Дифференциальная диагностика воспалительных изменений и эпителиальных неоплазий внепеченочных желчных протоков

Стенозы внепеченочных желчных протоков (ВЖП) являются значимой диагностической проблемой в клинической практике. В большинстве случаев причинами стенозов ВЖП могут являться злокачественные опухоли и хроническое воспаление [1]. Отмечено, что до 40% от всех стенозов ВЖП может приходиться на долю таких эпителиальных неоплазий с неопределенным потенциалом злокачественности, как билиарная интраэпителиальная неоплазия низкой/высокой степени (Biliary Intraepithelial neoplasia low/high grade (BilIN LG/HG)) и внутрипротоковая папиллярная неоплазия низкой/высокой степени (Intraductal papillary neoplasm of the bile ducts low/high grade (IPNB LG/HG)) желчных протоков [2]. В настоящее время BilIN и IPNB рассматриваются как облигатные предраковые изменения ВЖП, увеличивающие риск развития холангиокарциномы (ХК) [3—7].

При гистологической оценке биоптатов ВЖП у патологоанатомов возникают трудности в применении гистологических критериев диагностики эпителиальных неоплазий ВЖП, что связано с редкостью данной патологии [2, 6].

Цель исследования — изучить гистологические и ИГХ-характеристики эпителиальных неоплазий ВЖП и разработать диагностический алгоритм на основании полученных данных.

Были проанализированы клинико-анамнестические данные 253 пациентов за период с 2014 по 2024 г., которые проходили обследование и лечение по поводу явлений подпеченочной желтухи в условиях НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского. Всем пациентам проведен обширный спектр инструментальных методов исследования.

Биопсийный материал фиксировали в 10% забуференном формалине, обезвоживали и парафинизировали по стандартному протоколу. Гистологические срезы толщиной 3 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. ИГХ-исследование выполнялось с использованием панели моноклональных антител: MUC1 (клон E29, Dako, Дания), MUC2 (клон MRQ-18, Cell marque, США), MUC5AC (клон MRQ-19, Cell marque, США), MUC6 (клон MRQ-20, Cell marque, США), CD10 (клон GM003, Праймбиомед, Россия). Постановка ИГХ-реакций проводилась согласно протоколам производителей.

Основными параметрами при изучении гистологических характеристик эпителиальных неоплазий ВЖП являлись: клеточная атипия, ядерный полиморфизм, полярность ядер, состояние щеточной каймы (ЩК), воспалительная инфильтрация, гистологическая архитектоника.

При изучении ИГХ-характеристик эпителиальных неоплазий ВЖП оценивали локализацию реакции в эпителиальных клетках, ее интенсивность и распространенность.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программного обеспечения Statistica 12.6 (IBM SPSS Statistics 23, США) и Microsoft Excel 2010 (Microsoft Corp., США). При сравнении двух независимых групп по категориальным показателям применялся двусторонний критерий χ² Пирсона. Статистически достоверными различия считали при уровне p<0,05. Показатели специфичности и чувствительности рассчитывали по формулам:

Чувствительность= =(истинно положительные результаты)/ (истинно положительные результаты+ +ложноотрицательные результаты);

Специфичность= =(истинно отрицательные результаты)/ (истинно отрицательные результаты+ +ложноположительные результаты)

В исследование было включено 104 наблюдения из 253. Просмотр биоптатов ВЖП осуществлялся с использованием критериев ВОЗ (2019) и консенсуса по оценке изменений в биоптатах ВЖП [2, 6, 8—11].

При морфологическом анализе биоптатов ВЖП для группы пациентов с воспалением были установлены следующие особенности гистологического строения: выявлено преобладание линейной и псевдопапиллярной гистологической архитектоники, в 75% случаев наблюдалась интенсивная воспалительная инфильтрация в собственной пластинке слизистой оболочки с наличием внутриэпителиальных лейкоцитов, было характерно отсутствие как клеточной атипии, так и ядерного полиморфизма, который не отмечался в подавляющем большинстве случаев — 41/60 (68%), во всех случаях сохранялась полярность ядер (табл. 1, рис. 1).

Таблица 1.Гистологические особенности эпителиальных неоплазий внепеченочных желчных протоков

Рис. 1.Гистологические варианты стенозов внепеченочных желчных протоков.

а — воспаление; б — BilIN LG; в — BilIN HG; г — IPNB LG; д — IPNB HG; е — ХК. Окраска гематоксилином и эозином, ×200.

Для BilIN LG была характерна псевдопапиллярная форма роста, воспалительная инфильтрация присутствовала в 5 случаях, клеточная атипия была нехарактерна, но ядерный полиморфизм прослеживался во всех случаях при сохраненной полярности ядер, при этом ЩК прослеживалась в большей части случаев — 13 (93%) из 14 (см. табл. 1, рис. 1).

