Диагностика опухоли проксимального отдела внепеченочных желчных путей на ранней стадии при помощи пероральной холангиоскопии

Холангиокарцинома встречается в 3% случаев от общей заболеваемости раком пищеварительной системы, и чаще всего локализуется в проксимальной части внепеченочных желчных протоков. Пациенты с холангиокарциномой обычно выявляются на поздней стадии, когда возможности специального противоопухолевого лечения уже исчерпаны. Для постановки этого диагноза необходимы, во-первых, мультидисциплинарный подход с участием хирургов-онкологов, специалистов лучевой диагностики и врачей-эндоскопистов, а во-вторых, применение современных методов исследования (трансабдоминальное ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография с виртуальной холангиопанкреатографией, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). Холангиоскопия является многообещающей методикой для выявления холангиокарциномы на ранней стадии заболевания.

Мы хотели бы представить клинический случай больного с подозрением на раннюю стадию холангиокарциномы. Этот случай был продемонстрирован в ходе 15-й международной конференции «YES 2015 — Высокие технологии в эндоско-пии пищеварительной системы», проходившей 6—7 июля 2015 г. в Ярославле.

Больная 59 лет поступила в ГБУЗ ЯО «Областная клиническая онкологическая больница» для дообследования по поводу обструкции проксимальной части холедоха.

При поступлении в больницу по месту жительства пациентка предъявляла жалобы на боли в области правого подреберья, пожелтение склер и кожного покрова, обесцвечивание кала и потемнение мочи в течение одной недели. По данным УЗИ брюшной полости, внутрипеченочные протоки были не расширены, диаметр холедоха в проксимальном отделе составлял 8 мм, в дистальном ― 7 мм; в проксимальном отделе внепеченочных желчных путей определялось гиперэхогенное образование 1,9×1,3 см без акустической тени. На сериях МРТ органов брюшной полости (рис. 1) определялась умеренная билиарная гипертензия с блоком на уровне впадения пузырного протока и наличие дефекта наполнения в общем печеночном протоке, более вероятно, вследствие опухолевого образования. Данные клинических анализов крови подтверждали механическую желтуху. Проводилась антибактериальная, дезинтоксикационная и спазмолитическая терапия с положительным эффектом. Учитывая подозрение на онкологическую природу механической желтухи, пациентка была направлена в Ярославскую областную клиническую онкологическую больницу (ЯОКОБ) для дальнейшего обследования и определения тактики лечения.

Из анамнеза известно, что пациентка ранее не отмечала признаков билиарной гипертензии, у нее не было сахарного диабета, туберкулеза, она отрицает курение и злоупотребление алкоголем. У пациентки имеется вирусный гепатит В с 1979 г. (после гемотрансфузии по поводу фурункулеза). Признаков желтухи на момент поступления не отмечалось. При пальпации живота наличия опухолевидных образований и болей не определялось.

Данные лабораторных методов при поступлении в ЯОКОБ: лейкоциты 7,1∙10⁹/л, эритроциты 4,42∙10¹²/л, гемоглобин 144 г/л, тромбоциты 176∙10⁹/л, глюкоза крови 4,5 ммоль/л, общий белок 70 г/л, общий билирубин 19 мкмоль/л, щелочная фосфатаза 111 Ед/л, гамма-глутамилтранспептидаза 60 Ед/л, аспартатаминотрансфераза 38 ЕД/л, аланинаминотрансфераза 51 ЕД/л, амилаза крови 60 ЕД/л, креатинин 94 мкмоль/л, мочевина 4,46 ммоль/л. Маркеры гепатита В положительные.

Учитывая наличие дефекта наполнения в проксимальной части внепеченочных желчных путей по данным УЗИ и МРТ брюшной полости, для установления точного диагноза было принято решение выполнить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) с холангиоскопией и прицельной биопсией.

Ход операции представлен на рис. 2, а. Видеодуоденоскоп Pentax ED-3490TK c каналом 4,2 мм свободно проведен в желудок, затем в нисходящую ветвь двенадцатиперстной кишки. Большой дуоденальный сосочек не увеличен, из устья порционно поступает светлая желчь. Селективно канюлирован холедох, введено 10 мл контрастного вещества. Рентгенологическое исследование: правый и левый долевые протоки достигают 6—7 мм, более мелкие внутрипеченочные протоки также несколько расширены, гепатикохоледох шириной 7—8 мм, в его верхней трети тотчас под конфлюенсом, не переходя на него, на протяжении 10—15 мм определяется сужение просвета до 1—3 мм за счет внутрипросветного образования размерами до 10—15 мм, округлой формы, неоднородной структуры (см. рис. 2, б). Пузырный проток не контрастируется. Операционный диагноз: образование общего печеночного протока (Бисмут I).

План: папиллосфинктеротомия, холангиоскопия, биопсия, билиодуоденальное стентирование путем установки пластикового стента.

Ход: выполнена папиллосфинктеротомия длиной 11 мм, устье холедоха раскрылось до 4 мм. Холедохофиброскоп Pentax по инструментальному каналу (4,2 мм) проведен в проксимальные отделы гепатикохоледоха (см. рис. 2, в), визуализирована ворсинчатая опухоль вышеуказанных размеров (см. рис. 2, г, д), затем выполнена внутрипротоковая биопсия (см. рис. 2, е). После биопсии с целью профилактики механической желтухи и холангита установлен пластиковый стент Boston Scientific 10 Fr 12 см (см. рис. 2, ж, з). Гистологическое описание полученного материала: полиповидная ворсинчато-тубулярная аденома желчных путей с low-grade дисплазией (рис. 3).

