Введение

Несмотря на определенные успехи герниологии в последние годы, дальнейшее улучшение результатов хирургического лечения грыж передней брюшной стенки остается актуальной проблемой. Ежегодно в Российской Федерации выполняется более 50 000 оперативных вмешательств по поводу послеоперационных грыж, при этом в 2021 г. доля операций с использованием эндопротезов возросла до 85,9% [1, 2]. К сожалению, результаты хирургического лечения нельзя считать удовлетворительными: частота рецидивов у пациентов с послеоперационными грыжами брюшной стенки остается высокой и достигает 48% [3—6]. Наряду со значительным увеличением инновационных технических решений, внедрением новых прогрессивных видов оперативных вмешательств и постоянным совершенствованием протезирующих материалов, большим значением обладают и организационные моменты. В этой области разумная, практически ориентированная и имеющая прочный научный фундамент классификация имеет неоспоримое значение. Данный аспект является, впрочем, общим для практически всех медицинских дисциплин. По-настоящему жизнеспособную классификацию, как правило, вырабатывают длительно, усилиями широкого круга специалистов. Тем более, что вопросы разработки адекватной классификации вентральных грыж передней брюшной стенки остаются предметом обсуждения у специалистов [7]. Кроме того, требованием времени является рассмотрение информации с практической точки зрения, ценность каждой новой классификации или усовершенствования существующей определяется в первую очередь возможностью ее использования для улучшения конкретной хирургической ситуации или параметра [8].

Цель обзора — проанализировать предложенные на разных этапах развития герниологии классификации послеоперационных вентральных грыж, определить единую классификацию послеоперационных вентральных грыж, наиболее удобную для использования в хирургической практике, сравнения методов герниопластики и выбора тактики оперативного лечения.

Основные положения

Еще в 1908 г. на VIII съезде российских хирургов четко определена взаимосвязь между размерами грыжи и развитием рецидивов. В.И. Разумовский отметил, что «при просмотрении медицинских отчетов бросается в глаз, что грыжи оперируются очень редко, несмотря на их большую распространенность». Он объяснял это двумя обстоятельствами: операция по поводу большой грыжи дает больший процент смертности, чем паховые грыжи, и процент рецидивов при больших грыжах очень велик. При этом В.И. Разумовский высказал мнение о том, что «по отношению к рецидивам должны быть отдельно рассматриваемы грыжи малых и грыжи больших размеров. При малых грыжах все способы дают хорошие результаты» [9]. Это означало понимание того, что необходима классификация послеоперационных вентральных грыж, на основе которой можно адекватно оценить результаты методов пластики. Таким образом, в работах VIII съезда российских хирургов уже зарождались критерии, которые просматриваются в основе последующих классификаций.

В 50—60-е годы XX века в отечественной литературе в основном доминировали классификации Н.З. Монакова (1959 г.), Н.В. Воскресенского и С.Л. Горелика (1965 г.). Н.З. Монаков классифицировал послеоперационные вентральные грыжи по следующим критериям: состояние грыжевого содержимого, локализация грыжи, численность грыж и происхождение грыжи в мышечно-апоневротическом слое [10]. Относительно размеров грыж Н.З. Монаков предлагал измерять «длину грыжи соответственно оси кожного рубца», «ширину грыжи соответственно поперечнику кожного рубца», «высоту грыжи, выстояние ее над окружающими покровами живота, не приподнятыми выпячиванием» и «окружность грыжи у основания», не приводя при этом конкретных метрических критериев их определения. В классификации Н.В. Воскресенского и С.Л. Горелика авторы выделяли три признака: локализацию, величину, наличие или отсутствие рецидива. По величине грыжевого выпячивания послеоперационные вентральные грыжи подразделяют на малые, большие и громадные, указывая при этом на разный подход в их лечении [11]. В обеих классификациях 50—60-х годов XX века авторы выделяют локализацию грыжи и ее величину, но не приводят конкретную метрическу оценку для ее измерения.

