Список сокращений
АЛТ — аланинаминотрансфераза
АСТ — аспартатаминотрансфераза
ВБГ — внутрибрюшная гипертензия
ВБД — внутрибрюшное давление
ЗТЖ — закрытая травма живота
ЛДГ — лактатдегидрогеназа
ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии
ПОН — полиорганная недостаточность
СРБ — C-реактивный белок
СЭР — солевой энтеральный раствор
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЭГИС — эзофагогастроинтестиноскопия
PCT — прокальцитонин
Введение
В настоящее время тяжелая сочетанная травма живота занимает третье место среди всех причин летальности в России, уступая только кардиоваскулярным и онкологическим заболеваниям [1—5]. В период с 2019 по 2020 г. в нашей стране отмечено некоторое снижение травматизма вследствие уменьшения количества дорожно-транспортных происшествий как основной причины сочетанной и множественной травмы [6]. Количество абдоминальных повреждений от общего числа травм в регионах России составляет от 1,5 до 36,5% и сопровождается высоким уровнем инвалидизации (25—80% при сочетанной травме и 5—8% при изолированной). Несмотря на современные достижения медицины, летальность при сочетанной травме органов брюшной полости варьирует в диапазоне от 10,7 до 69,7%, при этом до 6% летальных исходов приходится на закрытую травму живота [1, 7—10].
Согласно данным литературы, одним из основных неблагоприятных критериев, приводящим в последующем к росту летальности и количества посттравматических осложнений, является артериальная гипотензия [11]. В рекомендациях Комитета по травмам Американской коллегии хирургов [12] развитие артериальной гипотензии считается важным критерием для поступления в травматологическое отделение, поскольку зачастую приводит к развитию мезентериальной гипоперфузии, нарушению кишечных функций, внутрибрюшной гипертензии (ВБГ), разрушению кишечного барьера с последующей бактериальной транслокацией, что является пусковым фактором в патогенезе и прогрессировании системной воспалительной реакции, приводя в последующем к развитию дисфункции печени, поджелудочной железы и легких [13—16].
В ранее проведенном исследовании у пациентов с тяжелым острым панкреатитом (ТОП) был разработан диагностический комплекс, который включает определение степени ВБГ, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, обзорную рентгенографию органов брюшной полости, эзофагогастроинтестиноскопию (ЭГИС); балльная оценка содержит данные проведенных исследований. По результату каждого исследования присваиваются баллы в зависимости от выраженности патологических изменений, что позволяет спрогнозировать риск развития гнойно-септических осложнений у больных с СКН (табл. 1) [17—19].
Таблица 1. Балльная оценка СКН
| Метод исследования | Степень СКН | Балл |
| Определение ВБГ | I | 1 |
| II | 2 | |
| III, IV | 3 | |
| Обзорная рентгенография органов брюшной полости | I | 1 |
| II | 2 | |
| III | 3 | |
| УЗИ органов брюшной полости | I | 1 |
| II | 2 | |
| III | 3 | |
| ЭГИС | I | 1 |
| II | 2 | |
| III | 3 |
Одной из главных «терапевтических мишеней» при лечении пациентов с закрытой травмой живота (ЗТЖ) является комплексная терапия СКН. На сегодняшний день есть данные об эффективности проведения энтеральной корригирующей терапии с применением солевого энтерального раствора (СЭР) у пациентов с ТОП, ЗТЖ и у больных с отравлениями психофармакологическими препаратами [20—24]. СЭР соответствует электролитному составу и осмолярности химуса начальных отделов тонкой кишки здорового человека. В процессе энтеральной инфузии вместе с кишечным содержимым удаляется и часть внутриполостной микрофлоры (П-флоры), которая представлена в основном условно-патогенными и патогенными штаммами, при этом М-флора (мукозная) сохраняется, т. к. находится под защитой нерастворимого в водной среде слоя слизистых наложений внутренней стенки кишечника. Кислая среда солевого СЭР снижает рост оставшейся в кишке условно-патогенной и патогенной флоры [20].
