Эпидемиология

Холедохолитиаз (ХЛ) — патологическое состояние, при котором в общем желчном протоке образуются конкременты. ХЛ является осложнением желчнокаменной болезни (ЖКБ), в 90% случаев возникает в результате миграции конкрементов из желчного пузыря, в 10% конкременты образуются в желчевыводящих протоках.

В популяционном исследовании, проведенном итальянскими авторами [1], распространенность ЖКБ по данным ультразвукового исследования (УЗИ) составила 6,7% у мужчин и 14,6% у женщин в возрастной группе от 18 до 65 лет (средняя частота выявления — 11%). Распространенность ХЛ составила 6,9% (4,5% у мужчин и 8,9% у женщин), при этом она увеличивается с возрастом. Наличие симптомов ЖКБ обнаружено у 22% пациентов из общей группы. Показано, что риск развития симптомов у данной категории пациентов с прежде бессимптомным течением болезни возрастает на 1—4% с каждым прожитым годом [2, 3]. ХЛ чаще выявляется у женщин репродуктивного возраста, соотношение составляет 4:1; по мнению некоторых исследователей, с возрастом соотношение имеет тенденцию к выравниванию [4].

В публикациях, посвященных выявлению собственно ХЛ у пациентов с ЖКБ, данные варьируют в пределах 10—20% [5—9]. Вместе с тем в отсутствие клинических проявлений механической желтухи при нерасширенном (по данным УЗИ) просвете желчевыводящих протоков частота случаев ХЛ к моменту выполнения холецистэктомии не превышает 5% [10].

ХЛ может обнаруживаться до, во время, а также после холецистэктомии. Частота выявления ХЛ у пациентов, которым выполнена или показана холецистэктомия, варьирует в пределах 3—10% [4]; по данным некоторых исследователей [11], этот показатель достигает 14,7%. В эту группу пациентов включены также и те, у кого при УЗИ выявлен ХЛ без типичных клинических симптомов либо ХЛ оказался случайной находкой. При наблюдении пациентов с отсутствием каких-либо симптомов при наличии ХЛ отмечено, что в 15% случаев со временем развивались характерные симптомы [12], что приводило к необходимости выполнения различного рода интервенционных вмешательств в экстренном или срочном порядке.

В исследовании, посвященном выявлению конкрементов в желчном протоке после выполнения холецистэктомии, в 2,8% (у 14 из 505 пациентов) обнаружен резидуальный ХЛ, что явилось показанием к проведению различного рода эндоскопических, лапароскопических либо открытых оперативных вмешательств [13].

Факторами риска, предрасполагающими к развитию ЖКБ, являются [4, 14]:

— возраст;

— женский пол;

— беременность;

— гиперэстрогенемия (заместительная гормональная терапия, прием эстрогенов);

— ожирение, гипертриглицеридемия;

— сахарный диабет;

— быстрое похудание, бариатрические вмешательства;

— гемолитические болезни;

— цирроз печени;

— применение лекарственных средств, влияющих на концентрацию холестерина;

— поражение терминальных отделов подвздошной кишки;

— длительное продолжительное полное парентеральное питание.

Наиболее статистически значимыми факторами, приводящими к развитию ЖКБ, считают ожирение и гипертриглицеридемию. Доказано также возрастание риска развития болезни по мере увеличения числа беременностей [2, 3].

Таким образом, ХЛ чаще всего возникает как осложнение ЖКБ. Он может встречаться и в возрастной группе до 40 лет, при этом риск возникновения ХЛ увеличивается с возрастом. При наличии камней в желчном пузыре вероятность обнаружения камней в общем желчном протоке может достигать 20%. Поэтому во избежание повторных оперативных вмешательств после выполнения холецистэктомии необходимо на дооперационном этапе проводить тщательное обследование пациентов с применением всех современных методов.

Диагностика холедохолитиаза

Для диагностики ЖКБ и ХЛ применяют при необходимости любой метод из современного арсенала инструментальных исследований.

Из числа визуализирующих методов широко используются трансабдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), эндоскопическая эндосонография (ЭУС).

