Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Рогозная Е.В.

Учебно-методический полигон внедрения новых образовательных технологий ЧУПОО «Фармацевтический колледж «Новые знания», Москва, Российская Федерация

Игнатов Н.Г.

Учебно-методический полигон внедрения новых образовательных технологий ЧУПОО «Фармацевтический колледж «Новые знания», Москва, Российская Федерация

Матосян К.А.

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва

Оранская А.Н.

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва

Гуревич К.Г.

ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России

Ожирение: новый взгляд на старую проблему

Авторы:

Рогозная Е.В., Игнатов Н.Г., Матосян К.А., Оранская А.Н., Гуревич К.Г.

Подробнее об авторах

Просмотров: 522

Загрузок: 12


Как цитировать:

Рогозная Е.В., Игнатов Н.Г., Матосян К.А., Оранская А.Н., Гуревич К.Г. Ожирение: новый взгляд на старую проблему. Доказательная гастроэнтерология. 2016;5(1):16‑21.
Rogoznaya EV, Ignatov NG, Matosyan KA, Oranskaya AN, Gurevich KG. Obesity: the new view of the old problem. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2016;5(1):16‑21. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/dokgastro20165116-20

Рекомендуем статьи по данной теме:
Мес­то мио-ино­зи­то­ла и L-ме­тил­фо­ла­та каль­ция в ком­плексной те­ра­пии син­дро­ма по­ли­кис­тоз­ных яич­ни­ков. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2022;(6):147-154
Сов­ре­мен­ные пред­став­ле­ния о мик­ро­би­оте эн­до­мет­рия. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2022;(6):159-163
Миома мат­ки и мик­ро­би­ота эн­до­мет­рия: име­ет­ся ли вза­имос­вязь?. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2022;(6):164-169
Вклад мик­ро­би­оты эн­до­мет­рия в раз­ви­тие эн­до­мет­ри­оза и аде­но­ми­оза у жен­щин реп­ро­дук­тив­но­го воз­рас­та. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2022;(6):170-174
Вза­имос­вязь мик­ро­би­омов мо­че­вы­во­дя­щих и по­ло­вых пу­тей у жен­щин реп­ро­дук­тив­но­го воз­рас­та. Проб­ле­мы реп­ро­дук­ции. 2022;(6):175-182
На­ру­ше­ния ме­ла­то­ни­но­во­го ста­ту­са в ги­не­ко­ло­ги­чес­кой прак­ти­ке: па­то­ге­не­ти­чес­кие ас­пек­ты и те­ра­пев­ти­чес­кие воз­мож­нос­ти. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2022;(6):48-53
Мик­ро­би­ом на­руж­но­го слу­хо­во­го про­хо­да и пре­до­пе­ра­ци­он­ная под­го­тов­ка па­ци­ен­тов в ото­хи­рур­гии (об­зор ли­те­ра­ту­ры). Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2022;(6):47-54
Ис­поль­зо­ва­ние инстру­мен­тов мо­биль­но­го здра­во­ох­ра­не­ния в кон­тро­ле из­бы­точ­ной мас­сы те­ла и при­вы­чек пи­та­ния: ре­зуль­та­ты рос­сий­ско­го мно­го­цен­тро­во­го ран­до­ми­зи­ро­ван­но­го ис­сле­до­ва­ния. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2022;(12):46-54
Пер­спек­ти­вы ис­сле­до­ва­ния мик­ро­би­ома ор­га­низ­ма че­ло­ве­ка для луч­ше­го по­ни­ма­ния па­то­ге­не­за ра­ка яич­ни­ков. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2023;(1):39-46
Воз­мож­нос­ти ис­поль­зо­ва­ния те­ле­ме­ди­цин­ских тех­но­ло­гий в кор­рек­ции из­бы­точ­ной мас­сы те­ла и ожи­ре­ния. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2023;(2):7-13

Пищевая пирамида. Продукты, составляющие основание пирамиды, должны употребляться в пищу как можно чаще, а находящиеся на вершине пирамиды — реже.

Oжирение как нозологическая единица имеет колоссальное распространение. По данным ВОЗ, количество людей, страдающих избыточной массой тела, в мире приближается к отметке 2 млрд [1]. Стремительные темпы распространения этой неинфекционной эпидемии повлияли на ее освещаемость в медицинской прессе (табл. 1, 2).

Таблица 1. Среднее количество публикаций по теме ожирения в год (по данным Pubmed)

Таблица 2. Сравнительные данные о количестве упоминаний по разным источникам (2015 г)

Таблица 3. Методы хирургического лечения ожирения Примечание. ГКС — глюкокортикостероиды.

