Введение
Традиционно, в соответствии с гистологической классификацией P. Lauren [1], рак желудка подразделяется на кишечный и диффузный типы. Однако до 10% случаев рака желудка имеют другие гистологические характеристики, которые не позволяют отнести их к ни кишечному, ни к диффузному типу [2]. Со временем стало очевидным, что карциномы желудка могут развиваться из различных эпителиальных клеточных линий: поверхностного фовеолярного эпителия, пилорических желез, фундальных желез (главных и париетальных клеток) желудка. Однако в настоящее время подобные случаи аденокарцином «желудочного фенотипа» остаются мало изученными и представляют собой предмет дальнейшего многостороннего анализа.
Описание клинического случая
Пациентка, 65 лет, направлена в эндоскопическое отделение ГБУЗ ЯО «Областная клиническая онкологическая больница» для проведения диагностической эзофагогастродуоденоскопии с целью скрининга рака. При эндоскопическом исследовании в верхней трети тела желудка по большой кривизне выявлено приподнятое образование диаметром 6 мм. При осмотре в белом свете поверхность образования была бледно-розового цвета, а структура слизистой оболочки не отличалась от фоновой, что создавало впечатление подслизистой опухоли (рис. 1). Отличительной особенностью было наличие незначительно расширенных и ветвистых сосудов на поверхности образования. При осмотре в узком спектре света четкая демаркационная линия не определялась, а сосудистый рисунок и рисунок микрорельефа были регулярными (рис. 2). При гистологическом исследовании биоптата, выполненного из выявленного образования, получен фрагмент слизистой оболочки с ростом высокодифференцированной аденокарциномы трабекулярного строения из клеток фундальных желез желудка (рис. 3). Биопсия фоновой слизистой оболочки тела желудка и антрального отдела желудка показала отсутствие атрофических изменений, инфекция Helicobacter pylori не верифицирована.
Рис. 1. Эндоскопический осмотр в стандартном режиме визуализации (в белом свете).
Рис. 2. Эндоскопический осмотр в узком спектре света.
Рис. 3. Гистологическое исследование после выполнения щипцовой биопсии (окраска гематоксилином и эозином).
а — малое увеличение; б — большое увеличение.
В рамках предоперационного обследования при выполнении эндосонографии с помощью ультразвукового зонда с частотой 20 МГц в зоне выявленного образования визуализировалась гипоэхогенная опухоль, исходящая из первого слоя (слизистой оболочки) желудка (рис. 4). При компьютерной томографии с внутривенным контрастированием органов брюшной полости признаки метастатического поражения региональных лимфатических узлов и отдаленных метастазов не выявлены. Таким образом, установлен диагноз раннего рака тела желудка, что явилось показанием к хирургическому лечению. Ввиду ранней стадии процесса в качестве альтернативы полостной операции рекомендовано малоинвазивное эндоскопическое лечение. Пациентке выполнена эндоскопическая диссекция раннего рака желудка по подслизистому слою, при которой опухоль удалена единым блоком в пределах неизмененной слизистой оболочки. Интраоперационных и постоперационных осложнений не было (рис. 5).
Рис. 4. Эндосонография с помощью мини-зонда.
Рис. 5. Эндоскопическое удаление опухоли с применением методики диссекции по подслизистому слою.
а — маркировка опухоли; б — проведение циркулярного разреза; в — этап диссекции по подслизистому слою; г — пострезекционный препарат.
При гистологическом исследовании пострезекционного препарата определено наличие высокодифференцированной опухоли размером 5 мм, исходящей из глубокой части фундальных желез желудка и полностью покрытой неизмененным фовеолярным эпителием (рис. 6, 7). Опухоль состояла из высокодифференцированных цилиндрических клеток, похожих на главные клетки, с бледной базофильной цитоплазмой и базально расположенными ядрами. Для точного определения главных и обкладочных (париетальных) клеток в зоне опухоли использованы иммуногистохимические маркеры — окраска на пепсиноген I и H+/K+-ATФазу (протонную помпу). При проведении иммуногистохимического исследования в зоне опухоли экспрессия пепсиногена I была диффузно положительной, а экспрессия H+/K+-ATФазы — локально положительной, что свидетельствовало о преимущественном росте опухоли из главных клеток фундальных желез желудка. Опухоль локально пенетрировала мышечную пластинку и инвазировала в поверхностную часть подслизистого слоя, что соответствовало уровню инвазии SM1. Опухолевые эмболы в лимфатических и кровеносных сосудах не выявлены (V0, L0). Горизонтальный и вертикальный края пострезекционного препарата свободны от опухолевого роста (VM0, HM0), в связи с чем выполненную операцию можно считать радикальной (резекция R0). Таким образом, гистологическое заключение сформулировано как высокодифференцированная аденокарцинома из фундальных желез (преимущественно из главных клеток), G1, 5 mm, pT1b (SM1), L0, V0, en-bloc, VM0, HM0, R0.
Рис. 6. Гистологическое исследование пострезекционого препарата (окраска гематоксилином и эозином).
а — обзорный вид; б — малое увеличение; в —большое увеличение; г — зона инвазии в подслизистый слой (отмечено стрелками).
Рис. 7. Иммуногистохимическое исследование пострезекционого препарата.
а — экспрессия пепсиногена I (главные клетки, отмечено стрелками); б — экспрессия H+/K+-ATФазы (париетальные клетки), отмечено стрелками.
