Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Дудина К.Р.

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Знойко О.О.

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Царук К.А.

ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница №1» Департамента здравоохранения Москвы

Шутько С.А.

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Огарев В.В.

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Бокова Н.О.

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Скрупский К.С.

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Ющук Н.Д.

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Вариабельность клинико-лабораторных и инструментальных результатов обследования у больных циррозом печени различной этиологии

Авторы:

Дудина К.Р., Знойко О.О., Царук К.А., Шутько С.А., Огарев В.В., Бокова Н.О., Скрупский К.С., Ющук Н.Д.

Подробнее об авторах

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2014;3(2): 24‑31

Просмотров: 266

Загрузок: 6

Как цитировать:

Дудина К.Р., Знойко О.О., Царук К.А., Шутько С.А., Огарев В.В., Бокова Н.О., Скрупский К.С., Ющук Н.Д. Вариабельность клинико-лабораторных и инструментальных результатов обследования у больных циррозом печени различной этиологии. Доказательная гастроэнтерология. 2014;3(2):24‑31.
Dudina KR, Znoiko OO, Tsaruk KA, Shut’ko SA, Ogarev VV, Bokova NO, Skrupsky KS, Yushchuk ND. Variability of clinical, laboratory, and instrumental results of the exa­mination of the patients presenting with liver cirrhosis of different etiology. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2014;3(2):24‑31. (In Russ.).

?>

Как известно, цирроз печени (ЦП) является неблагоприятным исходом хронических заболеваний печени (ХЗП), приводящим к инвалидизации пациентов. Данная патология является социально-экономической проблемой для большинства стран, что обусловлено повсеместной распространенностью основных этиологических факторов ЦП, таких как гепатотропные вирусы (HBV, HCV, HDV) и рост потребления алкоголя [1, 2].

Для выработки лечебно-диагностической тактики необходимо, в первую очередь, определение этиологии Ц.П. Благодаря молекулярно-генетическим и серологическим методам исследования, выявление ХЗП вирусной этиологии не представляет сложности. Диагностика поражения печени алкогольной этиологии достаточно сложна, так как в большинстве случаев пациенты скрывают злоупотребление алкоголем. В связи с этим, в ряде случаев пациентам, злоупотребляющих алкоголем, диагностируется алиментарный Ц.П. Постановка этиологического диагноза ЦП, связанного со злоупотреблением алкоголя, возможна тогда, когда официально врачом-наркологом диагностирован «хронический алкоголизм». Между тем диагностика хронической алкогольной интоксикации (ХАИ), в отличие от хронического алкоголизма, возможна без участия врача-нарколога. Существует экспресс-диагностика хронической алкогольной интоксикации у больных соматического профиля с помощью разработанной методики, основанной на трех тестах [3]. Метод высокочувствителен, специфичен, кроме того, позволяет в течение 5—10 мин выявить объективные физические признаки ХАИ, которые легко определяются при внешнем осмотре. Однако эта методика не используется врачами широко в рутинной практике, в связи с этим диагностика алкогольного поражения печени затруднена.

Нередко в клинической практике лечащие врачи сталкиваются с тем, что клиническая картина дебюта ЦП имеет различный синдромальный профиль — от астеновегетативного синдрома до фатального кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) и/или желудка. Вариабельность клинической картины ЦП обусловлена, в первую очередь, конкретной этиологией ХЗП, которое привело к развитию неблагоприятного исхода заболевания. В связи с этим, целью исследования стал анализ клинических проявлений ЦП и оценка частоты выявления классических критериев диагноза ЦП в зависимости от этиологического фактора развития заболевания.

