Введение

Гетеротопия слизистой оболочки (СО) желудка в пищеводе — частый порок развития, который встречается в 1—14% случаев в популяции, у детей — в 4,5% случаев. В англоязычной литературе данную патологию при ее расположении в верхней трети пищевода принято называть «входное пятно» (inlet patch). Чаще всего эктопия располагается в шейном (верхнем) отделе пищевода, реже в нижней или средней трети. Могут наблюдаться как единичные, так и множественные очаги. Как правило, участки гетеротопии небольшого размера, крайне редко достигают размера 5 см у взрослых пациентов [1—3].

Патогенез образования гетеротопии в настоящее время не известен. Принято считать, что патология врожденная и развивается вследствие нарушения эмбриональной закладки пищевода на 11-й неделе внутриутробного развития [3, 4].

Эктопия СО желудка может наблюдаться не только в пищеводе. Описаны случаи гетеротопии в прямой кишке, анальном канале, двенадцатиперстной, подвздошной кишке, желчном пузыре и желчевыводящих путях, а также в области фатерова соска. В пищеводе может определяться гетеротопированная ткань не только желудка, но и поджелудочной железы, а также слизистой оболочки бронхов [5].

Гетеротопия СО желудка в пищеводе чаще всего протекает у пациентов бессимптомно и является случайной находкой при проведении эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС). Макроскопическая картина данного порока представляет собой округлое, овальное или географической формы образование. Чаще всего участок гетеротопии имеет гладкую или слегка приподнятую поверхность, реже можно встретить в виде полиповидного образования. Небольшие участки гетеротопии могут быть покрыты плоским эпителием [4, 6].

Клинические проявления обычно вторичны и развиваются вследствие продукции желудочной кислоты. Могут наблюдаться такие проявления, как дисфагия, охриплость, эрозия, чувство «кома в горле», рефлюкс гортаноглотки, а также рубцовое сужение пищевода [1, 7]. Следует также упомянуть, что существует риск малигнизации участка гетеротопии слизистой оболочки. Однако риск озлокачествления минимальный, в период с 1950 по 2016 г. описано не более 50 случаев развития аденокарциномы пищевода [8]. Известно, что гетеротопированная ткань желудка в пищеводе имеет ассоциации с пищеводом Баррета, а также с Helicobacter pylori антрального отдела желудка. Опубликованы данные о том, что сами участки гетеротопии подвержены колонизации H. pylori в 82% случаев, но данная информация остается дискуссионной [9, 10].

В 2004 г. B.H. von Rahden и соавт. предложили клинико-морфологическую классификацию гетеротопии СО желудка в пищеводе. Авторы выделили 5 степеней: 1-я степень — бессимптомное течение; 2-я степень — клинические проявления (ощущение «кома в горле», дисфагия, кашель) без морфологических изменений; 3-я степень — осложнения, связанные с участком гетеротопии, такие как рубцовые сужения, кровотечения, при которых требуется эндоскопическое лечение (бужирование пищевода, коагуляция); 4-я степень — дисплазия слизистой гетеротопированной оболочки; 5-я степень — инвазивный рак [7].

Чаще всего при гетеротопии СО желудка в пищеводе нет необходимости в лечении, однако в случае клинических проявлений или осложнений показано не только консервативное лечение, но и радикальное.

В настоящее время применяется хирургическое лечение, а также малоинвазивное эндоскопическое лечение, такое как аргоноплазменная коагуляция или радиочастотная аблация. В большинстве случаев пациентам показано наблюдение и выполнение контрольной ЭГДС [4, 11].

Цель исследования — представить клиническое наблюдение больших участков гетеротопии СО желудка у ребенка в верхней и нижней трети пищевода.

Клиническое наблюдение

Родители мальчика 13 лет, с диагнозом трисомия по 21 паре хромосом (синдром Дауна, аутоиммунный тиреоидит (гипертрофическая форма), задержка психоречевого развития, нарушение сердечного ритма) впервые обратились в ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России в 2020 г. с жалобами на периодическую боль в животе и отрыжку.

Из анамнеза известно, что на 5-е сутки после рождения ребенок оперирован по поводу атрезии двенадцатиперстной кишки. С раннего возраста отмечались периодическая боль в животе, стул со склонностью к запорам. С 2019 г. боль в животе стала более частой, не зависит от приема пищи, локализуется в околопупочной области, купируется самостоятельно. Ночной боли не отмечает. Отрыжка воздухом, кислым, в основном после приема пищи. Стул ежедневный, плотный, фрагментированный. Улучшение стула на фоне диетотерапии.

Амбулаторно выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости, по данным которого толщина стенки желчного пузыря 3,7 мм, обычной формы, в области селезеночного угла участок кишечника, наполненный жидкостью, увеличенный до 10×4,7 см, стенки гиперэхогенные. Косвенные признаки нарушения иннервации участка поперечно-ободочной кишки и нисходящего отдела.

В июне 2020 г. ребенок консультирован гастроэнтерологом по поводу дискинезии желчевыводящих путей, получал консервативную терапию, клинического эффекта не было.

В сентябре 2020 г. амбулаторно выполнена ЭГДС без наркоза и биопсии, по данной которой выявлен предположительно участок цилиндроклеточной метаплазии пищевода (рис. 1). Недостаточность кардии. Признаки скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Дистальный катаральный эзофагит. Распространенный гастрит. Дуоденит. Дуодено-гастральный рефлюкс. Рекомендовано: рентгеноконтрастное исследование верхних отделов пищеварительного тракта; проведение ЭГДС под наркозом с биопсией СО пищевода, консультация гастроэнтеролога, госпитализация.