Стоит отметить, что, согласно литературным данным, энтеральная терапия у пациентов токсикологического профиля проводится в объеме 4,5—15 л [23], однако у пациентов с ТОП и ЗТЖ введение больших объемов СЭР не представляется возможным из-за необходимости ограничения внутривенной инфузии и внутрибрюшной гипертензии, которая часто встречается у больных данной категории и может привести к развитию компартмент-синдрома [9, 24].
Исследования последних лет доказали, что назначение раннего энтерального питания имеет важное значение в лечении СКН у пациентов хирургического профиля. Согласно данным литературы, выраженным протективным воздействием на энтероциты обладает интестамин (Фрезениус Каби, Германия), за счет входящих в его состав компонентов: дипептид-глутамина, трибутирина, селена, цинка, а также комплекса витаминов и микроэлементов [25—28]. Так, применение дипептид аланил-глутамина в качестве компонента энтерального питания предотвращает атрофию слизистой оболочки тонкой кишки [25], усиливает пролиферацию энтероцитов, способствует восстановлению кишечного барьера [26, 27]. В экспериментальной работе Е.А. Киселевской и соавт. отмечено, что энтеральное введение трибутирина оказывало стимулирующее влияние на моторику кишечника за счет стимуляции противовоспалительных холинэргических путей, приводило к уменьшению синтеза провоспалительных цитокинов и оксида азота [28]. Кроме того, ряд авторов выделяет противовоспалительное действие селена и цинка. В частности, селен представляет собой микроэлемент, обладающий выраженными антиоксидантными свойствами, дефицит которого напрямую связан с выраженностью воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки [29—34]. Цитопротективная активность цинка, в свою очередь, обусловлена тем, что микроэлемент выступает кофактором репаративных и регенерационных процессов, предотвращает апоптоз эпителиоцитов, стабилизирует проницаемость цитоплазматических мембран [30]. Кроме того, многочисленные экспериментальные исследования на животных показали взаимосвязь между дефицитом цинка и изменениями в микробиоте с увеличением численности условно-патогенной и патогенной флоры. А применение цинка в качестве нутритивного компонента способствовало восстановлению кишечного барьера за счет снижения бактериальной транслокации [31—34].
В предыдущем исследовании был предложен способ коррекции СКН у пациентов с ЗТЖ путем проведения энтеральной терапии с использованием СЭР [24]. Полученные предварительные результаты послужили поводом для продолжения настоящего исследования с применением комплексной диагностики СКН.
Цель исследования — улучшение результатов лечения пациентов с закрытой травмой живота путем оптимизации энтеральной терапии.
Материал и методы
В исследование вошли 40 пациентов (29 (72,5%) мужчин и 11 (27,5%) женщин), проходивших обследование и лечение в ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы» с диагнозом «закрытая травма живота». Возраст пациентов варьировал от 25 до 81 года (средний возраст составил 49,6±13,1).
Критерии включения:
— поступление в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) в первые 24 ч от момента получения травмы;
— закрытая травма живота;
— проведенное оперативное вмешательство;
— остановленное внутрибрюшное или наружное кровотечение;
— APACHE II >10 баллов;
— SOFA ≥2 баллов;
Критерии исключения:
1) нестабильная гемодинамика (возрастающие дозировки вазопрессорной и инотропной поддержки, среднее артериальное давление ≤65 мм рт.ст.);
2) APACHE II >35 баллов;
3) SOFA ≥8 баллов;
4) наличие конкурирующих заболеваний, определяющих тяжесть состояния;
5) сочетанная травма, определяющая тяжесть состояния;
6) синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания;
7) отказ от лечения.
Для оценки эффективности проведения интенсивной терапии пациенты разделены на 2 группы. В группу сравнения (n=26) вошли больные, которым проводилась комплексная консервативная терапия (согласно приказу Минздрава России от 15.11.2012 №927н).
Пациентам основной группы (n=14) лечение было дополнено использованием СЭР с целью восстановления функциональной активности кишечника под контролем УЗИ и оценкой степени ВБГ путем измерения внутрибрюшного давления (ВБД), а также интестамина с целью стимуляции пролиферации энтероцитов и предупреждения их апоптоза.