Основные задачи, которые решают, применяя инструментальные визуализирующие методы диагностики, это визуализация желчного пузыря, его содержимого, оценка наличия воспалительных изменений и конкрементов желчевыводящих путей, билиарной гипертензии. Цель, достигаемая таким образом, очевидна — избежать решения диагностических задач более инвазивным путем.

Ультразвуковое исследование

Выполнение УЗИ верхнего этажа брюшной полости — наиболее частый и широко используемый метод обследования пациентов с подозрением или наличием ЖКБ. Его безусловными преимуществами являются низкая себестоимость, доступность в большинстве медицинских учреждений, отсутствие лучевой нагрузки на персонал и пациента.

Среди характерных для ЖКБ ультразвуковых признаков наличие желчных конкрементов, изменение толщины и отек стенки желчных протоков, расширение их просвета и билиарный сладж в просвете последних, периорганные реактивные жидкостные скопления и т.д.

Желчные конкременты имеют гиперэхогенную эхоструктуру, дающую акустическую тень, обладают подвижностью [15]; используя знания характерной ультразвуковой семиотики, квалифицированные специалисты в области ультразвуковой диагностики добиваются 95% чувствительности и специфичности метода в идентификации ЖКБ [2, 16—18].

С помощью УЗИ могут быть выявлены воспалительные изменения, являющиеся проявлением острого холецистита, — утолщение стенки желчного пузыря более 5 мм, «расслоение» стенки желчного пузыря, периорганнное выпотевание жидкости. Положительное предсказательное значение при обнаружении указанных признаков может более чем в 90% случаев свидетельствовать о наличии острого холецистита [17, 19—21]. Несмотря на несомненные возможности УЗИ в диагностике воспалительных изменений желчного пузыря, использование современного оборудования и применение передовых диагностических технологий, УЗИ остается оператор-зависимым и пациент-зависимым методом обследования, диагностический результат которого зависит и от опыта исполнителя, и от подготовленности пациента к исследованию. По указанным причинам чувствительность метода в диагностике ХЛ может варьировать от 25 до 100% [22]. И если большие конкременты могут быть визуализированы без особых сложностей, то конкременты небольших размеров нередко могут быть пропущены. В подобных случаях пациентам с наличием характерной клинической картины ХЛ, но с отрицательным или противоречивым диагностическим выводом УЗИ может потребоваться применение других визуализирующих методов — МРХПГ, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), чреспеченочной или интраоперационной холангиографии [2, 23—25].

Таким образом, УЗИ — стандартный, наиболее распространенный и часто применяемый высокоинформативный метод инструментального обследования пациентов с ЖКБ, которому, однако, свойственны определенные ограничения диагностических возможностей у пациентов с подозрением на ХЛ и иную протоковую патологию.

Компьютерная томография

Компьютерная томография не считается методом выбора при обследовании пациентов с ЖКБ, так как желчные конкременты более чем в 60% случаев являются рентгенонегативными [15, 21, 26]. Еще одним существенным недостатком КТ является низкая чувствительность и специфичность метода в диагностике холецистита [15, 18, 27]. У пациентов с клиникой билиарного панкреатита или ХЛ при КТ выявляются конкременты менее чем в 50% случаев по сравнению с УЗИ, диагностический показатель выявляемости желчных конкрементов которого превышает 90% [28]. Если сравнивать КТ и ЭУС, то ЭУС проявляет себя как более чувствительный тест у пациентов с нерасширенным общим желчным протоком, содержащим конкременты, размер которых менее 10 мм [29].

В связи с низкой диагностической ценностью применение КТ при подозрении на ЖКБ, холецистит и ХЛ неоправданно. Однако это утверждение не относится к клиническим случаям при подозрении на иную патологию брюшной полости, при которой необходимо проведение дифференциального диагноза ЖКБ и другой патологии желудочно-кишечного тракта.

Магнитно-резонансная томография

МРТ и МРХПГ — методы, применяемые для неинвазивной визуализации желчевыводящих и панкреатических протоковых систем и внутрипротоковой патологии. Для выполнения обследования с помощью этих методов, получения корректного диагностического изображения и интерпретации изображений специалист должен пройти специальное обучение и иметь достаточный опыт работы с соответствующим программным обеспечением.

