Главной темой 2020 г. стала пандемия новой коронавирусной инфекции. Влияние COVID-19 распространилось не только на клиническую практику (перепрофилирование медицинских учреждений, новые правила проведения эндоскопических исследований), но и на научную деятельность, не говоря уже о том, что, по данным опроса Объединенной европейской гастроэнтерологической ассоциации (UEG), около 10% эндоскопистов и гастроэнтерологов инфицированы вирусом SARS-CoV-2.

Уже в начале пандемии появились сообщения о том, что вирус SARS-CoV-2 поражает не только дыхательную систему, но и желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) [1]. Самыми частыми симптомами поражения ЖКТ являются диарея (от 15 до 24%) и повреждение печени (от 14 до 76%) [2, 3]. Оба симптома ассоциированы с более высоким риском развития тяжелого течения COVID-19 [4]. В некоторых исследованиях показано, что вирус обнаруживается в кале спустя долгое время после исчезновения респираторных симптомов или даже выявления вируса в ротоглотке [5].

Поражение кишечника обусловлено экспрессией ангиотензинпревращающего фермента 2-го типа (ACE-2) на поверхности энтероцитов, что обусловливает проникновение вируса внутрь клетки [3]. Поражение печени, вероятнее всего, носит мультифакториальный характер: предполагают прямое повреждение гепатоцитов вирусом, влиянием гипоксии и активацией перекисного окисления в митохондриях, повреждение печени в результате системного воспаления и гиперреакции иммунной системы, микроваскулярного тромбоза, отека печени, нарушения кишечной микрофлоры, а также токсическое повреждение лекарственными препаратами [6].

Из всех областей гастроэнтерологии самыми обсуждаемыми стали влияние коронавируса на пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), циррозом печени и на проведение эндоскопических исследований.

Некоторые исследования показали, что пациенты во время обострения язвенного колита и болезни Крона могут быть более подвержены заражению SARS-CoV-2, так как количество ACE-2 рецепторов на воспаленной слизистой больше, чем на здоровой слизистой [7]. Другое исследование показало, что у пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями и стероидозависимыми формами высока вероятность развития тяжелого течения COVID-19, при этом использование биологической терапии не связано с более тяжелым течением коронавирусной инфекции и должно быть продолжено у данной группы пациентов [8].

В апреле 2020 г. Американская ассоциация гастроэнтерологов выпустила клинические рекомендации по ведению пациентов с ВЗК в условиях пандемии COVID-19 [9].

Основные положения:

— пациенты с ВЗК не подвержены более высокому риску заражения SARS-CoV-2;

— пациенты с ВЗК, у которых нет инфекции SARS-CoV-2, должны продолжить проводимую терапию;

— пациентам с ВЗК и бессимптомным носительством SARS-CoV-2 следует прекратить прием тиопуринов, метотрексата и тофацитиниба, прием биологических препаратов следует отложить на 2 недели для наблюдения за симптомами COVID-19;

— пациенты с ВЗК, у которых развивается COVID-19, должны прекратить лечение тиопуринами, метотрексатом, тофацитинибом и биологическими препаратами на время вирусного заболевания, его можно возобновить после полного исчезновения симптомов или отрицательных тестов на SARS-CoV-2;

— необходимо оценивать риск и пользу от терапии индивидуально у каждого пациента.

При развитии диареи у пациентов с ВЗК также необходимо исключить инфекцию Clostridium difficile и другие кишечные инфекции. При поступлении в стационар с новой коронавирусной инфекцией и при наличии послабления стула мы обязательно проводим анализ кала на токсины Clostridium difficile A и B. По нашему опыту частота выявления сопутствующего клостридиального колита составляет около 30%. Даже при отсутствии клостридиального колита у пациентов с новой коронавирусной инфекцией часто развивается нарушение состава кишечной микрофлоры, что требует назначения пробиотиков, в том числе Saccharomyces boulardii. Назначение пробиотиков в том числе помогает восстановлению кишечного барьера слизистой. Для этой же цели некоторые авторы рекомендуют использовать препарат ребамипид, который регулирует синтез простагландинов E2 и I2, что приводит к восстановлению качественного и количественного состава слоя слизи, увеличению экспрессии белков плотных контактов окклюдина, гликозамингликанов, нейтрализации свободных радикалов, стимуляции ангиогенеза [10].

Всемирная эндоскопическая организация (WEO) опубликовала практические советы по ведению пациентов с ВЗК. Например, рекомендуется отложить все эндоскопические вмешательства у пациентов с подозрением на ВЗК при легком и непрогрессирующем течении. У пациента с тяжелым течением необходимо сначала исключить COVID-19 [11].

Помимо ВЗК широко обсуждалась тема течения COVID-19 у пациентов с заболеваниями печени. Если изначально считалось, что хронические заболевания печени могут предрасполагать к развитию COVID-19, то анализ регистров пациентов показал, что всего у 1% пациентов с COVID-19 имелись те или иные заболевания печени [12, 13].