Своеобразным достижением в отечественной герниологии, обобщившим теоретические предпосылки и практический опыт предыдущих лет, стала классификация, предложенная в 1983 г. К.Д. Тоскиным и В.В. Жебровским, в основе которой «лежит принцип деления передней брюшной стенки на девять анатомических областей» [12]. Данный принцип позволяет соотнести величину грыжи с площадью передней брюшной стенки. Согласно этому принципу, послеоперационные грыжи подразделяют на малые (локализуются в какой-либо области передней брюшной стенки, не изменяют форму живота и определяются только пальпаторно), средние (занимают часть какой-либо области передней брюшной стенки, выпячивая ее), обширные (полностью занимают какую-либо область передней брюшной стенки, деформируют живот) и гигантские (занимают две и более областей передней брюшной стенки, резко деформируют живот, мешая больному ходить). Авторы предлагали при формировании диагноза наряду с указанием величины грыжи и ее локализации отмечать «клинический признак» грыжи: вправимая, невправимая, частично вправимая, рецидивная, многократно рецидивирующая, ущемленная, с явлениями частичной или острой кишечной непроходимости, перфоративная. Данная классификация послеоперационных вентральных грыж была одной из самых популярных в России и странах СНГ на протяжении десятков лет. Однако мы согласны с мнением других авторов, что учет величины грыжевого выпячивания имеет недостатки: судить об истинных размерах грыжи по занимаемой области брюшной стенки без метрических измерений не всегда можно из-за типа телосложения, анатомических особенностей и наличия ожирения [13].

Существовали и более объемные классификации, например, классификации М.Н. Яцентюка (1978) и И.Ф. Бородина и соавт. (1986). Классификация М.Н. Яцентюка [14] содержала оценку таких параметров, как состояние грыжевого содержимого («вправимые», «частично вправимые», «невправимые», «ущемленные»), размеры грыжевого выпячивания (малые — до 5 см, средние — от 6 до 15 см, большие — от 16 до 25 см, огромные — от 26 до 40 см и гигантские — свыше 40 см), локализация грыжевого выпячивания согласно типичным лапаротомным доступам на передней брюшной стенке, форма грыжевого выпячивания, число грыжевых выпячиваний, частота возникновения после предшествующих операций (первичные и рецидивные), время возникновения («ранние» — до 6 мес после предшествующей операции, «поздние» — после 6 мес и более) и даже наличие сопутствующей патологии и степень нарушения трудоспособности. Авторы предложили выделить ранние и поздние грыжи, объясняя это тем, что грыжи, возникшие в первые месяцы после операции, обычно чаще прогрессируют, достигая больших размеров. А выделение сочетанных послеоперационных грыж с сопутствующими заболеваниями (сердечно-легочная патология, ожирение, сахарный диабет и т.д.) указывает на тяжесть состояния, обусловливая необходимость адекватной коррекции в пред- и послеоперационном периоде. Классификация И.Ф. Бородина и соавт. включала в себя локализацию грыжи, величину грыжи («малые» — до 10 см в диаметре, «средние» — от 11 до 20 см, «большие» — от 21 до 25 см и «громадные», превышающие размеры больших грыж), форму грыжи («полушаровидные», «сплющенные» и «типичные, у которых узкая шейка и расширенное дно»), клинические признаки («вправимые», «невправимые», «неумещающиеся» и «ущемленные»), число грыжевых ворот, число камер в грыжевом мешке и хирургическую целесообразность («рецидивные» и «рецидивирующие» грыжи) [15]. Классификации М.Н. Яцентюка и И.Ф. Бородина и соавт. наиболее полно отражали характеристики послеоперационных вентральных грыж, авторы привели конкретную метрическую оценку величины грыжи, а И.Ф. Бородин и соавт. даже выделили пациентов с так называемой потерей домена, что говорит о сложностях, связанных с хирургическим лечением этой группы пациентов. Однако широкого применения данные классификации не получили и оказались неудобными из-за их громоздкости.

