В структуре детской смертности травматизм занимает второе место, а у подростков — первое [2, 3]. Ежегодно более 2 тыс. семей во всем мире [7], по данным ВОЗ, теряют ребенка в результате травмы, еще большее число детей остаются инвалидами. Причем наибольший удельный вес в танатогенезе и инвалидизации приходится на тяжелую черепно-мозговую травму (ЧМТ). В России ежегодно 270 тыс. детей получают травму мозга, 1,5 тыс. погибают, 5  тыс. становятся инвалидами [3].

Патогномоничной чертой острого периода тяжелой ЧМТ является гиперметаболизм и гиперкатаболизм, запускающие каскад патологических процессов, приводящих к нутритивной недостаточности [4, 8]. Дефицит пластических материалов и энергетического субстрата вызывает дистрофические нарушения в органах и тканях, вторичный иммунодефицит, что способствует развитию инфекционного процесса, органной дисфункции и естественно тормозит или делает невозможным восстановление в рамках первичного травматического повреждения.

Нутритивная поддержка при критических состояниях широко обсуждается на различных медицинских форумах и на сегодняшний день постоянно совершенствуется как реаниматологами, так и нутрициологами [5, 6, 9]. Адекватному обеспечению пациента энергией и нутриентами в периоде клинической стабилизации уделено гораздо меньше внимания. Особенно актуальна эта проблема у детей в вегетативном состоянии и в состоянии минимального сознания, число которых растет пропорционально снижению летальности при тяжелой ЧМТ.

Когнитивные нарушения и дисфагия исключают возможность обычного питания этих детей [4]. Посттравматический нейрогуморальный дисбаланс усугубляет нутритивную недостаточность, с которой ребенок выходит из отделения реанимации, нередко вплоть до кахексии. В более поздние периоды травматической болезни (ТБ) головного мозга, наоборот, возможно формирование метаболического синдрома с ожирением.

Важно отметить, что реализация потенциала восстановления «поврежденного» мозга у этих детей в огромной степени зависит от компенсации соматического статуса, включая нутритивный. Перенесенная травма органов брюшной полости при сочетанной ЧМТ, синдром кишечной недостаточности в рамках органной дисфункции критического периода, а также вегетативная дисфункция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при тяжелой ЧМТ вкупе приводят к мальдигестии и мальабсорбции, формируя толерантность к обычным пищевым продуктам, что требует назначения лечебного энтерального питания.

Концепция сбалансированного питания на основе физиологических потребностей в нутриентах и энергии с учетом клинического течения болезни, уровня и характера метаболических нарушений, функционального состояния ЖКТ положена в основу создания современных питательных смесей для энтерального питания [5, 6].

Если в отделении реанимации протоколы нутритивной поддержки на основе специализированных смесей полностью вошли в повседневную практику, то после перевода в хирургическое отделение кормление ребенка нередко становится обязанностью родителей. Оно, как правило, осуществляется родителями в виде «протертого стола по зонду» без надлежащей оценки энергетического и питательного содержания. Следствием такого кормления является нарастание катаболизма, потеря мышечной массы (при потере 1 г азота организм теряет 25 г мышечной массы), нарастание соматических проблем и т. д. Как результат — невозможность проведения эффективной реабилитации (рис. 1).

Необходимость оценки питательного статуса и коррекции рациона определяет роль педиатра-нутрициолога в мультидисциплинарной команде на этапе ранней реабилитации. С развитием и детальным обоснованием программ ранней реабилитации в остром периоде тяжелой ЧМТ четко обозначилось отсутствие рекомендаций по кормлению детей, выживших после тяжелой травмы.

Следует отметить, что в рамках острого периода ТБ (до 3 мес после травмы) мы выделяем два основных этапа: реанимационный и клинической стабилизации. Основной характеристикой этапа клинической стабилизации является автономизация ребенка от систем жизнеобеспечения на фоне компенсации соматического статуса.