В проспективном исследовании [30] индийские специалисты достигли чувствительности метода 95% в визуализации конкрементов внепеченочных желчевыводящих путей. Положительное предсказательное значение — 95%, отрицательное предсказательное значение — 90%. Эти показатели укладываются в данные мировой литературы, где в исследованиях на большом клиническом материале показано, что чувствительность метода колеблется от 81 до 100%, специфичность — от 85 до 100%, а диагностическая точность метода — от 89 до 100% [31—35].

В исследовании индийских ученых основным фактором, повлиявшим на чувствительность метода, явился малый размер конкрементов, что согласуется с данными мировой литературы. Именно этот показатель влияет на то, что мелкие конкременты могут быть пропущены [33, 36]. Однако если размер конкрементов достигает 2—3 мм, то они могут быть визуализированы. Большой дуоденальный сосочек может быть визуализирован в 40% исследований [36].

К ограничениям метода можно также отнести способность распознавать незначительные сужения — стриктуры главного панкреатического протока и желчевыводящих путей, интерпретация природы которых может быть затруднительной [37]. Другая проблема метода — реконструкция магнитно-резонансных изображений, на точность которой влияют артефакты, связанные с дыхательной экскурсией во время исследования, что может влиять на качество выявления мелких конкрементов в протоке. К тому же МРТ и МРХПГ являются исключительно диагностическими методами. При наличии у пациента строгих показаний к дальнейшему интервенционному вмешательству это обстоятельство может удлинить продолжительность обследования, в то время как информативность диагностических данных, полученных в ходе прямого контрастирования желчных протоков, не уступает таковой при МРХПГ, а в ходе проведения прямой холангиографии возможно выполнение и лечебных манимуляций, направленных на удаление протоковых конкрементов.

Таким образом, МРТ и МРХПГ — это методы непрямого контрастирования желчных протоков, которые с высокой достоверностью могут указать на наличие в них конкрементов. Ограничением метода МРХПГ являются артефакты, возникающие во время исследования. Метод имеет низкую диагностическую точность в выявлении билиарного сладжа и микрохоледохолитиаза, носит сугубо диагностический характер. В отличие от диагностических методов, основанных на прямом контрастировании желчных протоков, МРХПГ не может быть конвертирована в лечебную процедуру, из-за чего затянувшееся обследование может отсрочить проведение необходимого пациенту лечения.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЭРХПГ до недавних пор представлялась «золотым стандартом» в диагностике ХЛ. Из-за ряда тяжелых осложнений во время ее выполнения и в отсроченном периоде в нашей стране применение ЭРХПГ в сугубо диагностических целях запрещено. Метод продолжают использовать в клинической практике исключительно для визуализации процесса ретроградных эндоскопических вмешательств лечебного характера. Диагностические чувствительность и специфичность ЭРХПГ достигают 95% [15, 17, 18, 38]. Безусловным преимуществом метода является его бивалентность: ЭРХПГ обладает и широким диагностическим потенциалом, и возможностью эффективного выполнения литоэкстракции, литотрипсии, инструментальной ревизии желчных протоков и др. С учетом практически минимального количества возникающих артефактов в ходе прямого контрастирования желчевыводящих путей удается получить исчерпывающую информацию о состоянии последних. Однако инвазивность ЭРХПГ сопряжена с риском возникновения осложнений, частота которых колеблется от 0,8% до 11,1% [38—41]. Острый панкреатит возникает после ЭРХПГ в 0,2—5,2% случаев и протекает обычно в легкой или среднетяжелой форме, кровотечение — в 0,2—1,9% случаев, перфорация — в 0,2—1,0% случаев, холангит — в 0,1—2,1% случаев [40—42]. К факторам, которые влияют на повышение частоты возникновения осложнений после ЭРХПГ, относят возраст пациента, технику выполнения контрастирования и папиллотомии, неполную санацию желчевыводящих путей от конкрементов, вклинение конкремента в ампулу большого дуоденального сосочка и невозможность его удаления в ходе выполнения ЭРХПГ [40].