В последующем, по мере накопления опыта и анализа отдаленных результатов, стало очевидным, что хирургический подход к «малым» и «большим» грыжам должен быть разным, и не всегда имеется соответствие между размерами грыжевого выпячивания и размерами грыжевых ворот, как и степенью распространенности изменений прилежащих тканей. Нередко при большой грыже можно наблюдать небольшой дефект в передней брюшной стенке и, наоборот, при малой грыже — обширный дефект и значительные изменения брюшной стенки. Перемещая органы из грыжевого мешка в брюшную полость, нужно адекватно производить реконструкцию передней брюшной стенки, не повышая при этом внутрибрюшного давления [16].

Что касается зарубежной литературы, в начале XXI века наибольшую популярность приобрела классификация J.P. Chevrel и A.M. Rath [17], предложенная в 1999 г. на XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде (Испания). В основу классификации легло определение трех параметров: локализация грыжи, ширина грыжевых ворот и наличие рецидива. По локализации выделяли медиальные (M) и латеральные (L) грыжи. J.P. Chevrel и А.M. Rath также предложили разделить варианты локализации на подгруппы, выделив 4 вида срединных (M) грыж: M1 — надпупочные, M2 — околопупочные, M3 — подпупочные, M4 — тотальные срединные (от мечевидного отростка до лобковой кости), и 4 вида боковых (L) грыж: L1 — подреберные, L2 — поперечные, L3 — подвздошные, L4 — поясничные. По ширине грыжевых ворот: W1 (<5 см); W2 (5—10 см); W3 (10—15 см); W4 (>15 см). По частоте рецидивов: нет рецидива (R0), количество рецидивов (R1; R2 и так далее). Данная классификация включает основные параметры грыжи и удобна в использовании в клинической практике.

Несмотря на распространенность классификации J.P. Chevrel и A.M. Rath, некоторые зарубежные авторы считали, что данная классификация не отражает в полной мере характеристики послеоперационных вентральных грыж. С целью дополнения предложенной классификации M. Korenkov и соавт. в 2001 г. опубликовали модифицированную классификацию J.P. Chevrel и A.M. Rath [18], включающую пять параметров: локализацию грыжи, ширину и длину грыжевых ворот, наличие и кратность рецидивов (с указанием методики ранее выполненной герниопластики), вправимость и ущемление грыжи, наличие или отсутствие клинических симптомов. Однако данная модификация не приобрела должной популярности. По мнению U.A. Dietz и соавт., классификация слишком сложная для рутинного применения в хирургических стационарах [19], а указание методики ранее выполненной герниопластики не всегда представляется возможным.

C. Ammaturo и G. Bassi также предложили модифицировать классификацию J.P. Chevrel и R.M. Rath путем добавления измерения соотношения площади передней брюшной стенки к площади грыжевых ворот [20]. Согласно проведенному авторами классификации исследованию, значение соотношения площади передней брюшной стенки к площади грыжевых ворот менее 15 было в определенной степени связано с повышенным уровнем внутрибрюшного давлениея, что в свою очередь привело к натяжению тканей при пластике грыжевых ворот. Авторы считали, что добавление данного параметра в классификацию послеоперационных вентральных грыж позволит спрогнозировать возможное натяжение брюшной стенки при пластике грыжевых ворот, которое в последующем может спровоцировать абдоминальный компартмент-синдром.

В 2006 г. Б.Ш. Гогия в Институте хирургии им. А.В. Вишневского разработана классификация, основанная на прогнозировании метода оперативного лечения [21]. Согласно последней, автор определял 6 параметров: локализацию грыжи, величину грыжи, частоту рецидивов, метод предшествующей герниопластики, вправимость грыжи и наличие местных осложнений. При определении величины грыжи измеряли как размер грыжевых ворот, так и размеры грыжевого выпячивания, поскольку оба этих фактора влияют на выбор метода пластики и предоперационную подготовку. В зависимости от ширины грыжевых ворот выделяли малые грыжи — ≤5 см, средние — 6—10 см, большие — 11—15 см и гигантские — >15 см. Размеры грыжевого выпячивания определяли по средней величине между длиной и шириной грыжевого выпячивания в положении пациента стоя. В зависимости от размера грыжевого выпячивания выделили 4 группы грыж: малые — до 10 см, средние — до 20 см, большие — до 30 см и гигантские — более 30 см. При формировании диагноза из двух указанных критериев выбирали наибольший. Автор полагает, что измерение размеров грыжевого выпячивания в процессе физикального осмотра является важным фактором для прогнозирования метода оперативного лечения, так как зачастую большие по площади грыжевые выпячивания являются невправимыми, и определить достоверно размеры грыжевых ворот без использования компьютерной томографии (КТ) не представляется возможным.