Всем пациентам проводилась комплексная консервативная терапия, согласно приказу Минздрава России от 15.11.2012 №927н, включавшая следующие пункты.
1. Инфузионная терапия. При отсутствии противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем инфузию проводили, начиная с болюса 20 мл/кг массы тела в течение первых 60—90 мин, затем 30 мл/кг массы тела в течение 8—12 ч. Коррекцию скорости инфузии осуществляли в зависимости от центрального венозного давления с интервалами, не превышающими 6 ч, до достижения следующих значений: частота сердечных сокращений <100 в минуту, среднее артериальное давление — 65—85 мм рт.ст., мочеиспускание >0,5—1 мл/кг/ч, гематокрит — 35—40%, лактат <3 ммоль/л.
2. Гастропротекторная терапия (с применением ингибитора H+- K+-АТФазы — эзомепразола магния дигидрат в дозировке 40 мг 2 раза в сутки).
3. Антибактериальная терапия, учитывая возрастание антибиотикорезистентности с увеличением числа микроорганизмов, продуцирующих карбапенемазы, β-лактамазы расширенного спектра и металло-β-лактамазы, назначение рациональной антибактериальной терапии возможно только при постоянном мониторинге микробиологического пейзажа биосред пациента с закрытой травмой живота, в сочетании с плановым контролем показателей иммунологического профиля (С-реактивный белок (СРБ), прокальцитонин (РСТ), пресепсин, интерлейкин-6), клиническими данными и оценкой чувствительности антибактериальных препаратов к назначаемой терапии в ранние сроки инфекционных осложнений, с учетом степени проникновения антимикробных химиотерапевтических средств в забрюшинную клетчатку и отграниченные полости с наличием жидкостных скоплений.
4. Проведение трансфузионной терапии, включающей переливание компонентов донорской крови (при уровне гемоглобина крови ≤70 г/л, активированном частичном тромбопластиновом времени >35 сек, фибриногене <2 г/л, международном нормализованном отношении >2,0, тромбоцитах ≤45·1012/л).
Пациенты в группах были сопоставимы по возрасту и полу (табл. 2), тяжести состояния (табл. 3), характеру травматического повреждения и объему проведенного оперативного вмешательства (табл. 4, 5), исходным лабораторным данным (табл. 6).
Таблица 2. Распределение пациентов по полу и возрасту
| Параметр | Группа сравнения | Основная группа |
| Женщины (%) | 8 (30,8) | 3 (21,4) |
| Мужчины (%) | 18 (69,2) | 11 (78,6) |
| Средний возраст | 53,6±8,2 | 48,2±7,4 |
Таблица 3. Тяжесть состояния
| Шкала | Группа сравнения | Основная группа | p |
| APACHE II | 21,3±7,4 | 22,6±5,0 | 0,862 |
| SOFA | 2,2±0,84 | 2,5±0,92 | 0,685 |
| ISS | 12,6±1,8 | 12,8±2,6 | 0,924 |
Таблица 4. Характер травматического повреждения
| Характер травматического повреждения | Группа сравнения | Основная группа |
| Разрыв селезенки (%) | 10 (38,5) | 7 (50) |
| Разрыв печени (%) | 12 (46,2) | 8 (57,2) |
| Травма желчного пузыря (%) | 9 (34,6) | 5 (35,7) |