Перед принятием решения о выполнении ЭРХПГ необходимо оценить наличие прогностических факторов, связанных с повышенным риском возникновения осложнений, и при наличии таковых по возможности избежать применения ЭРХПГ с исключительно диагностической целью. Этими факторами являются:

— возраст пациента менее 60—70 лет [40, 43—48];

— низкая вероятность наличия ХЛ, о чем свидетельствуют такие признаки, как нормальный уровень билирубинемии, нерасширенные желчевыводящие протоки, подозрение на дисфункцию сфинктера Одди [43, 46—49];

— сопутствующая патология, особенно наличие цирроза печени [43], наличие в анамнезе острого панкреатита, возникшего после выполнения ЭРХПГ [43, 47];

— коагулопатия [43, 44, 47, 49].

Летальность после выполнения ЭРХПГ составляет 0,1—3,3%, при этом риск ее возникновения выше у пациентов в возрасте старше 60 лет [39, 41, 42].

Таким образом, ЭРХПГ, представлявшаяся ранее «золотым стандартом» диагностики и лечения пациентов с ХЛ, утратила соответствие этому определению в части своего диагностического применения из-за риска возникновения ряда тяжелых и нередко фатальных осложнений в послеоперационном периоде. Лечебный же потенциал метода по-прежнему оценивается как «золотой стандарт» лечения пациентов с ХЛ. В этой связи ЭРХПГ должна выполняться в качестве визуализирующего метода исключительно для визуализации хода выполнения эндоскопического ретроградного интервенционного вмешательства лечебного характера [50]. Если для осуществления ретроградного доступа в желчные протоки (канюляции) возникает необходимость выполнения папиллосфинктеротомии, риск развития тяжелых осложнений в результате выполнения ЭРХПГ возрастает [51].

Чрескожная чреспеченочная холангиография и холангиостомия

Эндоскопическая канюляция большого дуоденального сосочка является методом выбора интервенционного доступа в желчные протоки [52]. Однако данный метод не всегда можно применить у всех пациентов, и в первую очередь это относится к пациентам с измененной вследствие перенесенного ранее хирургического вмешательства анатомией панкреатобилиарной зоны. Другими аргументами против выполнения ЭРХПГ являются высокая частота развивающихся тяжелых осложнений (2—13%) и возможная летальность, которая может достигать 1,7%, ассоциирующаяся с кровотечением, панкреатитом, ретродуоденальной перфорацией [53]. Еще одним аргументом для выполнения чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧХС) является то, что в 10—12% случаев конкременты внепеченочных желчных протоков эндоскопическим ретроградным способом удалить не представляется возможным [54].

По данным N. Ozcan и соав., успешность выполнения ЧЧХС достигает 95,7%, когда удается выполнить литоэкстракцию конкрементов во внепеченочных желчных протоках, при локализации же конкрементов во внутрипеченочных желчных протоках успех процедуры составляет 61,5%. Осложнения ЧЧХС в данном исследовании достигли 6,8% и представлены холангитом, субкапсулярной биломой, биломой и гепатомой, субкапсулярным абсцессом, желчным перитонитом, перфорацией двенадцатиперстной кишки, псевдоаневризмой гастродуоденальной артерии, пересечением правой печеночной артерии. Все эти осложнения купированы, летальных исходов не было [55].

Однако в другом исследовании (S. Teplick и соавт.) частота осложнений составила 21%, из них 1,9% завершились летальным исходом [56].

Чрескожная чреспеченочная холангиография и холангиостомия является методом, который сочетает в себе диагностические и терапевтические возможности, позволяя осуществлять санацию желчных протоков путем низведения конкрементов через большой дуоденальный сосочек в двенадцатиперстную кишку. Данный метод, при невозможности выполнения эндоскопической ретроградной литоэкстракции, является альтернативой хирургическому вмешательству.

