Оптимизация нутриционной коррекции при последствиях резекции кишечника по поводу осложненного течения болезни Крона

В 1932 г. шотландский хирург Д. Катберсон открыл механизм бесконтрольного распада белков при воздействии стрессовых факторов, одним из которых является системный воспалительный процесс [1]. Данные сведения позволили современным нутрициологам значительно продвинуться в вопросах коррекции белково-энергетической недостаточности у пациентов с различными патологическими процессами, в том числе с воспалительными заболеваниями кишечника [2]. Болезнь Крона (БК) — одно из заболеваний данной группы, характеризующееся хроническим рецидивирующим гранулематозным трансмуральным сегментарным воспалением любого отдела желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) неизвестной этиологии. Более досконально БК была описана в 1932 г. группой американских гастроэнтерологов — Л. Гинзбургом, Г. Оппенгеймером и Б. Кроном, — но названа в честь последнего [3].

Длительное течение БК, как правило, сопровождается различными осложнениями [4, 5] (табл. 1). Признаки нутриционных расстройств, которые отмечаются и в период обострения, и в период ремиссии заболевания, имеют 25—80% пациентов с БК [4].

Данные осложнения (особенно остро возникшие) и неэффективность консервативной терапии сопровождаются задержкой физического развития и часто требуют хирургического лечения. По данным Г. Адлер (2001 г.), через 5 лет существования БК 40% пациентов подвергаются операции, через 10 лет — 70%, через 20 лет — почти 90% [6]. При этом объем операции при БК обусловлен видом осложнения и уровнем поражения кишечника [7]. Это может быть как резекция измененного сегмента кишечника, так и субтотальная резекция тонкой кишки с наложением илеостомы (еюностома), колэктомия с формированием илеоректального анастомоза, сочетанная резекция тонкой и толстой кишок. В исключительных случаях выполняется обходной тонкокишечный анастомоз.

Обширные резекции кишечника, как правило, приводят к развитию кишечной недостаточности преходящего или постоянного типа [8, 9], что определяется длиной остаточной культи кишечника, ее функциональным резервом и уровнем резекции. В зависимости от этих факторов выбирается нутриционная реабилитационная программа (в том числе продолжительность и возможность прекращения полного парентерального питания, время перехода на смешанную или естественную алиментацию). Адаптивные возможности кишечника обычно уточняются к концу 2-го года после операции, т. е. при завершении модификации пищеварительной цепи и окончательной адаптации [8, 9].

Механизм нутриционных расстройств в послеоперационном периоде усложняется дополнительными факторами: преобладанием катаболизма вследствие стрессовой реакции на операцию, изменением последовательности обработки пищевых субстратов с одновременным нарушением их всасывания, усиленным расходом белка и энергии на фоне воспалительного процесса и др. При этом возможен рецидив заболевания в ближайшем периоде после операции. Избыточная масса тела (у пациентов с данным заболеванием она встречается в 1/3 случаев) может привести к неверной оценке нутриционного статуса [5] и нерационально выбранной программе коррекции нутритивных нарушений. В связи с описанными проблемами обеспечения алиментационного лечения больных БК по-прежнему возникают дискуссии при выборе тактики алиментационной коррекции.

Цель исследования — оптимизировать нутриционную терапию пациентов с последствиями резекций кишечника, выполненных по поводу осложненного течения БК.

В МКНЦ (ЦНИИГ) с 2002 по 2014 г. наблюдались 30 пациентов с осложненным течением БК: 12 женщин (средний возраст 60±12,9 года) и 18 мужчин (средний возраст 42±14,1 года), женщины были достоверно старше мужчин (р=0,001). Наблюдаемые пациенты подверглись следующим типам операций (табл. 2).

Как видно из табл. 2, самой частой операцией была одномоментная резекция подвздошной кишки и правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза, самой редкой — резекция пораженного сегмента тонкой кишки.