Материалы и методы

В исследование были включены 273 пациента с ЦП различной этиологии, поступавшие на обследование и для оказания им необходимой медицинской помощи в инфекционные и неинфекционные (гастроэнтерологические, хирургическое) отделения четырех стационаров Москвы. На основании клинико-лабораторных данных, полученных в ходе обследования, пациенты были разделены на 5 групп: 40 больных — с ЦП HBV-этиологии [женщины:мужчины — 12 (30%):28 (70%), средний воз-раст — 56,43±1,84 (30—78) года]; 33 больных — с ЦП смешанной вирусной этиологии [женщины:мужчины — 6 (18,2%):27 (81,8%), средний возраст — 46,4±2,6 (22—72) года]; 117 больных — с ЦП HCV-этиологии [женщины:мужчины — 40 (34,2%):77 (65,8%), средний возраст — 49,2±1,16 (26—79) года]; 42 больных — с ЦП алкогольной этиологии [мужчины:женщины — 37 (88,1%):5 (11,9%), средний возраст — 46,97±1,9 (26—71) года]; 41 больной — с криптогенный ЦП [женщины:мужчины — 18 (43,9%):23 (56,1%), средний возраст — 51,8±1,9 (24—71) года]. В группе больных ЦП смешанной вирусной этиологии 25 (75,7%) пациентам диагностирован ЦП в исходе ХГВ с дельта-агентом, 5 (15,2%) — ЦП HBV+HCV-этиологии (из них у одного на фоне алкогольного поражения печени), 3 (9,1%) — ЦП HBV+HDV+HCV-этиологии.

Критерии диагноза ЦП различной этиологии у пациентов, включенных в исследование: данные анамнеза (обнаружение маркеров ВГ в крови, злоупотребление алкоголем в течение длительного времени, объективные признаки хронической алкогольной интоксикации), клинические данные (астенический, диспепсический, геморрагический, отечно-асцитический синдромы, гепатоспленомегалия, вторичные «печеночные знаки» (пальмарная эритема, сосудистые «звездочки»), результаты лабораторного обследования (повышение активности АсАТ>АлАТ в крови, снижение протромбинового индекса, альбумина сыворотки крови, диспротеинемии, тромбоцитопении). Для выявления признаков портальной гипертензии проводилось инструментальное обследование (УЗИ органов брюшной полости в режиме «серой шкалы», ЭГДС для оценки состояния вен пищевода). Диагностика ГЦК основывалась на обнаружении высоких показателей уровня альфа-фетопротеина в крови и выявления очагового поражения печени по данным УЗИ и компьютерной томографии органов брюшной полости. Определение маркеров вирусных гепатитов В, С и Д (HBsAg, HBeAg, анти-HCV, анти-HBcore IgM и IgG, анти-HDV IgM и IgG) проводилось с помощью коммерческих тест-систем методами ИФА и хемилюминесценции; антител к ВИЧ и аутоантител (ANA, AMA) — методом ИФА; ДНК HBV, РНК HCV, РНК HDV в крови, а также генотипирование и количественное определение уровня виремии HBV и HСV методом ПЦР в режиме реального времени. У больных ЦП различной этиологии отсутствовали антитела к ВИЧ в крови. В группе больных криптогенным ЦП была исключена аутоиммунная природа заболевания, а также наследственные нарушения обмена веществ, приводящие к поражению печени.

При сборе анамнеза у больных криптогенным ЦП установлено, что из 41 пациента только один с 1974 по 1982 г. работал на токсико-химическом производстве и только у одного из них выявлены анти-HBcore IgG в крови. Указания на злоупотребление алкоголем у пациентов данной подгруппы отсутствовали.

Из анамнеза известно, что 7 больным ЦП HBV-этиологии и 9 (7,7%) пациентам с ЦП HСV-этиологии за несколько лет до включения в данное исследование проводилась противовирусная терапия различными препаратами (стандартный и пегилированный интерфероны без или в сочетании с рибавирином, ламивудин, адефовир) без достижения вирусологического и биохимического ответов.

Статистическую обработку результатов сравнительного анализа клинико-лабораторной картины проводили с использованием программного пакета Statistica 8.0. Статистически значимыми считали значения при p<0,05.