Интраоперационная холангиография

Интраоперационная холангиография — это стандартная процедура, которая выполняется во время открытой холецистэктомии. Обнаружение конкрементов в желчных протоках возможно с высокой долей вероятности (чувствительность — 98%, специфичность — 100%). Несмотря на высокую информативность метода, он является инвазивным, в результате его применения возможно развитие тяжелых осложнений, сопровождающихся высоким уровнем интра- и послеоперационной летальности (6,3 и 15,9% соответственно). При рутинном выполнении интраоперационной холангиографии возрастает себестоимость операции, увеличивается ее продолжительность [57].

Эндоскопическая ультрасонография

ЭУС является неивазивным методом диагностики ХЛ, применение которого позволяет избежать выполнения инвазивных диагностических вмешательств. Этот метод по своей диагностической информативности при ХЛ не уступает МРТ и МРХПГ [58]. Выполнение ЭУС при подозрении на ХЛ позволяет отказаться от выполнения ЭРХПГ с исключительно диагностической целью. Если же эндоскопическое ретроградное лечебное вмешательство в условиях ЭРХПГ-визуализации выполняется по показаниям сразу после ЭУС, это позволяет снизить риск развития осложнений, повысить эффективность лечения, избежать проведения общего наркоза, снижая тем самым число койко-дней и стоимость лечения [59].

При проведении рядом авторов [60—67] сравнительной оценки диагностической эффективности ЭРХПГ и ЭУС чувствительность методов составила 79—100% и 84—100% соответственно, а специфичность — 87—100% и 96—100% соответственно.

Таким образом, ЭУС зарекомендовала себя как высокоинформативный метод диагностики ХЛ, лишенный тех рисков, которые свойственны инвазивным методам диагностики. Именно по этой причине ЭУС можно рекомендовать в качестве метода уточняющей диагностики на дооперационном этапе перед выполнением холецистэктомии пациентам с ЖКБ в случаях подозрения на ХЛ, а также для профилактики резидуального ХЛ после выполнения хирургического вмешательства.

Принципиально ХЛ может протекать по двум клиническим сценариям: как плановая и как экстренная хирургическая патология [68]. Понимание этого должно лежать в основе выбора диагностического алгоритма на подготовительном к лечению этапе. В плановой ситуации необходимо выполнить неивазивную диагностику, направленную на выявление или исключение ХЛ для формирования оптимального алгоритма лечения пациента и рациональной последовательности оказываемых ему лечебных пособий. В экстренной хирургической ситуации необходим минимальный объем обследований, чтобы не допустить промедления с началом лечения и развития осложнений, в том числе угрожающих жизни пациента (острый панкреатит, холангит и др.).

Осложнения холедохолитиаза

Наиболее часто встречающиеся осложнения ЖКБ — желчная колика, острый холецистит, ХЛ, билиарный панкреатит. К более редким осложнениям относят эмпиему желчного пузыря, абсцесс печени, перфорацию желчного пузыря и желчный перитонит, холангит, холецистоэнтеральный свищ и желчнокаменную кишечную непроходимость.

В случаях наличия конкрементов в желчных путях события могут развиваться по разным сценариям — от спонтанного самостоятельного отхождения камней до развития грозных, порой угрожающих жизни пациента осложнений.

Выше показано, что ХЛ может встречаться в 10% случаев ЖКБ и обнаруживаться с частотой до 18% при выполнении плановой холецистэктомии [17, 38, 69, 70]. Один из частых симптомов ХЛ — механическая желтуха, сопровождающаяся ахоличным стулом и потемнением цвета мочи. Сочетание таких клинических признаков, как наличие ХЛ, фебрилитета, желтухи и болей в правом верхнем квадранте живота, может свидетельствовать о наличии холангита.

Острый холангит — одно из наиболее грозных, угрожающих жизни пациента состояний, возникающее как осложнение ХЛ. Наиболее часто при проведении бактериологического исследования желчи при холангите определяется E. coli, которая хорошо поддается антибиотикотерапии и в результате применения последней может быть элиминирована в 75% случаев [71]. Несмотря на широкие возможности антибиотикотерапии, сохраняет свою актуальность проблема острого холангита как осложнения, сопровождающегося высокой (10—20%) летальностью [72]. Поэтому всем пациентам с острым холангитом в срочном порядке необходимо выполнение билиарного дренирования либо литоэкстракции и санации желчных протоков как радикального лечения ХЛ — причины, приведшей к развитию этого осложнения [25, 73, 74]. Эндоскопическое ретроградное билиарное дренирование в условиях ЭРХПГ-визуализации является «золотым стандартом» оказания диагностической и лечебной помощи пациентам с острым холангитом [17, 73], и данная стратегия имеет предпочтение перед хирургическим лечением и чрескожным чреспеченочным лечебным вмешательством на желчевыводящих протоках [25].