После установления диагноза пациентка была направлена на консультацию в ведущее онкологическое учреждение. Через 1 мес после диагностики и установки стента пациентка чувствовала себя удовлетворительно, признаков механической желтухи и холангита не отмечалось.

В литературе принято относить к опухолям проксимальных желчных протоков новообразования, исходящие из эпителия желчных протоков, локализующиеся от места впадения в общий печеночный проток пузырного протока до начала сегментарных печеночных протоков второго порядка [1]. В честь патоморфолога Gerald Klatskin, в 1965 г. опубликовавшего первое крупное подробное исследование большого числа наблюдений, опухоли проксимальных желчных протоков стали именовать как опухоли Клацкина. По данным Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена, опубликованным в 2015 г. [2], в России заболеваемость холангиокарциномой увеличилась с 2003 по 2013 г. с 1,99 до 2,3 на 100 000 населения в год. В Ярославской области заболеваемость холангиокарциномой в 2013 г. составила 3,93 на 100  000 населения в год. Смертность от этого заболевания в России в 2013 г. составила 2,61, а в Ярославской области этот показатель был выше — 3,15 на 100 000 населения в год. Большинство пациентов с впервые установленным диагнозом холангиокарцинома погибают в первый год после выявления заболевания, что обусловлено поздней диагностикой и запущенностью опухолевого процесса. Даже при операбельном процессе 5-летняя выживаемость не превышает 15% [3]. В исследовании DeOliveira и соавт. (2007 г.), несмотря на наличие негативных краев резекции в 78% случаев, метастазы в лимфатических узлах отмечены у 60% пациентов [4]. По данным другого исследования, резектабельность при холангиокарциноме составила 56%, при этом III стадия или выше встречалась у 60% пациентов, прошедших резекцию [5].

Однако при стадии T1 прогноз после хирургической резекции очень хороший, а 5-летняя выживаемость достигает 100% [6]. При стадии Т1 опухоль ограничена стенкой протока и локализуется в пределах слизистого или фибромышечного слоя, без вовлечения лимфатических узлов. Поэтому для улучшения отдаленных результатов лечения пациентов с холангиокарциномой внепеченочных желчных протоков большее внимание следует уделять ранней диагностике причин механической желтухи. Наиболее часто встречающиеся симптомы при холангиокарциноме внепеченочных желчных протоков — желтуха (90%), кожный зуд (66%), боль в животе (30—50%), потеря массы тела (30—50%), лихорадка (около 20%) [7]. Дополнительные методы диагностики включают в себя эндосонографию, УЗИ, КТ, МРТ и ЭРХПГ. Получить морфологическую верификацию до операции затруднительно в виду выраженного фиброза в зоне опухоли. Браш-цитология и внутрипротоковая биопсия имеют чувствительность не более 50% [8]. В виду этого эндоскопия желчных протоков с прицельной биопсией дают наиболее высокие результаты в дифференциальной диагностике при механической желтухе, особенно у пациентов с подозрением на рак желчных путей [9].

В обзоре Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии, посвященном внутрипросветным билиарным технологиям, обсуждаются несколько вариантов холангиоскопии, основным отличием которых является способ «доставки» эндоскопа: наиболее изученный и стандартизованный вариант — «mother-baby» пероральная холангиоскопия, выполняемая одним оператором («Spyglass», «Boston Scientific», США) или двумя врачами, а также вариант «прямой» доставки с использованием ультратонкого эндоскопа [10].

Исследование желчных путей, при котором два врача выполняют эндоскопию с применением тонкого аппарата («baby»), проводимого через инструментальный канал дуоденоскопа («mother»), принято называть «mother-baby» пероральной холангиоскопией. Обычно перед исследованием выполняют широкую папиллосфинктеротомию. После введения холедохоскопа для лучшей визуализации желчные пути заполняются физиологически раствором, хотя в последнее время обсуждается использование СО2, причем его применение улучшает качество исследования [11]. Основной точкой приложения является визуализация структур желчных путей, взятие прицельной биопсии, а также лечение сложного холедохолитиаза. Осложнения встречаются в 7—8% случаев, а при проведении лечебных процедур — до 18% [12]. Ограничением метода являются дороговизна, сложность выполнения, хрупкость и быстрая поломка аппаратов, а также необходимость вовлечения в процесс двух врачей. После проведения холангиоскопии рекомендуется назначение антибиотиков, в ряде случаев необходимо дренирование желчных путей для профилактики холангита. Несмотря на это, возможность прицельной биопсии значительно повышает ценность холангиоскопии перед «слепой» биопсией под рентгенологическим контролем [13].

В нашем случае образование проксимального отдела холедоха было слишком мало для точной диагностики при помощи УЗИ и МРТ. Учитывая что при ЭРХПГ был выявлен дефект наполнения в гепатикохоледохе, проведенная пероральная холангиоскопия позволила четко визуализировать полиповидное образование, а выполненная после этого прицельная биопсия помогла верифицировать опухолевое образование на ранней стадии, при лечении которого можно добиться хороших отдаленных результатов.

Таким образом, диагностика холангиокарциномы внепеченочных желчных протоков остается пока сложной задачей, поскольку большинство пациентов поступают в запущенной стадии заболевания. При синдроме механической желтухи, если холангиокарцинома заподозрена клинически, а результаты УЗИ, КТ или МРТ, а также холангиографии не дают полного ответа на поставленные вопросы, холангиоскопия с прицельной биопсией — это безопасный и эффективный подход к более точному и раннему диагнозу.