюшную полость лапароскопическим способом ввиду выраженных спаек в средостении. Медиана пребывания в стационаре составила 3 (2—5) койко-дня.

У 16 (10,6%) пациентов в раннем послеоперационном периоде возникло одно или несколько осложнений. Наиболее распространенными осложнениями были пневмония и пневмоторакс, которые наблюдались у 5 (3,3%) пациентов. Летальность в течение 30 дней составила менее 1%. Авторы заключили, что робот-ассистированные повторные антирефлюксные операции показывают результаты, сопоставимые с лапароскопическим способом [7].

A. Giovannetti и соавт. опубликовали данные исследования, в котором 32 пациентам выполнена роботическая рефундопликация. Повторную фундопликационную манжету формировали по методу Nissen (21 пациент) и методу Toupet (11 пациентов). Средняя продолжительность операции составила 196 (208±76,7) мин, объем кровопотери — 20 мл, среднее количество койко-дней — 1 (2±1,9). В раннем послеоперационном периоде у 2 пациентов наблюдали задержку мочи, мочевую инфекцию — у 1 пациента и значительную боль в области послеоперационной раны — у 2 пациентов [8].

В исследовании K. Luberice и соавт. представлены данные о 43 пациентах, которым проведена роботическая рефундопликация в связи с безуспешной первичной антирефлюксной операцией. Средняя продолжительность операции составила 184 (196±74,3) мин, средняя кровопотеря — 24 (51±82,9) мл. Продолжительность пребывания пациентов в стационаре составила 1 (2±3,6) день. Послеоперационные осложнения возникли у 2 пациентов, 2 пациента предъявляли жалобы на тошноту, в связи с чем госпитализированы повторно. Авторы пришли к выводу, что операции с использованием роботических технологий будут эффективными и безопасными при выполнении более сложных в техническом отношении рефундопликаций [9].

Нами представлен первый в России опыт 10 повторных операций на кардии, выполненных с использованием роботической системы Da Vinci. Все операции выполнены по поводу развития осложнений после первичной фундопликации, таких как эрозивный эзофагит, пептическая стриктура, пищевод Баррета и дисфагии III степени. В раннем послеоперационном периоде осложнение было только у одного пациента, у которого на вторые сутки развился гастростаз, разрешенный консервативно. Средняя продолжительность органосохраняющих операций составила 160 [105; 305] мин, резекционной — 300 мин. Время «докинга» во всех случаях — 20 мин. Медиана кровопотери — 25 [20; 100] мл. Длительность послеоперационного лечения составила 5 [1; 11] койко-дней. Летальных исходов не было.

Заключение

Применение робота Da Vinci при повторных операциях на кардии сопровождается хорошими послеоперационными результатами и, безусловно, является целесообразным.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Васнев О.С., Кошкин М.А., Мамишев Р.В.

Сбор и обработка материала — Кошкин М.А., Мамишев Р.В.

Статистический анализ данных — Мамишев Р.В., Булгаков Э.А., Соловьев Н.О.

Написание текста — Мамишев Р.В.

Редактирование — Израилов Р.Е., Домрачев С.А., Васнев О.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution:

Study design and concept — Vasnev O.S., Koshkin M.A., Mamishev R.V.

Data collection and processing — Koshkin M.A., Mamishev R.V.

Statistical analysis — Mamishev R.V., Bulgakov E.A., Solov’ev N.O.

Text writing — Mamishev R.V.

Editing — Izrailov R.E., Domrachev S.A., Vasnev O.S.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.