Другим тяжелым осложнением ЖКБ является билиарный панкреатит. В 40% случаев именно панкреатит становится первым проявлением ЖКБ [23, 24, 75]. Тяжелая форма течения этого осложнения наблюдается в 10—25% от общего числа случаев билиарного панкреатита [23, 24, 76]. По данным литературы, факторами риска, приводящими к развитию билиарного панкреатита, являются наличие холестероловых кристаллов в составе желчных конкрементов и дискинезия желчного пузыря по гиперкинетическому типу [19]. Конкременты малого диаметра могут вызвать обструкцию в наиболее узких местах внепеченочных желчных протоков — в терминальном отделе общего желчного протока и в ампуле большого дуоденального сосочка, что сопровождается рефлюксом панкреатического секрета в главный панкреатический проток. Именно такой механизм служит наиболее частой причиной активации ферментов поджелудочной железы и запуска каскада патологических реакций, приводящих к развитию панкреатита [77]. Несмотря на наличие эффективных современных способов лечения острого панкреатита, смертность от этого осложнения остается достаточно высокой и достигает 10%. И если при легком течении билиарного панкреатита смертность от него не превышает 1%, то при среднетяжелой и тяжелой формах течения может варьировать от 10 до 30% [77].

Оптимальным методом лечения билиарного панкреатита в подавляющем большинстве случаев является выполнение эндоскопического ретроградного вмешательства в объеме папиллосфинктеротомии и удаления билиарных конкрементов [75, 76]. Однако, и это известный факт, в ряде случаев к моменту выполнения эндоскопического вмешательства большинство конкрементов, которые стали причиной развития панкреатита, спонтанно мигрируют из протоковых систем [78]. Поэтому при обнаружении ХЛ необходимо скорейшее выполнение санации желчевыводящих путей.

Способы лечения холедохолитиаза

Существует несколько способов лечения ХЛ:

— эндоскопический;

— хирургический;

— рентгенохирургический;

— медикаментозный.

В зависимости от особенностей клинического случая каждый из этих способов может быть применен как самостоятельно, так и в любом сочетании. При необходимости могут быть использованы и вспомогательные методы — литотрипсия, выполняемая разными способами.

Эндоскопические методы

Эндоскопическая литоэкстракция, которая выполняется в условиях ЭРХПГ-визуализации, позволяет удалить все конкременты из общего желчного протока в 90% случаев ХЛ [79—84]. С учетом влияния различных индивидуальных факторов для достижения такого результата в четверти случаев эндоскопическая процедура может быть выполнена в два или в три этапа [85, 86]. Эндоскопическая ретроградная литоэкстракция может сопровождаться развитием любого из тех осложнений, которые с различной частотой наблюдаются после выполнения ЭРХПГ, а также специфического осложнения — кровотечения, риск развития которого определяется выполнением необходимого компонента литоэкстракции — папиллосфинктеротомии.

Частота осложнений, по данным некоторых исследователей, достигает 10%, однако наиболее грозные из их числа возникают значительно реже (не чаще, чем в 1—2% случаев). Частота же возникновения острого панкреатита после выполнения эндоскопической литоэкстракции в условиях ЭРХПГ-визуализации оказалась ниже по сравнению с ЭРХПГ, выполненной по поводу дисфункции сфинктера Одди. Летальность в результате осложнений, связанных с выполнением папиллосфинктеротомии, может достигать 0,4% случаев [43]. К отсроченным или поздним осложнениям после эндоскопического вмешательства можно отнести рецидив ХЛ (резидуальный ХЛ, миграция конкрементов из желчного пузыря, образование de novo в протоках, связанное с деформациями общего желчного протока и изменениями реологических свойств желчи) и развитие холангита [62, 86—88].