Обсуждение
Аденокарцинома из фундальных желез желудка (adenocarcinoma of fundic gland type) — это опухоль, исходящая из кислотопродуцирующей зоны желез желудка (главных и париетальных клеток) [3]. Первый случай описан T. Tsukamoto и соавт. [4] в 2007 г., а на момент диагностики и лечения нашего случая в 2018 г. зафиксировано 111 подобных случаев из Азии и США [5]. Этот тип рака желудка добавлен в классификацию JGCA в 2017 г. [6] и в новую классификацию, предложенную ВОЗ, в 2018 г. [7]. С учетом отсутствия отечественных и европейских публикаций, описывающих подобные случаи, данное сообщение является первым описанием аденокарциномы фундальных желез желудка в Российской Федерации и Европе. Этот случай представлен на международной конференции ESGE Days 2019 [8].
Практически во всех представленных случаях аденокарцинома из фундальных желез описана как высокодифференцированная опухоль, возникшая преимущественно из главных клеток фундальных желез [5]. Однако сообщается и о других вариантах развития опухоли — из париетальных клеток желез желудка или из нескольких клеточных линий — клеток фундальных желез и фовеолярного эпителия (adenocarcinoma of fundic gland mucosal type). Для точного определения клеточной дифференцировки опухоли в таких случаях использованы специфические иммуногистохимические маркеры (табл. 1).
Таблица 1. Иммуногистохимические маркеры клеточной дифференцировки
| Иммуногистохимический маркер | Идентифицируемые клетки или клеточные структуры |
| MUC2 | Бокаловидные клетки |
| MUC5AC | Фовеолярный эпителий желудка |
| MUC6 | Шеечные клетки и пилорические железы |
| CD10 | Щеточная каемка |
| Пепсиноген I | Главные клетки |
| H+/K+-ATФаза | Париетальные клетки |
| HMFG-2/PDGFRα | Париетальные клетки |
| RUNX3 | Главные клетки |
В отличие от аденокарциномы кишечного типа развитие этого вида рака желудка не ассоциировано ни с инфекцией H. pylori, ни с атрофией или кишечной метаплазией фоновой слизистой оболочки. Формирование аденокарциномы из фундальных желез также не связано с наличием так называемых полипов фундальных желез, которые образованы за счет кистозного расширения желез тела желудка [5]. В редких случаях дисплазии в полипах фундальных желез происходит формирование атипии фовеолярного эпителия, в то время как в глубокой части желез рост опухоли не определяется.
Аденокарциномы из фундальных желез желудка, как правило, имеют высокую дифференцировку, малые размеры (средний размер — 10 мм) и развиваются только в кислотопродуцирующей зоне желудка — теле желудка (в основном в верхней трети) [5, 9]. При эндоскопическом исследовании большинство таких опухолей представлены в виде приподнятых образований (по типу подслизистой опухоли) бледно-розового цвета, однако также встречаются плоский и углубленный типы. Опухоль полностью покрыта неизмененным фовеолярным эпителием, поэтому структура поверхности не отличается от фоновой слизистой оболочки [9, 10]. Главным диагностическим признаком является наличие множественных расширенных ветвистых сосудов на поверхности образования, которые появляются вследствие давления опухоли на сосуды глубоких отделов слизистой оболочки. При осмотре в узкоспектральном режиме визуализации демаркационная линия не прослеживается, а рисунок сосудов и микрорельефа — регулярный, что не соответствует классическим диагностическим критериям раннего рака желудка (критерии VS-классификации [11] и диагностический алгоритм MESDA-G [12]). Таким образом, данный тип рака желудка является ограничением к применению узкоспектральной эндоскопии [10, 13], а диагностика основана на признаках, выявляемых в стандартном режиме визуализации. Дифференциальную диагностику следует проводить с неэпителиальными образованиями, нейроэндокринными опухолями, полипами фундальных желез [5, 9] по следующим характеристикам: цвет образования, наличие сосудов на поверхности, четкость границы, плотность при биопсии (табл. 2). Основными признаками аденокарциномы из фундальных желез желудка являются:
Таблица 2. Дифференциальная диагностика аденокарциномы из фундальных желез желудка с другими образованиями
| Вид образования | Цвет | Сосуды на поверхности | Границы | Консистенция (при биопсии) |
| Аденокарцинома из фундальных желез желудка | Бледно-розовый | Множественные ветвистые сосуды | Нечеткие | Мягкая |
| Нейроэндокринная опухоль | Розовый с желтоватым оттенком | Единичные резко расширенные сосуды | Нечеткие | Плотная |
| Неэпителиальная (подслизистая) опухоль | Бледно-розовый | Нет | Нечеткие | Мягкая, возможно смещение слизистой оболочки относительно опухоли |
| Полип фундальных желез | Бледно-розовый | Нет, возможно наличие коллекторных венул | Четкие | Мягкая |
1) локализация — тело желудка (чаще в проксимальной части);
2) внешний вид — приподнятый участок бледно-розового цвета «по типу подслизистого образования», реже — плоский или углубленный участок;
3) наличие на поверхности множественных расширенных и ветвистых сосудов.
Дифференциальную диагностику этого типа рака желудка следует проводить с неэпителиальными образованиями, нейроэндокринными опухолями, полипами фундальных желез. Основные отличительные особенности каждого вида образований представлены в табл. 2.
Заключение
Таким образом, аденокарцинома из фундальных желез желудка является редкой и трудно диагностируемой опухолью. Эндоскопическая картина этого вида рака имеет нетипичные характеристики, а использование современных технологий узкоспектральной визуализации и оптического увеличения не улучшает диагностику в этих случаях. Раннее выявление этого вида рака желудка должно быть основано на тщательном сопоставлении эндоскопических характеристик образования и фоновой слизистой оболочки при эндоскопической диагностике, а также на использовании специфических иммуногистохимических маркеров на этапе морфологической оценки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.