В современном медицинском мире ожирение является междисциплинарной нозологией. Как предиктор многих хронических заболеваний (ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2-го типа, атеросклероз, желчнокаменная болезнь и др.) нарушение массы тела — это вопрос, изучаемый в равной степени кардиологами, эндокринологами и гастроэнтерологами [2]. В США, по данным национального института здоровья, ишемическая болезнь сердца является ведущей причиной смерти. Подобная картина типична для развитых стран и большинства развивающихся [3].

Данные исследования Nurses Health Study продемонстрировали, что женщины, страдающие ожирением I степени имеют двукратный риск, а женщины c морбидным ожирением — семикратный риск появления камней в желчном пузыре по сравнению с женщинами, имеющими нормальную массу тела. Ежегодная заболеваемость составляет 1% среди женщин с индексом массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2 и 2% среди женщин с ИМТ более 45 кг/м2. Одно из частых осложнений ожирения, усугубляющее метаболические нарушения, — неалкогольная болезнь печени (НАБП) [4].

Ретроспективный анализ образцов печеночной ткани, взятых на исследование у пациентов с избыточной массой тела или ожирением, показал, что у 30% пациентов имелся фиброз печеночной соединительной ткани, причем у трети из них (10% из всей группы) был обнаружен скрытый цирроз печени. Кроме того, ожирением страдают многие пациенты, у которых обнаруживаются признаки жирового перерождения печени неалкогольного происхождения. От 40 до 100% больных неалкогольным стеатогепатитом (НСГ), по совокупным данным нескольких исследований, имеют ожирение [5]. По данным аутопсии (посмертного вскрытия) у пациентов, страдавших ожирением, приблизительно в 75% случаев встречается стеатоз, в 20% — стеатогепатит и в 2% — цирроз печени.

Среди причин ожирения первое место закономерно занимает избыточное поступление питательных веществ. Выделяются также редкие генетические заболевания, приводящие к патологическому ожирению (гипоталамический синдром, синдром Прадера—Вилли и пр.). Исследователей всегда волновали более тонкие механизмы, отвечающие за предрасположенность к увеличению массы тела. Переломным моментом в изучении нарушения массы тела можно считать середину 90-х годов XX в., когда практически вдвое увеличилось ежегодное количество исследований на тему избыточной массы тела, стали активно проводиться и публиковаться результаты исследований на тему детско-подросткового ожирения (см. табл. 1, 2), а главное, были открыты многие из известных в настоящее время адипокинов. Тем не менее, попытки фармакологов воздействовать на рецепторы некоторых из них, например, нейропептида Y и лептина, не принесли ожидаемого эффекта. В настоящее время фокус внимания исследователей сосредоточен не только на гормональной активности жировой ткани и действии анорексигенных молекул, но и на органе, где происходит переваривание и усвоение питательных веществ. В 2004 г. впервые была озвучена гипотеза о влиянии микрофлоры кишечника на формирование ожирения. Позднее эта теория была успешно доказана в исследовании Медицинской школы Вашингтонского университета под руководством Джеффри Гордона. Данные, опубликованные в Nature, свидетельствовали о значимых различиях микробиоты у людей с ИМТ более 30 кг/м2 и менее 25 кг/м2 [6]. У людей, имеющих избыточную массу тела, обитает на 20% больше фирмикут (Firmicutes — грамположительные бактерии) и почти на 90% меньше бактероидов (Bacteroides — грамотрицательные бактерии) по сравнению со здоровыми людьми.

Позднее эти данные были подтверждены в опытах на мышах. Лабораторным животным, выросшим в стерильных условиях и не имевшим собственной микробиоты, искусственно вводили кишечную микрофлору обычных мышей. Индивидуумы, получившие бактерии от страдающих ожирением собратьев, набирали массу тела в среднем в 2 раза быстрее, чем животные, получившие кишечную флору, характерную для мышей с обычной массой тела. В последующих экспериментах была установлена связь микробиоты с поведенческими особенностями, подверженностью стрессу и иммунитетом [7].

В швейцарском исследовании детей с нормальной массой тела и ожирением, проведенном Институтом питания Цюриха, достоверных различий в микрофлоре кишечника выявлено не было [8]. Тем не менее ученые выявили значительные различия уровня промежуточных метаболитов (бутират, короткоцепочечные жирные кислоты), способных менять ферментативную активность в кишечнике, способствовать выживанию или потере отдельных микробных сообществ, ведущих к изменению популяции бактероидов и фирмикут, ранее выявленной у взрослого населения. Однако ожирение у детей и подростков, согласно полученным данным, не связано с нарушением микробиоценоза кишечника.

Современные методы лечения ожирения

Для лечения ожирения с учетом его степени, возраста и анамнеза больного существуют Национальные рекомендации для врачей разных специализаций, главным образом эндокринологов и гастроэнтерологов.