Результаты

При проведении серологического обследования среди больных ЦП HBV-этиологии у 9 (22,5%) пациентов диагностирован HBeAg-позитивный ХГВ с исходом в ЦП. У всех больных ЦП смешанной вирусной этиологии по данным метода ИФА на фоне обнаружения HBsAg отсутствовали HBeAg, анти-HBcore IgM в крови. В 80% случаев у больных ЦП HBV+HDV-этиологии выявлены в крови анти-HDV IgM. В 63,5% случаев у больных ЦП HCV-этиологии выявлены анти-HBcore IgG на фоне отсутствия HBsAg и ДНК HBV в крови. Маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, анти-HBcore IgM, анти-HCV) по данным метода ИФА отсутствовали у 42 больных алкогольным и криптогенным ЦП. В то же время, у 18 пациентов с алкогольным ЦП и у 12 (29,3%) больных криптогенным ЦП выявлены анти-HBcore IgG методом ИФА при отсутствии HBsAg, HBeAg и анти-HBcore IgM в крови, что говорит о перенесенном вирусном гепатите В в анамнезе.

У больных ЦП различной этиологии заболевание чаще регистрировалось, преимущественно, у лиц мужского пола (от 56,1% при криптогенном ЦП до 88,1% при алкогольном ЦП). Вопреки представлениям о том, что ЦП — заболевание старшей возрастной группы, результаты анализа продемонстрировали, что средний возраст больных ЦП от 51 года и более регистрировался в различных группах пациентов с частотой от 46,4% при ЦП смешанной вирусной этиологии до 56,4% при ЦП HBV-этиологии.

Возрастная структура больных ЦП различной этиологии на момент включения в исследование представлена в табл. 1.

Таблица 1. Возрастная структура (в %) больных ЦП различной этиологии

Как видно из табл. 1, основная часть больных ЦП различной этиологии были в возрасте до 60 лет (от 65,0 до 89,1%). Среди больных алкогольным ЦП 90,5% составили лица в возрасте старше 30 лет. Среди больных ЦП HCV-этиологии в 76% случаев были лица старше 40 лет. Среди пациентов с ЦП HBV-этиологии и криптогенным ЦП преобладали лица в возрасте старше 50 лет (77,5 и 65,8% соответственно). Только в группе больных ЦП смешанной вирусной этиологии пациенты встречались фактически с одинаковой частотой во всех возрастных подгруппах. Минимальный возраст больных ЦП различной этиологии колебался в пределах 22—30 лет.

Давность обнаружения маркеров вирусных гепатитов (HBsAg и анти-HCV) в крови у больных ЦП вирусной этиологии на момент включения в исследование представлена в табл. 2.

Таблица 2. Давность обнаружения HBsAg и анти-HCV в крови у больных ЦП вирусной этиологии, %

У подавляющего большинства больных ЦП вирусной этиологии давность выявления маркеров вирусных гепатитов в крови составила от года до 10 лет (HBsAg и анти-HCV — 75 и 87,6% соответственно), но, преимущественно, она не превышала 5 лет. Давность постановки диагноза ЦП в этой группе на момент включения в исследование также, преимущественно, не превышала 5 лет: при ЦП HBV-этиологии — в 100%, при ЦП смешанной вирусной этиологии — в 94%, при ЦП HCV-этиологии — в 83,3% случаев. У остальных пациентов давность постановки диагноза не превышала 10 лет.

Среди больных алкогольным ЦП у подавляющего большинства (97,6%) пациентов давность выявления заболевания не превышала 3 лет (только у 1 (2,4%) пациента — более 10 лет). Обращает на себя внимание, что в 57% случаев алкогольный ЦП впервые диагностирован при поступлении в стационар по поводу декомпенсации данного заболевания. Сопутствующее алкогольное поражение печени выявлено в 17,5% случаев у больных ЦП HBV-этиологии, в 12% — у больных ЦП смешанной вирусной этиологии, в 23,9% — больных ЦП HСV-этиологии.