| Разрыв брыжейки тонкой кишки (%) | 17 (65,4) | 10 (71,4) |
Таблица 5. Вид оперативного вмешательства
| Вид оперативного вмешательства | Группа сравнения (%) | Основная группа (%) |
| Ушивание ран печени | 17 (65,4) | 8 (57,2) |
| Резекция участка тонкой кишки | 8 (30,8) | 4 (28,6) |
| Ушивание брыжейки тонкой кишки | 7 (26,9) | 10 (71,4) |
| Холецистэктомия | 9 (34,6) | 5 (35,7) |
| Спленэктомия | 10 (38,5) | 7 (50) |
Таблица 6. Лабораторные показатели пациентов исследуемых групп
| Показатель | Сутки пребывания в ОРИТ | Группа сравнения | P1 | Основная группа | P1 | Pc |
| Лейкоциты, 109/л | ||||||
| 1 | 14,8 (13,0; 16,5) | – | 13,8 (11,2; 15,4) | – | 0,323 | |
| 3 | 14,4 (11,1; 17,1) | 0,467 | 12,4 (10,8; 16,1) | 0,773 | 0,679 | |
| 7 | 14,7 (13,3; 16,5) | 0,883 | 10,9 (10,0; 14,3) | 258 | 0,212 | |
| 10 | 13,2 (10,7; 14,5) | 0,146 | 11,2 (9,2; 12,8) | 0,1 | 0,378 | |
| 14 | 12,5 (9,7; 13,8) | 0,038 | 8,9 (7,6; 9,9) | <0,001 | 0,008 | |
| Лактат, ммоль/л | ||||||
| 1 | 3,2 (2,5; 3,8) | – | 3,5 (2,4; 3,6) | – | 0,898 | |
| 3 | 4,0 (2,7; 4,6) | 0,373 | 2,7 (2,4; 3,0) | 0,108 | 0,079 | |
| 7 | 3,6 (2,2; 6,8) | 0,477 | 2,0 (1,9; 2,7) | 0,008 | 0,095 | |
| 10 | 3,2 (2,3; 3,9) | 0,834 | 1,9 (1,7; 2,1) | <0,001 | 0,003 | |
| 14 | 2,9 (1,4; 4,7) | 0,617 | 1,6 (1,2; 1,8) | <0,001 | 0,095 | |
| АЛТ, Ед/л | ||||||
| 1 | 48,5 (45,0; 54,4) | – | 49,1 (45,0; 54,4) | – | 0,853 | |
| 3 | 49,7 (42,8; 56,6) | 0,986 | 45,0 (40,4; 55,1) | 0,292 | 0,503 | |
| 7 | 48,1 (30,1; 49,9) | 0,428 | 40,6 (28,2; 46,7) | 0,04 | 0,484 | |
| 10 | 38,9 (27,1; 42,6) | <0,001 | 39,2 (25,8; 42,0) | 0,011 | 0,943 | |
| 14 | 38,0 (24,2; 165,7) | 0,55 | 32,9 (26,5; 36,4) | 0,005 | 0,383 | |
| АСТ, Ед/л | ||||||
| 1 | 58,1 (48,3; 70,8) | – | 62,0 (47,0; 72,1) | – | 0,988 | |
| 3 | 62,7 (52,6; 72,8) | 0,639 | 50,2 (39,0; 52,0) | 0,135 | 0,045 | |
| 7 | 56,0 (45,0; 62,3) | 0,663 | 47,5 (36,4; 49,5) | 0,048 | 0,038 | |
| 10 | 54,2 (43,8; 73,2) | 0,784 | 42,9 (32,5; 45,2) | 0,004 | 0,031 | |
| 14 | 52,8 (33,1; 76,5) | 0,783 | 33,8 (29,3; 35,9) | <0,001 | 0,039 | |
| ЛДГ, Ед/л | ||||||
| 1 | 422,9 (333,5; 508,7) | – | 464,3 (382,4; 552,0) | – | 0,502 | |
| 3 | 437,8 (302,5; 528,9) | 0,834 | 392,6 (242,0; 415,5) | 0,066 | 0,177 | |
| 7 | 330,0 (282,2; 404,6) | 0,193 | 337,8 (265,9; 388,4) | 0,022 | 0,119 | |
| 10 | 305 (238,2; 330,1) | 0,062 | 318,4 (211,3; 432,2) | 0,0503 | 0,832 | |
| 14 | 347,0 (201,7; 424,7) | 0,165 | 211,2 (179,9; 357,3) | 0,002 | 0,241 | |
| СРБ | ||||||
| 1 | 189,0 (175,6; 281,4) | – | 190,4 (182,2; 276,6) | – | 0,884 | |
| 3 | 199,7 (164,9; 202,3) | 0,606 | 166,9 (128,2; 207,1) | 0,26 | 0,555 | |
| 7 | 156,4 (98,2; 221,4) | 0,065 | 154,0 (85,6; 161,2) | 0,01 | 0,448 | |
| 10 | 134,9 (94,4; 153,6) | 0,003 | 90,4 (75,5; 108,3) | <0,001 | 0,012 | |
| 14 | 121,0 (113,5; 144,6) | 0,001 | 69,3 (53,8; 106,9) | <0,001 | 0,039 | |