Самым распространенным, простым и оправданным методом является диета. Принципы рационального питания пациент может изучать с помощью специалистов или самостоятельно благодаря многочисленным печатным и электронным изданиям. Современные представления о правильном питании опираются на пищевую пирамиду (рисунок) и следующие пункты:

— частое дробное питание;

— преобладание сложных углеводов и белковых продуктов;

— исключение или резкое ограничение легкоусвояемых углеводов и насыщенных жиров;

— минимальная термическая и химическая обработка пищи;

— ограничение потребление соли до 3 г в сутки.

Первая пищевая пирамида была опубликована Министерством сельского хозяйства США в 1992 г., затем она была несколько раз переработана с учетом новых знаний диетологов. В России пока не разработана собственная пищевая пирамида, однако специалисты НИИ питания РАМН одобряют американский проект MyPyramid с учетом национальных особенностей.

Соблюдение диеты — единственный метод лечения ожирения, не имеющий ограничений по возрасту. К недостаткам этого метода относится малая приверженность пациентов. Как правило, люди, обратившиеся за помощью, страдают ожирением не менее 10 лет, у них сформированы привычки питания, поменять которые невозможно без изменения психосоциальной ориентированности больных. Они ждут быстрого и долговременного результата и отчаиваются, когда их ожидания не оправдываются. Зависимость ожирения и психоэмоциональных расстройств не один раз была освещена в литературе. Признавая главной проблемой в соблюдении диеты быструю потерю мотивации, медицинское сообщество занялось поиском препаратов, способных существенно аппетит снизить.

Препараты, влияющие на аппетит

Первыми в этой гонке оказались немецкие фармакологи, выпустившие препарат сибутрамин (торговое название «Меридиа»), но вскоре препарат был отозван в силу сообщений о частых фатальных сердечно-сосудистых осложнениях у пациентов. С 2010 г. поставки «Меридиа» в Россию прекращены. Более 10 лет назад на рынок вышел отечественный препарат сибутрамина — редуксин. Благодаря измененной форме, обеспечивающей медленное высвобождение в течение суток, и строгому соблюдению ограничений в назначении препарата количество сердечно-сосудистых рисков заметно снизилось. В настоящее время препарат рекомендован лицам старше 18 лет, имеющих ИМТ не менее 30 кг/м2.

Еще одной попыткой фармакологов было создание препарата, способного ограничить объем желудка (как правило, используется прессованная клетчатка, способная разбухать в желудке и, благодаря вагусному влиянию, ускорять чувство насыщения). Данный метод не может рассматриваться как основной, так как зачастую пациентами движет не чувство голода, а желание поесть.

Для снижения всасываемости питательных продуктов существуют препараты акарбоза и орлистат. Первый блокирует фермент альфа-глюкозидазу, тормозя переваривание и всасывание углеводов в тонком кишечнике. Однако в связи с выраженными диспептическими явлениями (метеоризм, вздутие) широкого применения не нашел. Орлистат — специфический ингибитор желудочно-кишечных липаз, благодаря чему всасываемость жиров снижается на 20%. Значительного снижения массы тела эти препараты не дают, а потому могут рассматриваться только как вспомогательные.

Национальные рекомендации в настоящее время четко указывают на то, что консервативные методы лечения оказываются бесперспективными при ИМТ более 40 кг/м2. В таком случае оправдано хирургическое вмешательство. В таблице 3 представлены современные методы хирургического лечения ожирения.

Из методов, не описанных в национальных рекомендациях, стоит отметить два, набирающих популярность. После вышеописанного исследования J. Gordon в США появилась фекальная трансплантация, там же и был создан первый подобный банк в 2014 г. [9]. Доступных публикаций о результатах подобного лечения пока нет, но они могут быть впечатляющими. Не стоит забывать, что подобный метод лечения колита оказался весьма успешным [10].

Вторым направлением этой же теории являются курсы пробиотиков — искусственного заселения микрофлоры кишечника. Подобная терапия дает надежду на скорую революцию в области лечения ожирения, но требуется время для оценки ее эффективности и безопасности.

Вывод

Ожирение — непростое в лечении хроническое заболевание. Как правило, такие пациенты обращаются за медицинской помощью уже при наличии осложнений. Естественно, что чаще больные оказываются в поле зрения эндокринологов и гастроэнтерологов. Учитывая все особенности ожирения и возможный урон для здоровья, специалистам необходимо своевременно корректировать массу тела пациента, убедив и мотивировав его. Выбор превалирующего метода в каждом случае строится индивидуально, исходя из стратификации рисков, особенностей и возможностей пациента и врача.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail



Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.