Как и в других группах, среди пациентов с ЦП неуточненной этиологии преобладали пациенты с давностью выявления ЦП от года до 5 лет (80,5%), из них в 33% случаев данное заболевание диагностировано впервые во время стационарного обследования перед включением в исследование.

При включении в исследование состояние большинства больных ЦП HBV, смешанной вирусной, HCV, алкогольной и криптогенной этиологий расценивалось как средней тяжести [27 (67,5%), 21 (63,6%), 81 (69,2%), 32 (76,2%), 19 (46,3%) соответственно]; удовлетворительное состояние регистрировалось реже [12 (30%), 8 (24,2%), 29 (24,8%), 8 (19%), 21 (51,2%) соответственно]; в небольшом проценте случаев диагностировано тяжелое состояние [1 (2,5%), 4 (12,1%), 7 (6%), 2 (4,8%), 1 (2,4%) соответственно].

Жалобы на момент включения в исследование предъявили 70% больных ЦП HBV-этиологии, 85,5% пациентов с ЦП HCV-этиологии, 81,8% больных ЦП смешанной вирусной этиологии, 85,7% больных алкогольным ЦП, 75,6% пациентов с криптогенным ЦП. У остальных пациентов жалобы на момент обследования отсутствовали (12 (30%) больных ЦП HBV-этиологии, 6 (18,2%) больных ЦП смешанной вирусной этиологии, 17 (14,5%) больных ЦП HCV-этиологии, 6 (14,3%) больных алкогольным ЦП, 10 (24,4%) больных криптогенным ЦП). Поводом для госпитализации у данных пациентов было плановое обследование и лечение (эндоскопическое лигирование расширенных вен пищевода и желудка).

В большинстве случаев (до 81%) поводом для госпитализации у больных ЦП различной этиологии была декомпенсация данного заболевания. Основными проявлениями ЦП HBV, HCV, смешанной вирусной, алкогольной этиологий были астеновегетативный (слабость, быстрая утомляемость — 75,0, 69,0, 77,8, 80,5% соответственно), диспепсический (ноющие боли и тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита, периодическое вздутие живота, сухость и горечь во рту, поташнивание — 92,9, 59,0, 51,8, 61,0% соответственно) и отечно-асцитический синдромы (увеличение в объеме живота, отечность голеней и стоп — 39,3, 26,0, 40,7, 69,4% соответственно). У больных ЦП HBV-этиологии достоверно чаще регистрировались проявления диспепсического синдрома по сравнению с группами больных ЦП HCV, смешанной вирусной, алкогольной этиологий (р=0,0008, р=0,0006, р=0,0036 соответственно). По сравнению с ЦП различной вирусной этиологии (HBV, HCV и смешанной вирусной) у больных алкогольным ЦП чаще регистрировались проявления отечно-асцитического синдрома (р=0,0158, р=0,00001, р=0,0227 соответственно).

В группе больных криптогенным ЦП в большинстве (61,3%) случаях поводом для госпитализации были кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (p<0,05). В остальных подгруппах больных частота выявления желудочно-кишечного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и/или желудка, явившегося поводом для госпитализации пациента в стационар, не превышала 23%: ЦП HCV-этиологии — 23%, ЦП смешанной вирусной этиологии — 22,2%, ЦП HBV-этиологии — 14,3%, алкогольный ЦП — 19,4%. Проявления диспепсического и отечно-асцитического синдромов у больных криптогенным ЦП регистрировались только в 25,8 и 16,1% случаев соответственно.