Рис. 1. Вид участков гетеротопии слизистой оболочки желудка в нижней трети пищевода в белом свете (выделено синим контуром).

В январе 2021 г. пациент госпитализирован в ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России для дальнейшего обследования и определения тактики лечения.

Выполнена повторное ЭГДС под наркозом. При исследовании в пищеводе выявлена следующая картина: слизистая оболочка в верхней и средней третях розовая. В нижней трети, преимущественно в прекардиальном отделе — умеренно отечная. Пищеводное отверстие диафрагмы расположено на 42 см от края загубника. Z-линия нечеткая, на 5 мм выше пищеводного отверстия диафрагмы с выступом по типу «язычка» по задней стенке длиной до 4 мм. По левой стенке на 1 см проксимальнее Z-линии отмечается крупный участок ярко-розовой слизистой оболочки неправильной формы (ширина до 1—2 см, длина около 3 см), четко отграниченный от окружающей слизистой оболочки, имеющий равномерную структуру слизистой оболочки желудка; также по задней и правой стенкам на 0,5—1 см проксимальнее Z-линии отмечаются очаги ярко розовой слизистой оболочки неправильной формы размером до 3 мм, четко отграниченные от окружающей слизистой оболочки (крупный и более мелкий участки гетеротопии СО желудка в нижней трети пищевода). Проксимальная граница гетеротопии СО желудка в нижней трети пищевода — на 38 см от края загубника. В верхней трети, несколько дистальнее верхнего пищеводного сфинктера, по боковым стенкам визуализируются два участка слизистой оболочки розово-красного цвета, неправильной продольно вытянутой формы, размерами максимально до 1 см, четко отграниченных от окружающей слизистой оболочки пищевода — участки гетеротопированной (СО) желудка. Заключение ЭГДС: крупные участки гетеротопии СО желудка в верхней и нижней трети пищевода (размер максимально до 1 и 3 см соответственно) (рис. 2). Дистальный катаральный рефлюкс-эзофагит. Антральный гастрит. Бульбит. Шовный материал в области бульбодуоденального перехода. Умеренная деформация просвета, без сужения в постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки. В связи с крупными участками гетеротопии СО желудка в пищеводе рекомендовано эндоскопическое наблюдение (плановые ЭГДС).

Рис. 2. Эндоскопическая картина гетеротопии слизистой оболочки желудка в пищеводе.

а — схема гетеротопии слизистой оболочки желудка в пищеводе; б — эндоскопическая картина участка гетеротопии слизистой оболочки желудка по левой стенке в нижней трети пищевода в режиме BLI; в — эндоскопическая картина участков гетеротопии слизистой оболочки желудка по правой стенке в нижней трети пищевода в режиме BLI; г — эндоскопическая картина участка гетеротопии слизистой оболочки желудка по левой стенке в верхней трети пищевода в режиме BLI; д — эндоскопическая картина участков гетеротопии слизистой оболочки желудка по правой стенке в верхней трети пищевода в режиме BLI. Фотографии выполнены авторами.

Выполнено рентгеноконтрастное исследование с раствором бариевой взвеси 250 мл, гастроэзофагеальный рефлюкс не выявлен.

По данным морфологического исследования нескольких биоптатов, взятых из участков гетеротопии, изменения соответствуют цилиндрическому эпителию желудочного типа без признаков кишечной метаплазии (рис. 3).

Рис. 3. Морфологическая картина гетеротопированной слизистой оболочки желудка в пищеводе (а, б).

Окраска гематоксилином и эозином. 1 — слизистая оболочка пищевода; 2 — слизистая оболочка желудка. Фотографии выполнены авторами.

Через 8 мес, в сентябре 2022 г., пациенту выполнена контрольная эзофагогастродуоденоскопия, по данным которой эндоскопическая картина без изменений.

В настоящее время пациент получает антирефлюксную терапию (Алюминия фосфат, Эзомепразол) для профилактики развития эрозивного процесса ввиду возможности продукции желудочной кислоты большими участками гетеротопированной СО желудка. Пациенту показано наблюдение у гастроэнтеролога и проведение контрольной ЭГДС.

Заключение

Гетеротопия слизистой оболочки желудка в пищеводе — частый порок развития. Участки гетеротопии обычно располагаются в верхней трети пищевода, они небольшого размера и не дают клинической картины. Однако встречаются «большие участки» гетеротопии, которые могут обусловливать клинические проявления — боль, изжогу и дисфагию. Крупные участки гетеротопии (в нижней трети пищевода) необходимо дифференцировать с пищеводом Баррета. В данном случае не возникло сомнений, что у данного пациента гетеротопия, а не метаплазия слизистой оболочки, о чем свидетельствуют макроскопическая картина («оторванность» от Z-линии, нециркулярное расположение), а также отсутствие гастроэзофагеального рефлюкса по данным рентгеноконтрастного исследования.

Следует отметить, что у пациентов с гетеротопией слизистой оболочки желудка существует риск малигнизации. Учитывая онконастороженность, необходимо выполнять контрольную эзофагогастродуоденоскопию и оценивать участки гетеротопии в динамике.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Лохматов М.М.

Сбор и обработка материала — Олдаковский В.И., Тупыленко А.В., Анушенко А.О., Куликов К.А.

Написание текста — Королев Г.А.

Редактирование — Королев Г.А., Будкина Т.Н.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution:

Study design and concept — Lokhmatov M.M.

Data collection and processing — Oldakovskiy V.I., Tupylenko A.V., Anushenko A.O., Kulikov K.A.

Text writing — Korolev G.A.

Editing — Korolev G.A., Budkina T.N.