Некоторые исследования показывают, что у пациентов с жировым гепатозом коронавирусная инфекция протекает тяжелее, чем в целом в популяции, однако является ли причиной этого само поражение печени или сопутствующий метаболический синдром, пока неясно. Вероятное объяснение данного наблюдения заключается в том, что жировая ткань служит депо для SARS-CoV-2 и интенсифицирует воспалительные реакции, тем самым предрасполагая к более тяжелому течению заболевания [6]. Наш клинический опыт показал, что частота развития острого гепатита у пациентов с COVID-19 и жировым гепатозом выше, чем у пациентов без жирового гепатоза, и он чаще протекает тяжелее с более высоким повышением ферментов печени (до 5—7 норм).

На данный момент нет достоверных данных о том, что наличие вирусного гепатита ухудшает прогноз заболевания. По данным регистра из Италии, 23—37% пациентов с COVID-19 имели вирусный гепатит, однако не выявлена статистически значимая связь между наличием вирусного гепатита и тяжестью коронавирусной инфекции, вероятнее всего, тяжесть состояния зависит от стадии заболевания [14, 15].

Коронавирусная инфекция протекает тяжелее при наличии фиброза или цирроза печени. По данным международного регистра, смертность пациентов с циррозом печени составила 40%, в то время как в группе пациентов с циррозом печени класса C по Чайлду—Пью она превысила 60% [15]. В другом проспективном многоцентровом исследовании сравнивали исходы у пациентов с циррозом печени и COVID-19 (n=37), только циррозом (n=127) и только COVID-19 (n= 08). Показатель смертности при сочетании двух патологий составил 30% [16].

Основными рекомендациями специалистов по лечению пациентов с хроническим заболеванием печени являются компенсация имеющегося основного заболевания, ранняя госпитализация пациентов в случае развития COVID-19, вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции [6].

В некоторых статьях на основании имеющихся научных данных рекомендовано лечение повреждения печени при COVID-19 препаратами урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), оказывающими цитопротективное, антифибротическое, иммуномодулирующее и регулирующее апоптоз действие, более того, молекула УДХК способна тормозить развитие фиброза и оказывать выраженное системное иммуномодулирующее и противовоспалительное действие не только в печени, что может быть актуальным для профилактики фиброза легких [10]. В своей клинической практике мы применяем препарат адеметионина с хорошим клиническим эффектом.

Терапия других заболеваний ЖКТ, таких как синдром раздраженного кишечника и хронический панкреатит, при обострении должна основываться на действующих клинических рекомендациях, в настоящий момент нет достоверных данных о том, что эти заболевания влияют на течение COVID-19.

Большое влияние пандемия коронавирусной инфекции оказала на эндоскопическую практику, что освещено в нашем журнале ранее [17, 18]. Так, по данным M. Rutter и соавт., количество эндоскопических процедур в Великобритании снизилось до 5% от показателей, зарегистрированных до пандемии. Из-за снижения активности эндоскопической службы доля недиагностированных онкологических заболеваний варьирует от 19% (панкреатобилиарный рак) до 72% (колоректальный рак) [19]. В исследовании C. Maringe и соавт. спрогнозировано от 3291 до 3621 смерти в Великобритании в ближайшие 5 лет из-за поздней диагностики онкологических заболеваний, спровоцированной пандемией [20, 21, 22]. Исследователи из Италии указали, что приостановка скрининга колоректального рака из-за COVID-19 на 7 мес, 12 мес и более приведет к росту числа пациентов с III—IV стадиями колоректального рака на 3% и 7% соответственно, а предполагаемая смертность от колоректального рака возрастет на 11,9% [23].

Практически каждая национальная и международная эндоскопическая ассоциация опубликовала рекомендации для работы эндоскопической службы в период пандемии COVID-19. Позиции по основным вопросам в большинстве публикаций совпали. Например, все указывают на необходимость отмены плановых процедур в период неблагополучной эпидемической ситуации. В литературе есть данные, что эндоскопические процедуры (особенно при исследованиях верхних отделов ЖКТ) несут в себе повышенный риск для распространения новой коронавирусной инфекции, так как в процессе исследования эндоскопом образуется мелкий аэрозоль, посредством которого может происходить передача вируса [24, 25]. Предварительный отбор пациентов и дополнительная защита персонала — главные тезисы всех опубликованных рекомендаций. Различия заключаются в процедурах предварительного отбора, списке экстренных эндоскопических вмешательств, проводимых в период пандемии, и наборе дополнительных защитных средств для медицинских работников [26].

В данном сообщении мы подвели итоги по основным направлениям оказания гастроэнтерологической помощи, на которые повлияла пандемия новой коронавирусной инфекции. На данный момент на многие вопросы нет точных ответов. Вместе с тем благодаря самоотверженному труду медицинских работников и ученых за короткое время мировой медицине удалось накопить большое количество информации и начать борьбу с новой инфекцией и ее последствиями. Нам как клиницистам необходимо постоянно быть в курсе новой информации и оперативно модифицировать клиническую тактику, основываясь на принципах доказательной медицины.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.