Всем пациентам было проведено комплексное обследование, включающее сбор жалоб и анамнеза заболевания, клинико-биохимическое исследование крови, мочи; копрограмму; эндоскопические методы (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия с осмотром зоны анастомоза и гистологическим исследованием слизистой оболочки кишечника); ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек. Для уточнения нутриционного риска и потребности в нутриционной поддержке проводили скрининг-опрос по NRS 2002, а также по параметрам известного алиментационно-волемического диагноза (Костюченко Л.Н., 2013 г.). При этом оценку функций органов, лимитирующих усвоение, проводили стандартными методами: состояние печени, главным образом, по активности трансаминаз (АСТ, АЛТ), концентрации альбумина и др., состояние почек — по креатинино-ростовому индексу. Состояние культи кишечника оценивали по функциональному статусу слизистой оболочки тонкой кишки и степени кишечной недостаточности, для чего использовали специальные методы: исследование цитруллина сыворотки крови (с помощью высокоэффективной газожидкостной хроматографии на хроматографе «Стайер» фирмы «Аквилон» с флуометрическим детектированием в изократическом режиме), так как данный маркер синтезируется только энтероцитами из глутамина и производных аминокислот через глутамат-орнитиновый путь [10].

Кроме того, с целью уточнения метаболической активности толстокишечной микрофлоры определяли короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК) в копрофильтрате (методом газожидкостного хроматографического анализа на хроматографе Кристалл 2000 М).

Анализ клинической картины у пациентов с осложненной БК в дооперационном периоде выявил следующие наиболее часто определяемые симптомы: диарея разной степени выраженности (93,3%), боли различной локализации (60%), вздутие живота (43,3%), слабость (36,7%), судороги икроножных мышц (20%), изжога (20%). Непосредственно после оперативного лечения характер и встречаемость клинико-лабораторных признаков несколько изменились: преобладали анемия, гипопротеинемия, электролитные нарушения (см. рисунок).

По результатам клинико-лабораторных исследований (см. рисунок) анемия выявлена у 33% пациентов (как правило, комплексного генеза), гипопротеинемия — у 30% пациентов (из них 13% имели отечный синдром), также наблюдались электролитные нарушения в виде гипокалиемии у 20% больных, гипокальциемии у 17%, гипонатриемии у 10% пациентов. У 6,7% пациентов имелась избыточная масса тела.

Анализ копрологического исследования у пациентов с сохраненной толстой кишкой выявил единичные мышечные волокна, умеренное количество перевариваемой растительной клетчатки, единичные зерна крахмала. У пациентов с колэктомией в кале встречались мышечные волокна в небольшом количестве, минимальное количество зерен крахмала.

Данные эзофагогастродуоденоскопии, проведенной всем пациентам, показали, что у 3,3% больных имелось эрозивно-язвенное поражение желудка, несмотря на превентивную терапию блокаторами желудочной секреции.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек у 73% пациентов с осложненной БК в послеоперационном периоде позволило выявить признаки жирового гепатоза, у 6,6% — желчно-каменную болезнь, у 3,3% пациентов — мочекаменную болезнь. У 16 (53,3%) пациентов, не получавших нутритивную коррекцию, выявлен рецидив заболевания, проявляющийся язвенным поражением слизистой оболочки в зоне анастомоза, увеличением СРБ, отражающего степень выраженности воспаления. При этом в соответствии с NRS 2002 в нутриционной коррекции нуждались практически все пациенты (табл. 3).

По результатам скрининг-опроса NRS 2002 выявлен нутриционный риск высокой степени у 43,3% пациентов (данной группе необходимо было провести направленную нутриционную коррекцию с использованием парентерального компонента); 46,7% пациентов, учитывая рецидив заболевания после операции, нуждались в повторном скрининге через 7 дней для уточнения тактики базового лечения и нутритивной коррекции; 10% больных достаточно было базовой терапии БК с незначительной сипинговой нутриционной поддержкой.

Для уточнения функционального состояния энтероцитов, отвечающих за этап усвоения нутриентов, определяли цитруллин сыворотки крови. Данное исследование проведено у 15 пациентов, при этом у большинства больных (86,7%) содержание цитруллина сыворотки крови соответствовало нормальному значению — 36,6±12,4 мкмоль/л (норма 12—55 мкмоль/л), лишь у 13,3% пациентов данный показатель был ниже нормы (и это были пациенты с субтотальной резекцией тонкой кишки).