При изучении морфологических характеристик BilIN HG были выявлены: линейная гистоархитектоника и формирование криброзных структур, также наличие воспалительной инфильтрации и клеточной атипии. Отличительной чертой BilIN HG было установление цитоплазматического «ободка», выраженный ядерный полиморфизм и потеря полярности ядер (см. табл. 1; рис. 1).

Отличительной чертой IPNB LG являлась папиллярная форма роста, при этом воспалительную инфильтрацию практически не выявляли; ЩК была сохранной на всем протяжении в 3 (75%) из 4 случаев. При IPNB LG клеточная атипия отсутствовала, но в 75% случаев IPNB LG наблюдался слабый ядерный полиморфизм с сохранением полярности ядер (см. табл. 1, рис. 1).

При исследовании IPNB HG была выявлена папиллярная форма роста с воспалительной инфильтрацией разной степени выраженности. При этом клеточная атипия выявлена в подавляющем большинстве наблюдений, а ЩК была полностью утрачена; преобладал выраженный ядерный полиморфизм и была утрачена полярность ядер (см. табл. 1, рис. 1).

Анализ биоптатов группы ХК показал инвазивный рост опухоли в 100% случаев. Во всех биоптатах отмечалась воспалительная инфильтрация, присутствовала клеточная атипия и отсутствовала ЩК. В части случаев определялся цитоплазматический ободок. Для большей доли случаев был характерен выраженный ядерный полиморфизм, потеря полярности ядер наблюдалась в 100% случаев (см. табл. 1, рис. 1).

При изучении результатов ИГХ-реакций с антителами к MUC1 было установлено, что для группы воспаления более чем в 30% случаев характерна цитоплазматическая реакция с акцентуацией на апикальной поверхности эпителиальных клеток. Для большей части всех наблюдений неинвазивных поражений ВЖП была выявлена цитоплазматическая реакция особенно среди наблюдений с дисплазией эпителия высокой степени. В наблюдениях неинвазивных поражений ВЖП с дисплазией эпителия низкой степени отмечался «переход» ИГХ-реакции с мембранной поверхности клеток в цитоплазму. Во всех 100% случаях ХК наблюдалась цитоплазматическая экспрессия MUC1 в опухолевых клетках (табл. 2, рис. 2, 3).

Таблица 2.Иммуногистохимическая характеристика эпителиальных неоплазий внепеченочных желчных протоков

Рис. 2.Экспрессия муцинов и CD10 при воспалении, BilIN LG и BilIN HG.

Воспаление: а — MUC1; б — MUC2; в — MUC5AC; г — MUC6; д — CD10. BilIN LG: e — MUC1; ж — MUC2; з — MUC5AC; и — MUC6; к — CD10. BilIN HG: л — MUC1; м — MUC2; н - MUC5AC; о — MUC6; п — CD10. Иммуногистохимическая реакция, ×200.

Рис. 3.Экспрессия муцинов и CD10 при IPNB LG, IPNB HG и ХК.

IPNB LG: а — MUC1; б — MUC2; в — MUC5AC; г — MUC6; д — CD10. IPNB HG: e — MUC1; ж — MUC2; з — MUC5AC; и — MUC6; к — CD10. ХК: л — MUC1; м — MUC2; н — MUC5AC; о — MUC6; п — CD10. Иммуногистохимическая реакция, ×200.

При определении экспрессии MUC2 в биоптатах ВЖП определялась цитоплазматическая реакция различной степени выраженности в половине случаев, подобная ИГХ-картина была выявлена и среди групп неинвазивных поражений ВЖП. Однако характерной чертой IPNB HG и ХК являлось отсутствие экспрессии MUC2 (см. табл. 2, рис. 2, 3).

Результаты ИГХ-реакций с антителами к MUC5AC показали, что для групп воспаления, BilIN LG и IPNB LG было характерно отсутствие реакции в большей доле случаев. В 100% наблюдений BilIN HG была выявлена цитоплазматическая реакция различной степени выраженности. В группе ХК отмечалась гетерогенность экспрессии MUC5AC (см. табл. 2, рис. 2, 3).

При анализе экспрессии MUC6 установлено, что MUC6 экспрессируется в той или иной степени среди всех групп эпителиальных неоплазий ВЖП. Однако отличительной чертой ХК является отсутствие экспрессии MUC6 в большей части наблюдений (см. табл. 2, рис. 2, 3).