| РСТ, нг/мл | ||||||
| 1 | 1,78 (1,08; 3,3) | – | 1,9 (1,3; 3,3) | – | 0,996 | |
| 3 | 3,2 (1,65; 7,9) | 0,292 | 2,3 (1,5; 6,0) | 0,535 | 0,82 | |
| 7 | 3,8 (1,6; 4,7) | 0,447 | 1,0 (0,9; 3,1) | 0,428 | 0,339 | |
| 10 | 3,0 (0,9; 5,05) | 0,55 | 0,6 (0,4; 5,1) | 0,097 | 0,373 | |
| 14 | 2,9 (2,6; 3,7) | 0,935 | 0,4 (0,2; 1,4) | 0,02 | 0,002 |
Примечание. р1 — уровень значимости различий с 1 сутками пребывания в ОРИТ; рс — с группой сравнения; ЛДГ — лактатдегидрогеназа; АЛТ — аланинаминотрансфераза; АСТ — аспартатаминотрансфераза; СРБ — С-реактивный белок; РСТ — прокальцитонин.
Измерение ВБД выполнялось два раза в сутки, что позволяло осуществлять мониторинг ВБГ в режиме реального времени у пациентов с ЗТЖ.
Оценка результатов измерения ВБД осуществляется по шкале, предложенной World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS):
— I степень ВБГ — 12—15 мм рт.ст.;
— II степень ВБГ — 16—20 мм рт.ст.;
— III степень ВБГ — 21—25 мм рт.ст.;
— IV степень ВБГ >25 мм рт.ст.
Фиксация результата проводится в конце выдоха пациента. Полученный результат будет величиной внутрибрюшного давления в сантиметрах водного столба — (1 см вод.ст.=0,74 мм рт.ст.).
Введение СЭР начиналось в течение первых 16,4±8,2 ч (от момента поступления в ОРИТ после оперативного вмешательства) через двухпросветный назоеюнальный зонд Freka®Easyln (Фрезениус Каби, Германия), установленный по инструментальному каналу эндоскопа за связку Трейтца с последующим рентгенологическим контролем. Скорость введения составляла 6—10 мл в минуту, в объеме 1000—1500 мл, под контролем ВБД, которое не должно было превышать 16 мм рт.ст. Восстановление эффективной перистальтики оценивали с помощью УЗИ. Энтеральную инфузию интестамина в объеме 500 мл начинали через 30—40 мин после окончания введения СЭР.
Полученные данные были обработаны статистически. Статистический анализ проводили при помощи программ Statistica 10.0 и MS Excel. Для каждого вариационного ряда рассчитывали среднее значение (M), среднеквадратичное отклонение (σ) — для значений параметрического распределения, медиану (Me), квартиль 25% (Q1) и квартиль 75% (Q3) — для значений непараметрического распределения. Для уточнения применимости параметрического инструментария провели оценку соответствия распределения переменных нормальному при помощи критерия Шапиро—Уилка. По результатам данного анализа было выявлено, что параметрические критерии сравнения неприменимы. Исследуемые группы сопоставляли между собой с помощью U-критерия Манна–Уитни. При оценке статистической значимости различий и изменений в качестве порогового значения принято значение p<0,05.
Результаты
При поступлении в ОРИТ в анализах крови обращало внимание: повышение уровня лактата, лейкоцитов, АЛТ, аспартатаминотрансферазы (АСТ), лактатдегидрогеназы (ЛДГ), провоспалительных маркеров (см. табл. 5).