В последующем, благодаря широкому внедрению компьютерной томографии, А.С. Ермоловым и соавт. предложена классификация послеоперационных вентральных грыж, в которой авторы выделяют показатель относительного объема грыжи, рассчитанный на основании данных ренгенкомпьютерной герниоабдоминометрии, и разделяют грыжи на малые — относительный объем до 5%, средние — от 5,1 до 14%, большие — от 14,1 до 18% и гигантские — более 18%. Помимо определения величины грыжи, авторы также включили еще несколько параметров: локализацию грыжи, ширину грыжевых ворот, вправимость грыжи, факт ущемления грыжи, наличие рецидива и его кратность [22].

С целью создания удобной для использования в клинической практике классификации U.A. Dietz и соавт. в 2007 г. предложили альтернативную классификацию послеоперационных грыж [19]. По мнению авторов, «хирург должен быть в состоянии легко задокументировать в письменной форме тип имеющейся послеоперационной грыжи». Классификация включает в себя следующие параметры: тип телосложения, локализацию грыжи, размеры грыжевых ворот и факторы риска рецидива. Авторы выделили 8 типов локализации грыжи в зависимости от телосложения пациента. Размеры грыжевых ворот определяются путем умножения длины на ширину грыжевых ворот в сантиметрах. А факторы риска рецидива включают в себя: ожирение (индекс массы тела >25 кг/м²), мужской пол, курение, возраст более 45 лет, загрязнение раны, операция по поводу основного заболевания менее 1 месяца назад, более 2 оперативных вмешательств в год, послеоперационные осложнения. Авторы также предложили рекомендации по хирургическому лечению, основанные на выявленных типах послеоперационных грыж. Выделение факторов риска рецидива является важным параметром для планирования хирургического вмешательства, это означает, что классификация послеоперационных грыж должна учитывать не только анатомические особенности грыжи, но и анамнез и сопутствующие заболевания пациента для выбора тактики оперативного лечения.

Ввиду большого многообразия классификаций, отсутствия единой терминологии и номенклатуры в исследованиях на 29-м Международном конгрессе Европейского общества герниологов в 2007 г. президент общества A. Kingsnorth отметил, что «...в данный момент мы сравниваем яблоки и апельсины» и указал на потребность в создании единой повсеместно используемой классификации [23]. В 2009 г. рабочей группой Европейского общества герниологов (European Hernia Society — EHS) предложена классификация (табл. 1, см рисунок), в основе которой лежит измерение трех параметров [24]:

Таблица 1. Классификация послеоперационных вентральных грыж, предложенная Европрейским герниологическим обществом (EHS)

Срединные и латеральные области брюшной стенки по классификации послеоперационных вентральных грыж Европрейского Герниологического Общества (EHS).

1. Локализация:

— медиальные (срединные) грыжи — M (M1: подмечевидная грыжа — от мечевидного отростка до 3 см каудально; M2: надчревная — от 3 см ниже мечевидного отростка до 3 см выше пупка; M3: пупочная — от 3 см выше до 3 см ниже пупка; M4: подпупочная — от 3 см ниже пупка до 3 см над лобком; M5: надлобковая — от лобковой кости до 3 см краниально);

— латеральные (боковые) грыжи — L (L1: подреберная — между реберным краем и горизонтальной линией на 3 см выше пупка; L2: боковая — латеральнее от прямой мышцы живота на 3 см выше и ниже пупка; L3: подвздошная — между горизонтальной линией и паховой областью на 3 см ниже пупка; L4: поясничная — латеро-дорзальная области от передней подмышечной линии).

2. Размер (определяется по максимальной ширине грыжевых ворот):

— малая — W1 <4 см;

— средняя — W2 ≥4—10 см;

— большая — W3 ширина ≥10 см.