Цель исследования — разработать протокол нутритивной поддержки на этапе клинической стабилизации острого периода ТБ головного мозга у детей.

В исследование вошли 39 детей с тяжелой ЧМТ (ШКГ — шкала комы Глазго — 6,9±2,3 балла), получавших лечение в НИИ НДХиТ в период с 2013 по 2015 г. Мальчики составили 59% (n=23), девочки — 40,9% (n=16), средний возраст — 10,3±5,6 года (от 1,5 до 17 лет). У 4 (10,25%) детей травма была изолированной, у 35 (89,75%) — сочетанной. Тяжесть травмы по ISS составила 26,7±7,4 балла.

Нутритивный статус пациентов оценивали на основании показателей антропометрии (индекс массы тела), абсолютного числа лимфоцитов, уровней общего белка, альбумина, трансферрина и азота мочевины. Энергозатраты определяли путем непрямой калориметрии.

Непрямую калориметрию проводили метаболографом Quark RMR («Cosmed») с маской-куполом либо маской, предназначенными для пациентов со спонтанным дыханием. Исследование выполняли в покое, при пассивной и активной нагрузках. Акт глотания оценивали при отоневрологическом и логопедическом осмотрах, а также с помощью фиброларинготрахеоскопии и видеофлюороскопии.

Эффективность нутритивной программы, используемой на этапе клинической стабилизации, оценивали по динамике нутритивного статуса с момента переводе из отделения реанимации до выписки из стационара.

В течение реанимационного периода дети получали лечение в соответствии с принятым в клинике протоколом, включающим смешанную нутритивную поддержку с постепенным доминированием энтерального компонента. К моменту перевода в отделение нейрохирургии по достижении периода клинической стабилизации на следующий этап лечения (23,4±19,1 сут) все дети находились на энтеральном питании, причем у пяти из них восстановилось сознание и они получали питание через рот. В этой группе пациентов к моменту перевода соматический и нутритивный статусы были устойчиво компенсированы, что позволило наращивать интенсивность реабилитационных мероприятий. Дотация общевозрастного стола сипингами (не менее 3—4 нед) полностью обеспечивала потребность в энергии и нутриентах в период активной реабилитации.

На зондовом питании находились 34 пациента в вегетативном состоянии и состоянии минимального сознания с сохраняющимися нарушениями глотания. Именно эта группа детей требовала детального формирования нутритивной программы.

Для формирования нутритивной программы прежде всего важен выбор сбалансированного по нутриентному составу пищевого рациона на основании оценки нутритивного статуса и измерения энергозатрат с учетом реабилитационных мероприятий. У ребенка с различными проявлениями дисфагии не менее важен способ доставки необходимого рациона и режим дозирования с учетом функционального состояния ЖКТ. Таким образом, был разработан пошаговый протокол формирования нутритивной программы:

— оценка нутритивного статуса;

— определение энергозатрат с последующим выбором оптимального пищевого рациона (состав, калорийность, объем);

— оценка акта глотания с последующим выбором способа доставки (через рот, зонд, гастростому);

— оценка функционального состояния ЖКТ с последующим выбором режима дозирования (непрерывный, дискретный).

Нутритивный статус. К моменту перевода ребенка в хирургическое отделение нутритивный статус у всех детей был субкомпенсирован. Уровень общего белка составлял 60,9±6,9 г/л, альбумина — 30,8±2,6 г/л, трансферрина — 1,2±0,5 г/л, азота мочевины — 14,51±8,3 г в сутки; абсолютное число лимфоцитов — 2,08±0,94 тыс/мкл; индекс массы тела составил 19,92±1,64, что в целом соответствовало легкой степени нутритивной недостаточности. Потеря массы тела за реанимационный период не превышала 7%.