С учетом высокой эффективности, низкого риска развития осложнений и низкой летальности эндоскопический метод санации желчных протоков является предпочтительным и считается «золотым стандартом». Однако у этого метода есть ограничения, которые связаны в первую очередь с ситуациями, в которых осуществить эндоскопическое удаление конкрементов не представляется возможным из-за нарушенной в ходе ранее выполненных хирургических вмешательств анатомии панкреатобилиарной зоны, либо если размер конкрементов велик, либо если возникают другие технические проблемы, не позволяющие санировать общий желчный проток. В подобных случаях возможно выполнение литоэкстракции альтернативными способами. Не теряет актуальности одноэтапное удаление конкрементов из общего желчного протока в ходе холецистэктомии (в ситуациях, когда конкременты в общем желчном протоке обнаружены интраоперационно, реже — когда ХЛ обнаружен на дооперационном этапе).

Интракорпоральная ударно-волновая или лазерная литотрипсия

Данный метод основан на введении инструмента в просвет желчных протоков и воздействии на конкременты с целью их разрушения одним из этих физических способов. Для проведения литотрипсии необходима визуализация конкрементов, которая может быть обеспечена с помощью рентгеновского или эндоскопического методов. При проведении литотрипсии в ходе лапароскопического вмешательства полной санации желчевыводящих протоков можно добиться в 95% случаев, если другими способами удалить конкременты не представляется возможным [89—92].

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия

Данный метод является вспомогательным, если нельзя удалить конкременты во время эндоскопических манипуляций: прежде всего речь идет о конкрементах большого диаметра. В подобных случаях устанавливается назобилиарный дренаж. С профилактической целью назначаются антибиотики, затем, после выполнения литотрипсии, в этот же или на следующий день выполняется ЭРХПГ и удаляются остатки конкрементов. Успешность процедуры, оцениваемая по достижению полной санации желчных протоков, составляет 60—90% [93—97].

Основными побочными эффектами, которыми может сопровождаться экстракорпоральная литотрипсия, являются боль в правом верхнем квадранте живота и образование гематомы, а также возникновение холангита у пациентов, которым с профилактической целью не назначили антибиотикотерапию [96, 98].

Несмотря на то что экстракорпоральная литотрипсия доступна далеко не во всех медицинских учреждениях, применение данного метода может быть рекомендовано пациентам с наличием противопоказаний к хирургическому лечению либо если проведение хирургического вмешательства сопряжено с высоким операционно-анестезиологическим риском.

Хирургические методы

Сегодня более 80% холецистэктомий выполняется лапароскопическим способом, сочетающим в себе преимущества традиционного открытого хирургического способа лечения с малоинвазивностью, что делает его особенно привлекательным. Становится повсеместно доступным выполнение альтернативных традиционной открытой хирургии инвазивных процедур на желчевыводящих путях. Для этого необходимы гибкий холедохоскоп, источник света, специальный инструментарий (корзинка Дормиа, баллонные дилататоры и др.), а также набор стентов, что существенно увеличивает стоимость вмешательства по сравнению с открытым хирургическим методом. Однако безусловным преимуществом современных инвазивных способов перед традиционным хирургическим является возможность дополнительной визуализации желчных протоков, их безопасность и уменьшение риска формирования протоковых стриктур в послеоперационном периоде [99].

Основным осложнением холедохотомии является желчеистечение в свободную брюшную полость. Возможно развитие осложнений, связанных с дренированием желчного протока путем постановки Т-образного дренажа, — это желчеистечение и миграция дренажа. Панкреатит может осложнять выполнение антеградной ревизии желчевыводящих путей [100].