Ширина грыжевых ворот определяется как наибольшее расстояние по горизонтали в сантиметрах между краями грыжевых ворот. В случае множественных грыжевых ворот ширину следует измерять между наиболее латерально расположенными краями грыжевых ворот. Длина грыжевых ворот определяется как наибольшее вертикальное расстояние в сантиметрах между наиболее краниальным и наиболее каудальным краем грыжевых ворот.

3. Наличие рецидива, которое обозначается как «Да» или «Нет». Частота рецидивов не указывается.

Авторы классификации стремились сформировать наиболее «простую» классификацию, которая позволит создать международные реестры послеоперационных грыж, получить возможность проводить исследования и сравнивать результаты лечения послеоперационных вентральных грыж. Включение большего количества параметров в классификацию, по мнению авторов, сделает ее сложной и менее практичной для использования. Таким образом, в классификации делается акцент на параметрах, наиболее важных для практикующих хирургов, за счет чего она проста и удобна в использовании. Данная классификация на сегодняшний день рекомендуется Всероссийским обществом герниологов [25] и широко используется в исследованиях отечественных авторов [26—29].

За последние годы хирурги все чаще выделяют особых пациентов, у которых оценивают характер дефекта как «сложную грыжу передней брюшной стенки» [30]. Потребность в выделении данной группы продиктована высокой частотой рецидивов и значительными техническими трудностями в выборе правильного подхода к тактике лечения таких пациентов. Несмотря на то, что термин «сложная послеоперационная грыжа» используется все чаще, до сих пор не существует устоявшегося единого определения этого понятия.

Следует отметить, что еще в 1981 г. В.В. Жебровский в своей диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук обосновал необходимость выделения группы сложных вентральных грыж, так как они «обладают целым рядом особенностей, диктующих дифференцированный тактический подход к лечению» [29].

В 2014 г. с целью определения критериев, характеризующих «сложные послеоперационные грыжи», организованы три консенсусных встречи с участием зарубежных хирургов, имеющих наибольший опыт лечения данной группы пациентов: в Берлине (Германия) 8 сентября 2009 г., Орландо (США) 16 марта 2010 г. и Нью-Йорке (США) 27 марта 2012 г. На основе этих встреч разработаны 22 критерия понятия «сложная послеоперационная грыжа», которые разделены на четыре категории и три класса тяжести [30]:

1. Размеры и расположение грыжи: большие грыжи ≥10 см шириной; парастомальные, поясничные, латеральные и подреберные грыжи; потеря домена ≥20%.

2. Наличие инфицирования и состояние мягких тканей брюшной стенки: наличие раны класса III «загрязненная» или раны класса IV «грязная»; полнослойный дефект брюшной стенки; потеря тканей (после иссечения опухоли, травмы, инфекции); нарушение анатомии передней брюшной стенки (после многочисленных операций); паралич мышц брюшной стенки (денервированные мышцы); кожные трансплантаты; длительно незаживающие раны, трофические язвы; «открытый живот» (лапаростома); ассоциированные болезни (омфалоцеле, некротизирующий фасциит); наличие наружного кишечного свища.

3. Анамнез и факторы риска: рецидивные грыжи после ранее выполненного эндопротезирования или разделения компонентов передней брюшной стенки; факторы риска, ухудшающие заживление ран (ожирение, сахарный диабет, пожилой возраст, применение стероидов, содержание альбумина менее 30 г/л); повышение уровня внутрибрюшного давления (ожирение, хроническая обструктивная болезнь легких); расхождение краев раны в анамнезе; парапротезная инфекция в анамнезе.

4. Клиническая ситуация: экстренная операция с резекцией кишечника; удаление интраперитонеально расположенного эндопротеза; множественные послеоперационные грыжи брюшной стенки; невозможность первичного закрытия грыжевых ворот без разделения компонентов.

Класс тяжести определяется на основании наличия факторов риска, ухудшающих заживление ран (ожирение, диабет, прием стероидов, курение, пожилой возраст, альбумин <30 г/л) и критериев «сложной послеоперационной грыжи», приведенных выше. По мнению авторов, эти классы позволяют легко и быстро оценить степень ожидаемых периоперационных и послеоперационных осложнений (табл. 2).

