Особенности эндоскопической диагностики и тактики лечения при раннем раке желудка недифференцированного морфологического строения

В настоящее время рак желудка занимает одну из лидирующих позиций в структуре заболеваемости и смертности во всем мире. В мире ежегодно выявляют около 1 млн новых случаев рака желудка (952 000 по данным за 2012 г.) [1]. Он занимает пятое место среди самых распространенных онкологических заболеваний и третье место среди причин смерти от злокачественных новообразований в мире. В 2012 г. в России зарегистрировано 37 369 новых больных раком желудка (преимущественно мужчин), что определило третье ранговое место в структуре заболеваемости (8,8% у мужчин и 5,7% у женщин) [2].

Прогноз зависит от стадии заболевания: общая 5-летняя выживаемость больных раком желудка составляет 25—30%, однако этот показатель больных ранним раком желудка после оперативного лечения достигает 95%. Эндоскопическому удалению подлежит ранний рак, при котором риск лимфатического метастазирования незначителен. Согласно японским рекомендациям, расширенными показаниями для эндоскопической подслизистой диссекции являются [3]:

— внутрислизистый дифференцированный рак любого размера без изъязвления;

— внутрислизистый дифференцированный рак менее 30 мм в диаметре при наличии изъязвления;

—  дифференцированный рак с минимальной подслизистой инвазией (<500 мкм: sm1) менее 30 мм в диаметре.

Вопрос о возможности эффективного лечения недифференцированного рака долгое время оставался предметом клинических исследований и дискуссий, поскольку данная форма рака имеет более высокий риск метастазирования и худший прогноз [4]. К настоящему времени накоплены клинические данные об эффективности и безопасности лечения раннего недифференцированного рака менее 20 мм в диаметре, ограниченного слизистой оболочкой [5, 6]. Однако в ряде случаев точно определить границы и размер участка недифференцированного рака очень сложно, поскольку зачастую опухолевый рост (из-за морфологических особенностей) не распространяется на поверхность слизистой оболочки, доступной эндоскопическому осмотру. В результате снижается успешность эндоскопического лечения таких форм рака желудка [7]. Именно поэтому тщательная предоперационная диагностика и правильный выбор тактики лечения недифференцированного раннего рака желудка являются сложной задачей современной эндоскопии и онкологии.

Пациентка М., 58 лет, направлена на скрининговое эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (рис. 1). На момент обследования больная жалоб не предъявляла; по данным анамнеза, профессиональных вредностей не было, наследственность по онкопатологии не отягощена. При выполнении ЭГДС выявлен плоский патологический участок слизистой оболочки в нижней трети тела желудка по передней стенке размером около 2,0 см в диаметре. Поверхность патологического участка неровная, в зоне образования определяются множественные плоскоуглубленные участки с неровными (а местами нечеткими) границами. При осмотре в узком спектре света с увеличением в области образования определяются разрозненные участки с полностью разрушенной структурой и наличием патологически измененных «штопорообразных» сосудов, характерных для недифференцированного рака. Учитывая нечеткость границ и подозрение на низкую дифференцировку опухоли, выполнена биопсия как самого образования, так и окружающей слизистой оболочки по окружности кнаружи от видимого края патологического участка. Гистологическое исследование выявило наличие низкодифференцированной (G3) микротубулярной карциномы с перстневидно-клеточным компонентом в области опухоли, а также в дистальной части макроскопически неизмененной слизистой оболочки в непосредственной близости к видимой границе опухоли. При иммуногистохимическом исследовании выявлена экспрессия муцина MUC3. Для предоперационного Т-стадирования рака была проведена эндосонография, по результатам которой опухоль лоцировалась только в собственной пластинке слизистой оболочки, признаков инвазии в подслизистый слой выявлено не было. По данным ультразвукового исследования и компьютерной томографии органов брюшной полости признаков метастазирования в региональных лимфатических узлах (N-стадирование) и отдаленных метастазов (М-стадирование) не определялось. Был установлен диагноз: «Ранний низкодифференцированный рак тела желудка, Т1N0M0, стадия Iа, клиническая группа II». Учитывая относительно большое распространение зоны опухоли, низкую дифференциацию рака, нечеткость границ, принято решение о проведении хирургического лечения. Пациентке выполнена лапароскопическая гастрэктомия с D2 лимфодиссекцией. При исследовании постоперационного препарата выявлены участки низкодифференцированной (G3) карциномы. Признаков метастазирования в региональные лимфатические узлы не выявлено.

Согласно гистологической классификации Lauren [8], рак желудка подразделяется на два различных типа: диффузный и кишечный. Развитие рака желудка кишечного типа рассматривается как многоступенчатый процесс, включающий в себя последовательное изменение слизистой оболочки: хроническое воспаление, атрофия, кишечная метаплазия, дисплазия и аденокарцинома. При этом инфекция Helicobacter pylori является важным участником формирования этих патологических процессов. Кишечный тип рака является дифференцированным, к которому относится высоко-, умереннодифференцированная тубулярная аденокарцинома и папиллярная аденокарцинома. Напротив, при раке диффузного типа такая последовательность отсутствует: он обычно развивается на фоне неатрофического гастрита, имеет низкую дифференциацию и включает в себя низкодифференцированную аденокарциному и перстневидноклеточный рак. Рак желудка диффузного типа чаще встречается в молодом возрасте и отличается худшим прогнозом, что может быть связано с более злокачественным потенциалом опухолевых клеток, быстрым течением, ранним метастазированием и плохой выявляемостью на ранних стадиях [9].

Эндоскопическое исследование с биопсией служит основным методом диагностики рака желудка. Однако для поиска раннего недифференцированного рака требуется очень тщательный осмотр слизистой оболочки, поскольку изменения ее поверхности носят минимальный характер. При стандартном эндоскопическом осмотре в белом свете ранний внутрислизистый недифференцированный рак без изъязвления выглядит как локальный участок побледнения слизистой оболочки (как правило, без четких границ) [10]. При эндоскопическом исследовании в узком спектре света с увеличением определяется характерный микрососудистый рисунок в виде патологических разрозненных «штопорообразных» микрососудов. Тем не менее в случае недифференцированного типа раннего рака желудка возможности современной эндоскопии, даже при применении современных диагностических методик, ограничены. Это связано с морфологическими особенностями недифференцированного типа рака, поскольку распространение опухоли зачастую идет в средней части собственно слизистой оболочки под слоем относительно неизмененного эпителия. По этой причине осмотр поверхности эпителия, в том числе с применением увеличительной и узкоспектральной эндоскопии, не позволяет определить точные границы опухоли. По данным исследований, внутрислизистое латеральное распространение опухоли под слоем нормального эпителия может достигать 3 мм [11]. В этой связи для адекватной диагностики патологического процесса и его границ требуется выполнение биопсии не только из области измененного участка, но и из окружающей слизистой оболочки по окружности кнаружи (как минимум на 5 мм) от видимого края образования. Определение границ опухоли в соответствии с отрицательными результатами биопсии обязательно не только в случае недифференцированного (диффузного) рака, но и при отсутствии визуализации четких границ дифференцированного (кишечного) типа рака после применения хромоскопии с индигокармином и увеличительной и узкоспектральной эндоскопии (рис. 2) [12].

Выбор тактики лечения раннего недифференцированного рака зависит от размеров и глубины инвазии диагностированной опухоли и, соответственно, от риска лимфогенного метастазирования. Известно, что низкодифференцированный рак отличается более высоким потенциалом лимфогенного метастазирования по сравнению с дифференцированным типом аденокарциномы виду особенностей морфологии опухоли и анатомии лимфатических сосудов слизистой оболочки желудка. Наибольшая плотность лимфатических сосудов в слизистой оболочке представлена в ее глубоких слоях, а локализация низкодифференцированного рака в средней и нижней частях собственной пластинки слизистой оболочки, а также полное разрушение архитектоники желез желудка делают процесс метастазирования более быстрым. Однако, как показывают результаты исследований, внутрислизистый рак размером менее 2 см в диаметре без изъязвления поверхности имеет крайне низкий риск лимфогенного метастазирования, что позволило включить эти критерии в расширенные показания для эндоскопической подслизистой диссекции. При таких размерах, отсутствии изъязвления, инвазии и вовлеченности лимфатических сосудов риск наличия метастазов составляет 0—2,5% (95% ДИ) [13]. Поэтому эндоскопическое лечение также может успешно проводиться при условии соответствия характеристик опухоли так называемым расширенным критериям для эндоскопической подслизистой диссекции. Однако истинные границы и размер опухоли в таком случае могут не соответствовать этим показателям, определяемым при эндоскопическом исследовании, в связи с чем необходимо взвешенное коллегиальное принятие решения о дальнейшей терапии, поскольку стандартом лечения рака желудка до сих пор остается хирургическая резекция с лимфодиссекцией.

Недифференцированный рак желудка является особой формой рака, отличающейся высоким злокачественным потенциалом, ранним метастазированием и плохой выявляемостью на ранних стадиях. Поэтому только тщательная эндоскопическая диагностика с выполнением биопсии, исключающая игнорирование минимальных изменений слизистой оболочки желудка, поможет выявить ранние формы недифференцированного рака, имеющие низкий риск лимфогенного метастазирования и, как следствие, хороший прогноз после лечения. В ряде случаев опухоль может быть подвергнута малоинвазивному эндоскопическому лечению (как альтернатива полостной операции), однако возможность и целесообразность хирургического лечения в этом случае следует рассматривать в первую очередь.