Несмотря на компенсацию кровяного белкового пула, у большинства детей имелась скрытая белковая недостаточность на фоне сохраняющегося катаболизма. Следует отметить, что спастичность и вегетативные кризы, характерные для вегетативного состояния, поддерживают белковый катаболизм. Следовательно, их адекватная фармакокоррекция служит непременным условием для уменьшения азотистых потерь. Достаточная для сохранения белкового пула и восстановления мышечной массы дотация белка и применение анаболических стероидов позволяют изменить направленность метаболизма и обеспечить проведение активной двигательной реабилитации. У детей с отрицательным азотистым балансом было показано использование специализированных высокобелковых смесей.

Энергозатраты. По данным непрямой калориметрии, на момент перевода ребенка из отделения анестезиологии-реанимации энергозатраты покоя составили 34,9±5,3 ккал/кг, что оказалось сопоставимым с расчетными значениями по формуле Харрис—Бенедикта (33,2±4,2 ккал/кг, р<0,05). Причем, значимых возрастных различий у детей в вегетативном состоянии выявлено не было.

Обеспечение пациентов энергией и нутриентами напрямую зависит от двигательной активности. Для расчета истинных энергозатрат на этапе реабилитации применяются высокие поправочные коэффициенты активности (1,5) [1, 2]. К детям в вегетативном состоянии они вряд ли применимы, поскольку двигательная и психологическая реабилитация значимо ограничена когнитивными и двигательными нарушениям. Для определения энергетической стоимости отдельных двигательных актов использовалась непрямая калориметрия.

Энергозатраты при пассивной нагрузке определялись во время занятий лечебной физкультурой (ЛФК) с использованием различных технических средств: механотренажер Moto-med в пассивном режиме, подошвенный имитатор опорной нагрузки Корвит, поворотный стол-вертикализатор (рис. 2, 3).

При пассивной нагрузке энергозатраты увеличивались не более чем на 15% и составили 36,7±9,35 ккал/кг, что связывалось с отсутствием длительных психоэмоциональных реакций у больных в вегетативном состоянии на фоне адекватной фармакокоррекции. Учитывая отсутствие увеличения энергозатрат, данный вид реабилитации может активно использоваться для профилактики значимых осложнений гиподинамии, таких как тугоподвижность суставов с формированием контрактур, атрофия мышечной массы, венозные тромбозы.

При повышении уровня сознания и способности выполнять команды определялись энергозатраты при активной нагрузке с использованием механотренажера Moto-med в активном режиме и на фоне активных физических упражнениях под контролем методиста ЛФК. При активной нагрузке отмечалось увеличение энергозатрат на 102% (77,9±10,4 ккал/кг) в течение 5 мин, затем — стабильное снижение до уровня покоя, что трактовалось как истощение активных систем энергообеспечения и лимит времени эффективных активных физических нагрузок. При формировании нутритивной программы у детей в вегетативном состоянии базовыми являются энергозатраты покоя, поскольку пассивная нагрузка не является энергозатратным компонентом, а активная двигательная реабилитация увеличивает энергозатраты кратковременно. Полученная динамика энергозатрат с учетом режима двигательной реабилитации позволила снизить коэффициент активности при расчете истинных затрат энергии до 1,1. Непрямая калориметрия обеспечивает не только расчет энергозатрат, но и позволяет определить программу эффективной физической реабилитации с учетом возможностей пациента.

Таким образом, использование непрямой калориметрии и рутинное определение азотистого баланса позволяли персонализировать пищевой рацион ребенка.

Выбор пищевого рациона. При зондовом кормлении пищевой болюс минует оральную фазу пищеварения. Кормление «протертым столом» в зонд усугубляет явления мальдигестии, что подтверждает необходимость использования питательных смесей при зондовом кормлении. Для коррекции нутритивного дефицита и облегчения всасывания нутриентов у данной категории больных при сохраняющихся функциональных нарушениях ЖКТ использовались полуэлементные питательные смеси с высокой степенью гидролиза белка (например, Пептамен, Альфаре аллергия, Нутримиген). При нормализации функции проводили постепенный перевод на стандартные полимерные смеси, имеющие сбалансированный состав по нутриентам (Нутриен, Клинутрен, Нутризон). Учитывая низкие энергетические потребности у детей в вегетативном состоянии, на этапе клинической стабилизации стандартные смеси являются оптимальным рационом. При использовании смесей на основе гидролизатов, протектирующих дальнейшее восстановление функции ЖКТ, назначение ферментативных препаратов не было показано. Перевод на общевозрастной стол был возможен только после восстановления акта глотания.