Такие проявления геморрагического синдрома, как черный водянистый стул (мелена), рвота кровью, которые являются признаками ЖКТ-кровотечения, наиболее часто (48,4%) регистрировались при криптогенном ЦП. В 8% случаях мелена регистрировалась у больных ЦП HCV-этиологии. Кровоточивость из носа или десен и признаки желудочно-кишечного кровотечения в 25% случаях были выявлены у больных алкогольным ЦП. У небольшого числа больных ЦП вирусной этиологии регистрировались кровоточивость десен и периодические носовые кровотечения (10,7% — при ЦП HBV-этиологии, 15% — при ЦП HCV-этиологии, 18,5% — при ЦП смешанной вирусной этиологии).

Обращает на себя внимание, что проявления желтушного синдрома в основном выявлены у больных, злоупотребляющих алкоголем: алкогольный ЦП — 36,1%; ЦП HCV-этиологии — 18%, из них на фоне сопутствующего алкогольного поражения печени — 61%; ЦП HBV-этиологии — 10,7% и регистрировался только на фоне сочетанного алкогольного поражения печени; ЦП смешанной вирусной этиологии — 18,5%, из них на фоне сопутствующего алкогольного поражения печени — 40%, криптогенный ЦП — 16,1%. Достоверно чаще желтушный синдром регистрировался у больных алкогольным ЦП по сравнению с больными вирусными и криптогенным ЦП (36,1% и 18%, р=0,0263; 36,1% и 10,7%, р=0,0199; 36,1% и 18,5%, р=0,0298; 36,1% и 16,1%, р=0,002).

Такие симптомы как, кожный зуд и субфебрилитет встречались редко при ЦП различной вирусной этиологии и регистрировались в 10—11 и 3—3,6% случаев соответственно. Субфебрилитет в 6,5% случаях регистрировался и при криптогенном Ц.П. Кроме того, больные ЦП HBV-этиологии отмечали в 10,7% случаях судороги нижних и верхних конечностей, в 3,57% — снижение памяти, сухость кожи, снижение массы тела. Пациенты с ЦП HCV-этиологии в 11% отмечали одышку при ходьбе, чувство нехватки воздуха, в 2% — судороги нижних и верхних конечностей. В ряде случаев у больных выявлялся тремор пальцев рук на фоне алкогольного ЦП, либо на фоне сопутствующего алкогольного поражения печени.

Основными клиническими проявлениями ЦП различной этиологии при объективном осмотре были гепатоспленомегалия, отечно-асцитический и желтушный синдромы. Гепатоспленомегалия, преимущественно (76,2%), регистрировалась у больных алкогольным ЦП, а в остальных группах не превышала 20% (р<0,05). Сосудистые «звездочки» были выявлены у одной трети больных ЦП вирусной этиологии, реже — у больных алкогольным и криптогенным Ц.П. Обращает на себя внимание, что у 92,8% больных алкогольным ЦП выявлена гепатомегалия, среди них у 38,5% плотная печень выступала на 4—12 см из-под края реберной дуги. Тремор пальцев рук и языка был выявлен у больных ЦП вирусной этиологии, злоупотребляющих алкоголем.

По данным лабораторного обследования у больных ЦП различной этиологии регистрировалось повышение активности в крови трансаминаз — АсАТ>АлАТ; средние показатели тромбоцитов и протромбинового индекса были ниже нормальных величин. Кроме того, максимальные средние показатели АлАТ и АсАТ в крови выявлены у больных ЦП HBV-этиологии; общего билирубина и ГГТП — у больных алкогольным ЦП; ЩФ — у больных криптогенным Ц.П. Тромбоцитопения более выражена у больных ЦП смешанной вирусной этиологии. У больных алкогольным и криптогенным ЦП средние показатели АсАТ и АлАТ в крови были достоверно ниже, чем у больных ЦП HBV-этиологии (р<0,05). У больных криптогенным ЦП средние значения активности АлАТ и АсАТ в крови были самые минимальные среди всех больных ЦП, включенных в исследование, и не превышали 1,5 нормы. Средние значения ГГТП в крови у больных алкогольным ЦП были достоверно выше, чем у больных ЦП HBV-этиологии и ЦП смешанной вирусной этиологии (р<0,05 и р<0,01 соответственно). Снижение гемоглобина было более выражено у больных криптогенным ЦП.