Еще одним важным фактором, определяющим функциональный резерв кишечника и нутритивный статус, является состояние метаболической активности кишечной микробиоты в условиях измененной анатомии кишечника. В ходе исследования выявлено три типа изменений в концентрации и профиле КЦЖК:

1) умеренное повышение концентрации общих КЦЖК (в 1,5 раза);

2) избирательное повышение концентрации изовалериановой, валериановой, капроновой кислот;

3) низкое содержание всех КЦЖК (у пациентов с колэктомией).

Анализируя полученные данные, можно определить, что при осложненной БК (даже хирургически пролеченной) имеются признаки «стрессового» голодания как за счет хронической воспалительной реакции, так и за счет проявлений синдрома короткой кишки. Это, несомненно, требует постоянного контроля нутритивного статуса и периодического проведения нутриционной коррекции.

В связи с этим с учетом полученных данных для пациентов с различными отклонениями в нутриционном статусе были разработаны схемы метаболической терапии. Расчет калорий и белка производился на рекомендуемую массу тела, при этом для достижения расчетного поступления нутриентов, как правило, требовалось 5—7 дней, что, по данным литературы, не считается вредным для организма. Потребность в энергии составила 30—35 ккал на 1 кг рекомендуемой массы тела, количество вводимого белка рассчитывалось в среднем до 1,5 г на 1 кг рекомендуемой массы тела, дополнительно к схеме лечения в зависимости от метаболической активности кишечной микрофлоры добавляли антибактериальные препараты и пробиотики или препробиотики при сохраненной толстой кишке. Схемы программ нутриционной коррекции представлены ниже. Необходимо уточнить, что нутритивная коррекция проводилась на фоне базовой поддерживающей терапии БК (определяе-мой степенью выраженности воспалительного процесса).

Схема нутриционной коррекции № 1(для пациентов без признаков кишечной недостаточности и рецидива БК): частое дробное питание, щадящая диета с исключением лактозы, оральная регидратация глюкозо-электролитным раствором (с определенным содержанием электролитов: NaCl — 2,5 г, KCl — 1,5 г, Na2CO2 — 2,5 г, 20 г глюкозы на 1 л воды), стандартные полимерные смеси.

Схема нутриционной коррекции № 2(для пациентов без признаков кишечной недостаточности, но с рецидивом БК): частое дробное питание, щадящая диета с добавлением полуэлементных смесей, содержащих аминокислоты или малые (короткие) пептиды, триглицериды со средней цепью для энтерального питания, при малой эффективности пероральной алиментации — парентеральная коррекция (аминокислотные стандартные растворы, концентрированная 10% глюкоза, обогащенная витаминами и электролитами, 20% жировые эмульсии).

Схема нутриционной коррекции № 3 (для пациентов с признаками кишечной недостаточности и с рецидивом БК): частое дробное кормление щадящей диетой, регидратация только специальными растворами, использование полуэлементных смесей для энтерального питания, содержащих аминокислоты или малые (короткие) пептиды, триглицериды со средней цепью, а при синдроме короткой кишки с низким уровнем цитруллина сыворотки крови целесообразно применение комплексного энтерального искусственного питания в «переносимом объеме» с дополнением восполнения калоража парентеральным компонентом (удобнее системами «3 в 1»).

Использование описанных схем и технологии их выбора для коррекции нутритивных нарушений при осложненной БК позволяет уменьшить активность воспаления и метаболических сдвигов в более короткие сроки. Пребывание в стационаре сокращается практически в 1,5 раза, в отделениях реанимации и интенсивной терапии — в 1,7 раза.

1. Пациентам с осложненным течением БК необходимо комплексное обследование для выявления раннего рецидива и проведения базовой и/или противорецидивной терапии с обязательным введением в схемы лечения нутриционной коррекции.

2. В механизмах развития рецидивов БК после оперативного лечения участвуют как факторы хронического воспаления, так и новые анатомические взаимоотношения органов, что требует специальных схем нутритивной коррекции.

3. Применение схем нутритивной коррекции, основанной на учете степени кишечной недостаточности, степени активности БК и параметров алиментационно-волемического диагноза, позволяет наиболее эффективно устранять метаболические проявления при рассматриваемой патологии.

Конфликт интересов отсутствует.