По данным обзорной статьи S. Tranter и соавт., интра- и постоперационная летальность при вмешательствах на желчевыводящих путях при ХЛ колеблется от 2 до 17%, а 30-дневная летальность составляет 1—5% [100]. Такие результаты сопоставимы с частотой летальных исходов от осложнений ЭРХПГ. В рандомизированном контролируемом исследовании D. Martin и соавт. не нашли различий в околооперационной и 30-дневной летальности и частоте выполнения успешной санации желчевыводящих путей при сравнении лапароскопических и традиционных открытых операций [101]. В возрастной группе старше 70—80 лет риск фатального исхода, связанного с выполнением хирургического вмешательства на желчных протоках, составляет 4—10% и может достигать 20% в ситуациях, когда вмешательство выполняется в экстренном порядке [102—105]. Эти данные безусловно контрастируют с результатами ЭРХПГ, при выполнении которой возраст незначительно влияет на частоту развития осложнений и общую летальность [40, 43, 106, 107].

Таким образом, хирургическая холедохолитотомия и литоэкстракция — эффективный метод удаления конкрементов из желчевыводящих путей, когда они обнаружены интраоперационно, что позволяет избежать дополнительного выполнения иных инвазивных методов, снизить риск развития осложнений, связанных с ними и с проведением дополнительного общего обезболивания, а также сократить себестоимость и количество койко-дней, проведенных пациентом в стационаре.

Рентгенохирургические методы

Эти методы применяются при невозможности или технической неудаче выполнения эндоскопического ретроградного транспапиллярного вмешательства с безуспешной попыткой литоэкстракции, а также после хирургических операций, завершенных холедохолитотомией и установкой Т-образного дренажа в желчные протоки. Выполнение литоэкстракции может осуществляться как низведением конкрементов через большой дуоденальный сосочек в просвет двенадцатиперстной кишки, что в подобных случаях требует выполнения антеградной папиллосфинктеротомии, так и извлечением конкрементов антеградно. Для этого, в свою очередь, необходимо формирование чрескожной чреспеченочной фистулы адекватного размера. Как антеградный, так и ретроградный рентгенохирургический метод удаления конкрементов является более инвазивным по сравнению с эндоскопическим [88, 108, 109].

Медикаментозная терапия

Одним из направлений фармакотерапии, направленной на лечение ХЛ, является назначение урсодезоксихолевой кислоты в дозе 8—12 мг на 1 кг массы тела. Основная идея применения данного препарата заключается в его желчегонном действии, в стимуляции образования и выделения желчи, в снижении литогенности желчи. Препарат вызывает частичное или полное растворение холестериновых камней при энтеральном применении, уменьшает насыщенность желчи холестерином, что способствует мобилизации холестерина из желчных камней. Однако, как показали исследования, у пациентов, находящихся на ожидании выполнения холецистэктомии, при назначении медикаментозного лечения не отмечено уменьшения специфических симптомов ЖКБ [110], поэтому одним из возможных показаний к назначению урсодезоксихолевой кислоты может быть уменьшение размеров конкрементов для упрощения литоэкстракции при выполнении эндоскопического транспапиллярного лечебного вмешательства [111]. Применение урсодезоксихолевой кислоты в дозе 500 мг/сут способствовало снижению риска образования конкрементов у группы пациентов [112]. В другом исследовании урсодезоксихолевую кислоту назначали с целью предотвращения камнеобразования, не показано статистически значимое влияние препарата на камнеобразование. Авторы сделали вывод, что необходимы более веские аргументы для рутинного назначения урсодезоксихолевой кислоты с целью профилактики камнеобразования [113].

Заключение

Таким образом, арсенал средств лечения холедохолитиаза содержит различные методы удаления желчных конкрементов — от малоинвазивных, которые чаще применяются в рутинной практике, до сложных инвазивных, которые могут применяться в исключительных случаях. Вместе с тем проблема литоэкстракции при любой сложности холедохолитиаза может быть решена путем сочетанного применения различных методов.

В завершение хотелось бы отметить, что проблема диагностики и лечения холедохолитиаза сохраняет свою актуальность, это обусловлено отсутствием однозначных действенных способов профилактики образования каменей, выбора сроков лечения при обнаружении холецистолитиаза, предсказательных признаков риска миграции конкрементов в желчный проток и др. С учетом этого именно мультидисциплинарный подход позволяет качественно оказывать медицинскую помощь пациентам, страдающим желчнокаменной болезнью, и предотвратить развитие жизнеугрожающих осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.