Средние значения исследуемых лабораторных показателей крови больных ЦП различной этиологии представлены в табл. 3.

Таблица 3. Средние значения показателей биохимического и клинического анализа крови у больных ЦП различной этиологии

При проведении молекулярно-генетического обследования в 51,3% случаев у больных ЦП HBV-этиологии выявлялся высокий (105—108 копий/мл) уровень ДНК HBV в крови, а в 30,8% случаев регистрировался неопределяемый уровень ДНК HBV (<103 копий/мл). В подгруппе больных ЦП HBV+HDV-этиологии ДНК HBV в крови выявлена у 44% пациентов, среди них — в 91% случаев регистрировался низкий (<103—4 копий/мл) уровень виремии HBV, в 9% случаев — высокий (107 копий/мл) уровень ДНК HBV в крови. В 62% случаев у больных ЦП HBV+HDV-этиологии выявлена РНК HDV в крови, а одновременное выявление ДНК HBV и РНК HDV в крови зафиксировано в 61,5% случаев. Среди 5 больных ЦП HBV+HCV-этиологии в 80% случаев в крови выявлена ДНК HBV: у 3 пациентов с низким уровнем виремии HBV 103—4 копий/мл (из них у 1 человека с уровнем виремии HCV — 104 копий/мл, генотип 1b); у 1 пациента с высоким уровнем виремии HBV (106 копий/мл) и HCV (105 копий/мл, генотип 3а). У больных ЦП HBV+HСV-этиологии в 20% случаев отсутствовал генетический материал HBV и HСV в крови.

При проведении молекулярно-генетического обследования у одной трети (34%) больных ЦП HСV-этиологии не выявлено генетического материала HCV. Среди 70 пациентов с виремией HCV преимущественно (63%) регистрируется высокий (105—6 копий/мл) уровень вирусной нагрузки РНК HCV. Результаты генотипирования HCV, выделенных из крови больных ЦП HCV-этиологии: генотип 1b — 58,6%, генотип 3а — 24,3%, генотип 1b+3а — 2,85%, генотип 1а — 2,85%, генотип 2а — 1,4%, генотип не определен — 10%. В большинстве (82,9%) случаев у больных ЦП HCV-этиологии выявляются генотипы 1 В и 3а HCV.

По данным ПЦР-обследования, у 100% больных алкогольным и криптогенным ЦП этиологии в крови отсутствовали РНК HCV, РНК HDV. Обращает на себя внимание, что у 3 (7,1%) больных алкогольным ЦП выявлена ДНК HBV в крови методом ПЦР (уровень виремии HBV — 103 копий/мл), из них у двух больных на фоне обнаружения анти-HBcore IgG в крови методом ИФА. У 2 (4,9%) больных криптогенным ЦП выявлена ДНК HBV в крови (уровень виремии — 103 копий/мл), из них — у одного больного на фоне обнаружения анти-HBcore IgG в крови.

Повышение уровня альфа-фетопротеина выявлено у 45,8% больных ЦП HBV-этиологии (от 9,33 до 1024 МЕ/мл). Учитывая повышение уровня альфа-фетопротеина у части больных ЦП различной этиологии, была проведена инструментальная диагностика, что позволило выявить объемные образования в печени у 5 (12,5%) больных ЦП HBV-этиологии: по данным УЗИ органов брюшной полости — у двух больных, по данным компьютерной томографии — дополнительно еще у трех (у 1 — опухоль печени без границ с желчным пузырем; у 1 — тромбоз воротной вены и ее ветвей неясной этиологии, на фоне которого невозможно исключить опухоль левой доли печени; у 1 — очаговые изменения печени, гемангиомы в 1, 2, 4, 8-м сегментах, вторичные изменения в 8-м сегменте на фоне диффузно-дегенеративных изменений паренхимы печени по типу гепатоза).