Выбор способа доставки. Для выбора пути доставки пищевого рациона использовался мультидисциплинарный подход для оценки акта глотания, который совместно осуществляли педиатр, отоневролог и логопед. Для уточнения характера дисфагии и детализации акта глотания применялись фиброларинготрахеоскопия и видеофлюороскопия. Данные исследования позволяли определить консистенцию и объем первоначального пищевого болюса при возможности кормления через рот. Сохраняющиеся на этапе клинической стабилизации выраженные нарушения акта глотания были показанием к установке гастростомы. Это, с одной стороны, позволяло более эффективно проводить восстановительное лечение (массаж, ЛФК и так далее), с другой — подготовить ребенка и его родителей к выписке домой на амбулаторный этап. Для осуществления энтерального питания 14 (41,2%) детям с прогнозом длительного вегетативного состояния были установлены гастростомы.

Все родители были обучены кормлению ребенка через гастростому и ориентированы на значимость адекватной нутритивной поддержки сбалансированными питательными смесями.

По мере восстановления акта глотания пациентов переводили на дробное кормление через рот в дневное время с постепенным увеличением объема пищевого болюса при сохранении утреннего и ночного зондового кормления питательными смесями для адекватного обеспечения нутритивных потребностей. По мере увеличения пищевого рациона до возрастной нормы пациентов переводили на общевозрастной стол с дотацией сипингами. Широкий спектр высокобелковых сипингов с различной энергетической плотностью позволяет в период активной реабилитации на фоне сохраняющейся церебрастении и катаболизма компенсировать имеющийся дефицит quantum satis в достаточно малом объеме с выбором вкусовых предпочтений ребенка (рис. 4).

В представленной группе нутритивная программа явилась эффективной основой для проведения активной реабилитации. К моменту выписки из стационара (через 77,5±39,7 сут) у 33 (97%) детей повысился уровень сознания, у 29 (85,2%) — восстановился акт глотания, и они были переведены на общевозрастной стол с дотацией сипингами.

У всех детей отмечалась устойчивая стабилизация соматического и нутритивного статуса: индекс массы тела составлял 18,5±4,1; общий белок — 67,0±4,1 г/л; альбумин — 37,6±3,9 г/л, уровень азота мочевины снизился почти в 2 раза — до 7,9±4,8 г/сут (рис. 5, 6). Энергозатраты покоя составили 36,9±9,4  ккал/кг, что не имело значимых различий с расчетными показателями основного обмена (33,1±4,2 ккал/кг) по формуле Харрис—Бенедикта (рис. 7).

Адекватная нутритивная поддержка — значимый компонент эффективной реабилитации детей с ТБ головного мозга. Программу нутритивной поддержки на этапе клинической стабилизации в остром периоде ТБ необходимо строить с учетом обеспечения энергозатрат на основе непрямой калориметрии, при ее отсутствии — с использованием формулы Харрис—Бенедикта. Коэффициент активности при ранней реабилитации детей в вегетативном состоянии составляет 1,1. Прогноз длительного вегетативного состояния с сохраняющимися нарушениями акта глотания является показанием к установке гастростомы для обеспечения кормления и дальнейшей социальной адаптации ребенка. Основу пищевого рациона детей в вегетативном состоянии и состоянии минимального сознания составляют стандартные смеси для энтерального питания. Индивидуальная программа реабилитации с учетом возможностей пациента в вегетативном состоянии при адекватном нутритивном обеспечении способствует снижению катаболизма. Пациенты, повысившие уровень сознания и восстановившие акт глотания, нуждаются в дотации общевозрастного стола сипингами в период активной реабилитации.