По результатам ИГХ-реакций с антителами к CD10 отмечено, что мембранная реакция в эпителиальных клетках в той или иной степени и в большей части случаев была сохранена среди наблюдений групп воспаления, BilIN LG и в 100% наблюдений IPNB LG. Эпителиальные неоплазии ВЖП высокой степени и ХК характеризовались полной или частичной утратой экспрессии CD10 (см. табл. 2, рис. 2, 3).

По результатам ИГХ-исследований для каждого из маркеров были определены показатели специфичности и чувствительности: MUC1 соответственно 7 и 83%; MUC2 — 51 и 95%; MUC5AC — 33 и 33%; MUC6 — 66 и 76%; CD10 — 53 и 81%.

На этапе морфологической верификации заболевания крайне важно установить тип эпителиальной неоплазии ВЖП, так как в зависимости от этого изменяются прогноз течения заболевания и дальнейшая тактика ведения пациентов [6, 12, 13].

По результатам морфологического этапа исследования была разработана шкала оценки степени дисплазии в биоптатах ВЖП (табл. 3). Каждому типу эпителиальных неоплазий было присвоено определенное количество баллов (см. табл. 3).

Таблица 3.Шкала оценки степени дисплазии в эпителиальных неоплазиях внепеченочных желчных протоков

На основании результатов ИГХ-исследования с учетом статистически значимых изменений был установлен иммунофенотип для каждого из типов эпителиальных неоплазий ВЖП: воспаление и BilIN LG — MUC1, MUC2, MUC6, CD10; BilIN HG — MUC1, MUC2, MUC5AC, MUC6; IPNB LG — MUC1, MUC2, MUC5AC, MUC6, CD10; IPNB HG — MUC1, MUC2, MUC5AC, MUC6; ХК — MUC1, MUC5AC, MUC6.

Таким образом, в качестве дифференциальной диагностики степени дисплазии в эпителиальных неоплазиях ВЖП рекомендуется использовать ИГХ-панель с наличием антител к MUC1, MUC2, CD10. В качестве ИГХ-панели для дифференциальной диагностики подтипов IPNB рекомендовано использовать антитела к MUC2, MUC5AC и MUC6.

При анализе данных мировой литературы [14—20] с использованием базы PUBMED установлено, что в настоящее время приведены ИГХ-характеристики для BilIN, IPNB и ее подтипов. Однако в данных исследованиях описаны уровни экспрессии ИГХ-маркеров как для целых нозологических единиц и не описаны различия экспрессии ИГХ-маркеров в зависимости от степени дисплазии эпителиальных клеток. Также имеются единичные данные об использовании маркера CD10 в качестве диагностического инструмента при определении степени дисплазии эпителиальных неоплазий ВЖП [21]. В настоящее время в отечественной литературе [22] имеется ряд публикаций, посвященных клинико-инструментальной диагностике предопухолевых поражений ВЖП и имеются единичные публикации, в которых описываются морфологические и ИГХ-характеристики отдельных типов эпителиальных неоплазий ВЖП.

В данном исследовании впервые в Российской Федерации приводятся результаты комплексного морфологического и ИГХ-анализа эпителиальных неоплазий ВЖП с учетом степени их дисплазии и в аспекте дифференциальной диагностики с воспалительными изменениями ВЖП и ХК. На основании полученных данных разработан алгоритм дифференциальной диагностики эпителиальных неоплазий ВЖП.

В рамках исследования выявлены четкие морфологические критерии для дифференциальной диагностики неинвазивных поражений ВЖП, воспаления и ХК. Приведены подробные ИГХ-характеристики эпителиальных неоплазий ВЖП с учетом степени их дисплазии. Сформированы ИГХ-панели для дифференциальной диагностики степени дисплазии и дифференциальной диагностики подтипов эпителиальных неоплазий ВЖП. Разработан алгоритм комплексной дифференциальной морфологической и ИГХ-диагностики эпителиальных неоплазий ВЖП. Внедрение в рутинную практику данного алгоритма позволит снизить количество ошибочных диагнозов среди врачей-патологоанатомов, а дальнейшее проведение молекулярно-генетических исследований может способствовать улучшению понимания механизмов перехода воспаление—дисплазия—рак. В свою очередь подробные молекулярно-биологические характеристики эпителиальных неоплазий ВЖП должны способствовать определению оптимальной тактики ведения пациентов с выбором таргетной терапии, тем самым улучшая качество их жизни.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Сураев Д.Э., Паклина О.В.

Сбор и обработка материала — Сураев Д.Э., Калинин Д.В., Маринова Л.А.

Статистическая обработка — Сураев Д.Э.

Написание текста — Сураев Д.Э.

Редактирование — Паклина О.В., Каннер Д.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.