Одному больному с диагностированной ГЦК на основании высоких показателей уровня альфа-фетопротеина в крови и результатов компьютерной томографии органов брюшной полости, диагноз ЦП HBV-этиологии поставлен только благодаря проведенной интраоперационно биопсии печени во время левосторонней гемигепатэктомии. У данного пациента отсутствовали признаки портальной гипертензии по данным УЗИ органов брюшной полости и ЭГДС, а также — признаки нарушения белково-синтетической функции печени и тромбоцитопении в общем анализе крови.

Частота выявления портальной гипертензии по данным УЗИ органов брюшной полости в режиме «серой шкалы» и ЭГДС (варикозное расширение вен пищевода и/или вен желудка) представлены в табл. 4.

Таблица 4. Частота выявления (в %) портальной гипертензии по данным УЗИ органов брюшной полости в режиме «серой шкалы» и ЭГДС

Обращает на себя внимание тот факт, что, несмотря на наличие уже сформировавшегося ЦП, в целом, признаки портальной гипертензии выявляются только у 1/3 больных по данным УЗИ органов брюшной полости в режиме «серой шкалы» и в 86% случаях по данным ЭГДС. Кроме того, обращает внимание тот факт, что у части больных ЦП различной этиологии даже при наличии явных признаков портальной гипертензии (асцит, кровотечение из верхних отделов ЖКТ) данные о ее наличии отсутствовали в заключениях результатов ультразвукового или эндоскопического исследований.

Обсуждение

В нашем исследовании в этиологической структуре ЦП вирусной этиологии доминирующие позиции занимает ЦП HCV-этиологии (61,6%), тогда как ЦП HВV-этиологии диагностирован в 21% случаев, ЦП смешанной вирусной этиологии — в 17,4% случаев. В одинаковой пропорции диагностированы алкогольный и криптогенный ЦП (15,4 и 15% соответственно). Обращает на себя внимание, что у части больных ЦП различной вирусной этиологии имеет место сопутствующее алкогольное поражение печени (от 12 до 23,9%). Если посмотреть на структуру больных ЦП по возрастным группам, то вне зависимости от этиологии заболевания это мужчины трудоспособного возраста (21—60 лет).

У подавляющего большинства больных ЦП различной этиологии давность постановки диагноза не превышала 3—5 лет. Поводом для госпитализации у больных ЦП различной этиологии в большинстве случаев была декомпенсация основного заболевания, однако, у части пациентов ЦП диагностирован впервые при включение в исследование и выявлен, либо случайно при обследовании, либо в связи с дебютом данного заболевания.

Анализируя клинические симптомы и синдромы, выявленные при объективном осмотре больных ЦП различной этиологии, мы видим, что по сравнению с ЦП вирусной этиологии при алкогольном ЦП наиболее частым проявлением заболевания были отечно-асцитический синдром и гепатоспленомегалия, а у больных криптогенным ЦП — кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, как осложнение портальной гипертензии.

Учитывая у больных ЦП выявление по данным УЗИ органов брюшной полости в режиме «серой шкалы» очаговых изменений в ткани печени и преимущественно у больных ЦП различной вирусной этиологии повышение уровня альфа-фетопротеина, для своевременного выявления злокачественных новообразований ткани печени целесообразно проводить динамическое мониторирование больных ЦП вирусной этиологии с включением в план обследования этих двух исследований.