В ходе проведенного исследования было установлено, что в результате применения комплексной энтеральной терапии у пациентов основной группы, начиная с 7-х суток пребывания в ОРИТ, отмечалась положительная динамика, заключавшаяся в статистически значимом снижении уровней лактата, АЛТ, АСТ, ЛДГ, СРБ. К 14-м суткам отмечалось также статистически значимое снижение уровня лейкоцитов и РСТ (см. табл. 6). В то же время у пациентов группы сравнения только к 7-м суткам отмечалось снижение концентрации СРБ (p=0,065), к 10-м суткам — АЛТ (<0,001) и к 14-м суткам зафиксировано снижение уровня лейкоцитов (p=0,038) (см. табл. 6). Летальность в данной группе составила 23,1%, n=6 (рисунок).
Результаты лечения.
ПОН — полиорганная недостаточность.
Включение в схему комплексного лечения пациентов с ЗТЖ энтеральной терапии способствовало улучшению результатов лечения. Так, в основной группе случаи развития полиорганной недостаточности (ПОН) отмечались в 14,3% (n=2) наблюдений, гнойно-септические осложнения — в 28,6% (n=4), уровень летальности составил 7,2% (n=1) (см. рисунок) При этом в группе сравнения случаи развития ПОН отмечались в 26,9% (n=7) наблюдений, гнойно-септические осложнения в 38,5% (n=10), уровень летальности составил 23,1% (n=6) (см. рисунок).
По результатам проведенной при поступлении в ОРИТ комплексной диагностики установлена взаимосвязь между степенью СКН и развитием в последующем гнойно-септических осложнений и ПОН (табл. 7).
Таблица 7. Определение степени СКН у пациентов с ЗТЖ
| Степень СКН | Методы исследования | ||||
| УЗИ | Рентген | ЭГИС | ВБД | Шкала, баллы | |
| пациенты, n (%) | пациенты, n (%) | пациенты, n (%) | пациенты, n (%) | ||
| I | 8 (57,1) | 9 (64,3) | 8 (57,1) | 7 (50) | 4,5±1,04 |
| II | 5 (35,7) | 4 (28,5) | 5 (35,7) | 4 (28,5) | 7,6±0,9 |
| III | 1 (7,2) | 1 (7,2) | 1 (7,2) | 3 (21,5) | 10,8±0,85 |
Так, УЗ-признаки I степени СКН отмечались у 8 (57,1%) пациентов, II степени — у 5 (35,7%) и III степени — у 1 (7,2%) пациента.
Рентгенологические признаки I степени СКН зафиксированы у 9 (64,3%) пациентов, II степени — у 4 (28,5%), III степени — у 1 (7,2%) пациента.
Эндоскопические признаки I степени СКН зарегистрированы у 8 (57,1%) пациентов, II степени — у 5 (35,7%) и III степени — у 1 (7,2%) пациента.
ВБГ: I степень отмечалась у 7 (50%) пациентов, II степень — у 4 (28,5%) пациентов, III степень — у 2 (14,3%) и IV степень — у 1 (7,2%) пациента.
При этом у пациентов, у которых сумма баллов по шкале оценки СКН не превышала 5 баллов, не отмечалось развития гнойно-септических осложнений. Если сумма балов находилась в диапазоне 6—9 баллов — гнойно-септические осложнения наблюдались в 7,2% случаев, ПОН не была зарегистрирована (см. рисунок). При 10—12 баллах по шкале оценки СКН частота гнойно-септических осложнений регистрировалась в 21,4%, ПОН — в 14,2% случаев (см. рисунок). Таким образом, оценка по шкале СКН >10 баллов является важным прогностическим критерием развития гнойно-септических осложнений.
Заключение
Выполнение алгоритма комплексной диагностики СКН у пациентов с ЗТЖ позволяет спрогнозировать риск развития гнойно-септических осложнений и ПОН у пациентов с ЗТЖ. Своевременное начало патогенетической энтеральной терапии в комплексе лечебных мероприятий способствует более быстрой нормализации клинико-лабораторных показателей, протекции барьерной функции кишечника, предотвращению осложнений, связанных с бактериальной транслокацией и синдромом избыточного бактериального роста, повышению иммунорезистентности организма. Благодаря разработанному комплексу лечебно-диагностических мероприятий удалось сократить случаи развития ПОН в 1,9 раза, гнойно-септических осложнений в 1,3 раза, снизить уровень летальности в 3,2 раза.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.