Таблица 2. Критерии сложных послеоперационных вентральных грыж, разделенные по классам тяжести в зависимости от увеличения ожидаемых дополнительных интраоперационных манипуляций, планирования хирургического вмешательства, риска осложнений и экономических затрат (N.J. Slater и соавт., 2014 [30])

Примечание. ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ГКС — глюкокортикостероиды.

Преимущество предложенной классификации состоит в том, что в ней перечислены почти все факторы, имеющие отношение к сложной послеоперационной вентральной грыже. Согласно этой классификации, достаточно наличия даже одного фактора риска нарушения заживления ран (ожирение, диабет, употребление стероидов, курение табака, пожилой возраст или уровень альбумина <30 г/л), чтобы грыжа стала «сложной грыжей легкого класса тяжести». Соответственно двух из этих факторов достаточно, чтобы классифицировать грыжу как «сложную грыжу среднего класса тяжести». Таким образом, в классификации определена сложность грыжи с учетом не только анатомических особенностей дефекта брюшной стенки, но и наличия у пациента сопутствующей патологии, которая с большой вероятностью может стать предиктором осложненного послеоперационного течения. По мнению авторов, следующим шагом будет создание и верификация алгоритмов лечения, которые помогут выбрать оптимальную хирургическую тактику, включающую тип имплантируемого эндопротеза и метод герниопластики для сложных послеоперационных вентральных грыж.

На наш взгляд, классификация послеоперационных грыж утвержденная Европейским герниологическим обществом, также не свободна от недостатков, поскольку не в полной мере отражает все характеристики послеоперационных вентральных грыж, что лимитирует ее использование во всех клинических ситуациях. Мы считаем целесообразным для более точного планирования тактики оперативного лечения дополнить эту классификацию показателями соотношения объема грыжевого выпячивания к объему брюшной полости по данным КТ у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами (V1 <20%, V2 ≥20 — <30%, V3 ≥30%), а также определять класс тяжести по N.J. Slater и соавт. (2014) [30]. Такой подход имел практическое значение. Так, в 2021 г. по инициативе сотрудников ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» и обращения его директора в Минздрав России выделена новая клинико-статистическая группа для больных со сложными послеоперационными грыжами и, соответственно, с более высоким коэффициентом относительной затратоемкости и повышением тарифов [31]. Важно, что конкретно и объективно определены на основании данных КТ критерии включения в эту группу (ширина грыжевых ворот ≥10 см и/или соотношение объема грыжевого выпячивания к объему брюшной полости ≥20%). Таким образом, в определенной мере определена перспектива развития рассматриваемого направления в диагностике и лечении сложной группы больных с грыжами передней брюшной стенки.

Заключение

Несмотря на значительное количество предложенных классификаций послеоперационных вентральных грыж, в настоящий момент не существует единой универсальной системы, которая в полной мере отражала бы все многообразие анатомо-физиологических, диагностических и лечебных аспектов данной патологии и полностью отвечала бы запросам широкого круга практических хирургов. Общей целью является очевидная необходимость объединения усилий отечественных и зарубежных специалистов. Первоочередной задачей стало повсеместное освоение и расширение использования в практике классификации послеоперационных грыж, предложенной Европейским герниологическим обществом, которая имеет определенные ограничения, но в целом может быть оценена как одна из наиболее полезных для практической герниологии. Эта же классификация рекомендована на 5-м съезде Всероссийского общества герниологов. Заслуживает внимания предложение дополнить эту классификацию определением соотношения объема грыжевого выпячивания к объему брюшной полости по данным компьютерной томографии (V1 <20%, V2 ≥20 — <30%, V3 ≥30%) и разделять случаи в соответствии с классом тяжести грыж по критериям N.J. Slater и соавт. (2014) [30]. Совершенствование классификации грыж передней брюшной стенки в целом обеспечивает создание условий для объективного сравнения результатов различных методов герниопластики и, что самое главное, для оценки результатов грыжесечения, выполненного представителями различных клинических школ и подходов. Таким образом, сохраняется актуальность развития этого направления в герниологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.