Результаты молекулярно-генетического обследования демонстрируют выявление практически у большинства больных ЦП HBV-этиологии высокого уровня виремии HBV, который является одним из факторов прогрессии ХГВ. Кроме того, у небольшой части пациентов с криптогенным и алкогольным ЦП выявлена скрытая HBV-инфекция, что не позволяет исключить возможную роль HBV в развитии неблагоприятного исхода ХЗП. Как показали результаты проведенного исследования, при ЦП вирусной этиологии не всегда выявляется генетический материал этиологических агентов. Полученные данные согласуются с данными И.В. Субботиной, где было показано, что у больных с декомпенсацией ЦП может наблюдаться снижение активности вирусной репликация HCV и HBV [4].

Данные инструментальных методов исследования (УЗИ органов брюшной полости в режиме «серой шкалы», компьютерная томография) и определение уровня альфа-фетопротеина (его повышение зарегистрировано у части пациентов, включенных в исследование), позволили выявить очаговые изменения ткани печени, что говорит о необходимости динамического проведения этих двух исследований у больных ЦП с включением их в план обследования для своевременного выявления ГЦК.

Однако выявление портальной гипертензии по данным УЗИ органов брюшной полости только у части (25,0—52,2%) больных ЦП в стадии декомпенсации свидетельствует о том, что метод ультразвуковой диагностики в режиме «серой шкалы» при обследовании пациентов с ЦП является не всегда информативным, что в первую очередь ограничивает диагностику болезни на ранней стадии заболевания. Полученные данные согласуются с данными других исследователей [5, 6]. В них также отмечена невысокая чувствительность стандартного ультразвукового исследования в режиме «серой шкалы» для диагностики ЦП (51,0—58,4%). Показано, что сочетание ультразвукового метода в режиме «серой шкалы» с дуплексным сканированием сосудов брюшной полости повышает информативность ультразвукового исследования. В этом случае выявление ЦП с признаками портальной гипертензии становится возможным в 76—78% случаев.

Кроме того, компьютерная томография (КТ) с внутривенным болюсным контрастированием позволяет выявлять ранние признаки цирроза печени, а также выявлять осложнения и прогноз течения заболевания. С помощью данной методики можно исключить диффузные заболевания печени, не относящиеся к циррозу, но со сходными клиническими проявлениями, например, жировой гепатоз или хронический гепатит. Кроме того, по КТ-признакам можно заподозрить цирроз печени у пациентов без жалоб и клинических проявлений [6].

В нашем исследовании варикозное расширение вен пищевода и/или желудка различной степени по данным ЭГДС выявлено у большинства пациентов с ЦП, за исключением больных с алкогольным поражением печени, у которых это показатель составил только 50%.

Таким образом, у многих больных манифестация болезни происходит уже в стадии декомпенсации заболевания, что свидетельствует о крайне неблагоприятном прогнозе и необходимости выполнения трансплантации печени. У части больных ЦП был выявлен впервые при обследовании в стационаре, что говорит о недостаточных диагностических возможностях поликлинического этапа оказания медицинской помощи. Полученные данные о различиях в клинико-лабораторной картине ЦП различной этиологии, отсутствие данных о наличии портальной гипертензии по данным УЗИ органов брюшной полости в режиме «серой шкалы» и ЭГДС на фоне уже сформировавшегося ЦП, свидетельствуют о необходимости совершенствования методов ранней диагностики Ц.П. Широкое внедрение транзиентной эластометрии, неинвазивных методов серологической диагностики фиброза печени, экспресс-методики выявления объективных признаков хронической алкогольной интоксикации, сочетание ультразвукового метода в режиме «серой шкалы» с дуплексным сканированием сосудов брюшной полости, компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастированием, необходимо уже на этапе оказания амбулаторной медицинской помощи населению, что позволит выявлять ЦП на ранних стадиях. Данные мероприятия будут способствовать сокращению количества больных ЦП различной этиологии, поступающих в стационар с синдромокомплексом в фазе декомпенсации заболевания, лечение которого связано с наибольшими социально-экономическими затратами и потерями.

Работа выполнена в рамках гранта Президента Российской Федерации для поддержки молодых российских ученых — докторов наук (конкурс — МД-2013).

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail