Дудина К.Р.

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Знойко О.О.

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Царук К.А.

ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница №1» Департамента здравоохранения Москвы

Шутько С.А.

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Огарев В.В.

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Бокова Н.О.

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Скрупский К.С.

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Ющук Н.Д.

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Вариабельность клинико-лабораторных и инструментальных результатов обследования у больных циррозом печени различной этиологии

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2014;3(2): 24-31

Просмотров : 33

Загрузок :

Как цитировать

Дудина К. Р., Знойко О. О., Царук К. А., Шутько С. А., Огарев В. В., Бокова Н. О., Скрупский К. С., Ющук Н. Д. Вариабельность клинико-лабораторных и инструментальных результатов обследования у больных циррозом печени различной этиологии. Доказательная гастроэнтерология. 2014;3(2):24-31.

Авторы:

Дудина К.Р.

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Все авторы (8)

Как известно, цирроз печени (ЦП) является неблагоприятным исходом хронических заболеваний печени (ХЗП), приводящим к инвалидизации пациентов. Данная патология является социально-экономической проблемой для большинства стран, что обусловлено повсеместной распространенностью основных этиологических факторов ЦП, таких как гепатотропные вирусы (HBV, HCV, HDV) и рост потребления алкоголя [1, 2].

Для выработки лечебно-диагностической тактики необходимо, в первую очередь, определение этиологии Ц.П. Благодаря молекулярно-генетическим и серологическим методам исследования, выявление ХЗП вирусной этиологии не представляет сложности. Диагностика поражения печени алкогольной этиологии достаточно сложна, так как в большинстве случаев пациенты скрывают злоупотребление алкоголем. В связи с этим, в ряде случаев пациентам, злоупотребляющих алкоголем, диагностируется алиментарный Ц.П. Постановка этиологического диагноза ЦП, связанного со злоупотреблением алкоголя, возможна тогда, когда официально врачом-наркологом диагностирован «хронический алкоголизм». Между тем диагностика хронической алкогольной интоксикации (ХАИ), в отличие от хронического алкоголизма, возможна без участия врача-нарколога. Существует экспресс-диагностика хронической алкогольной интоксикации у больных соматического профиля с помощью разработанной методики, основанной на трех тестах [3]. Метод высокочувствителен, специфичен, кроме того, позволяет в течение 5—10 мин выявить объективные физические признаки ХАИ, которые легко определяются при внешнем осмотре. Однако эта методика не используется врачами широко в рутинной практике, в связи с этим диагностика алкогольного поражения печени затруднена.

Нередко в клинической практике лечащие врачи сталкиваются с тем, что клиническая картина дебюта ЦП имеет различный синдромальный профиль — от астеновегетативного синдрома до фатального кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) и/или желудка. Вариабельность клинической картины ЦП обусловлена, в первую очередь, конкретной этиологией ХЗП, которое привело к развитию неблагоприятного исхода заболевания. В связи с этим, целью исследования стал анализ клинических проявлений ЦП и оценка частоты выявления классических критериев диагноза ЦП в зависимости от этиологического фактора развития заболевания.

Материалы и методы

В исследование были включены 273 пациента с ЦП различной этиологии, поступавшие на обследование и для оказания им необходимой медицинской помощи в инфекционные и неинфекционные (гастроэнтерологические, хирургическое) отделения четырех стационаров Москвы. На основании клинико-лабораторных данных, полученных в ходе обследования, пациенты были разделены на 5 групп: 40 больных — с ЦП HBV-этиологии [женщины:мужчины — 12 (30%):28 (70%), средний воз-раст — 56,43±1,84 (30—78) года]; 33 больных — с ЦП смешанной вирусной этиологии [женщины:мужчины — 6 (18,2%):27 (81,8%), средний возраст — 46,4±2,6 (22—72) года]; 117 больных — с ЦП HCV-этиологии [женщины:мужчины — 40 (34,2%):77 (65,8%), средний возраст — 49,2±1,16 (26—79) года]; 42 больных — с ЦП алкогольной этиологии [мужчины:женщины — 37 (88,1%):5 (11,9%), средний возраст — 46,97±1,9 (26—71) года]; 41 больной — с криптогенный ЦП [женщины:мужчины — 18 (43,9%):23 (56,1%), средний возраст — 51,8±1,9 (24—71) года]. В группе больных ЦП смешанной вирусной этиологии 25 (75,7%) пациентам диагностирован ЦП в исходе ХГВ с дельта-агентом, 5 (15,2%) — ЦП HBV+HCV-этиологии (из них у одного на фоне алкогольного поражения печени), 3 (9,1%) — ЦП HBV+HDV+HCV-этиологии.

Критерии диагноза ЦП различной этиологии у пациентов, включенных в исследование: данные анамнеза (обнаружение маркеров ВГ в крови, злоупотребление алкоголем в течение длительного времени, объективные признаки хронической алкогольной интоксикации), клинические данные (астенический, диспепсический, геморрагический, отечно-асцитический синдромы, гепатоспленомегалия, вторичные «печеночные знаки» (пальмарная эритема, сосудистые «звездочки»), результаты лабораторного обследования (повышение активности АсАТ>АлАТ в крови, снижение протромбинового индекса, альбумина сыворотки крови, диспротеинемии, тромбоцитопении). Для выявления признаков портальной гипертензии проводилось инструментальное обследование (УЗИ органов брюшной полости в режиме «серой шкалы», ЭГДС для оценки состояния вен пищевода). Диагностика ГЦК основывалась на обнаружении высоких показателей уровня альфа-фетопротеина в крови и выявления очагового поражения печени по данным УЗИ и компьютерной томографии органов брюшной полости. Определение маркеров вирусных гепатитов В, С и Д (HBsAg, HBeAg, анти-HCV, анти-HBcore IgM и IgG, анти-HDV IgM и IgG) проводилось с помощью коммерческих тест-систем методами ИФА и хемилюминесценции; антител к ВИЧ и аутоантител (ANA, AMA) — методом ИФА; ДНК HBV, РНК HCV, РНК HDV в крови, а также генотипирование и количественное определение уровня виремии HBV и HСV методом ПЦР в режиме реального времени. У больных ЦП различной этиологии отсутствовали антитела к ВИЧ в крови. В группе больных криптогенным ЦП была исключена аутоиммунная природа заболевания, а также наследственные нарушения обмена веществ, приводящие к поражению печени.

При сборе анамнеза у больных криптогенным ЦП установлено, что из 41 пациента только один с 1974 по 1982 г. работал на токсико-химическом производстве и только у одного из них выявлены анти-HBcore IgG в крови. Указания на злоупотребление алкоголем у пациентов данной подгруппы отсутствовали.

Из анамнеза известно, что 7 больным ЦП HBV-этиологии и 9 (7,7%) пациентам с ЦП HСV-этиологии за несколько лет до включения в данное исследование проводилась противовирусная терапия различными препаратами (стандартный и пегилированный интерфероны без или в сочетании с рибавирином, ламивудин, адефовир) без достижения вирусологического и биохимического ответов.

Статистическую обработку результатов сравнительного анализа клинико-лабораторной картины проводили с использованием программного пакета Statistica 8.0. Статистически значимыми считали значения при p<0,05.

Результаты

При проведении серологического обследования среди больных ЦП HBV-этиологии у 9 (22,5%) пациентов диагностирован HBeAg-позитивный ХГВ с исходом в ЦП. У всех больных ЦП смешанной вирусной этиологии по данным метода ИФА на фоне обнаружения HBsAg отсутствовали HBeAg, анти-HBcore IgM в крови. В 80% случаев у больных ЦП HBV+HDV-этиологии выявлены в крови анти-HDV IgM. В 63,5% случаев у больных ЦП HCV-этиологии выявлены анти-HBcore IgG на фоне отсутствия HBsAg и ДНК HBV в крови. Маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, анти-HBcore IgM, анти-HCV) по данным метода ИФА отсутствовали у 42 больных алкогольным и криптогенным ЦП. В то же время, у 18 пациентов с алкогольным ЦП и у 12 (29,3%) больных криптогенным ЦП выявлены анти-HBcore IgG методом ИФА при отсутствии HBsAg, HBeAg и анти-HBcore IgM в крови, что говорит о перенесенном вирусном гепатите В в анамнезе.

У больных ЦП различной этиологии заболевание чаще регистрировалось, преимущественно, у лиц мужского пола (от 56,1% при криптогенном ЦП до 88,1% при алкогольном ЦП). Вопреки представлениям о том, что ЦП — заболевание старшей возрастной группы, результаты анализа продемонстрировали, что средний возраст больных ЦП от 51 года и более регистрировался в различных группах пациентов с частотой от 46,4% при ЦП смешанной вирусной этиологии до 56,4% при ЦП HBV-этиологии.

Возрастная структура больных ЦП различной этиологии на момент включения в исследование представлена в табл. 1.

Таблица 1. Возрастная структура (в %) больных ЦП различной этиологии

Как видно из табл. 1, основная часть больных ЦП различной этиологии были в возрасте до 60 лет (от 65,0 до 89,1%). Среди больных алкогольным ЦП 90,5% составили лица в возрасте старше 30 лет. Среди больных ЦП HCV-этиологии в 76% случаев были лица старше 40 лет. Среди пациентов с ЦП HBV-этиологии и криптогенным ЦП преобладали лица в возрасте старше 50 лет (77,5 и 65,8% соответственно). Только в группе больных ЦП смешанной вирусной этиологии пациенты встречались фактически с одинаковой частотой во всех возрастных подгруппах. Минимальный возраст больных ЦП различной этиологии колебался в пределах 22—30 лет.

Давность обнаружения маркеров вирусных гепатитов (HBsAg и анти-HCV) в крови у больных ЦП вирусной этиологии на момент включения в исследование представлена в табл. 2.

Таблица 2. Давность обнаружения HBsAg и анти-HCV в крови у больных ЦП вирусной этиологии, %

У подавляющего большинства больных ЦП вирусной этиологии давность выявления маркеров вирусных гепатитов в крови составила от года до 10 лет (HBsAg и анти-HCV — 75 и 87,6% соответственно), но, преимущественно, она не превышала 5 лет. Давность постановки диагноза ЦП в этой группе на момент включения в исследование также, преимущественно, не превышала 5 лет: при ЦП HBV-этиологии — в 100%, при ЦП смешанной вирусной этиологии — в 94%, при ЦП HCV-этиологии — в 83,3% случаев. У остальных пациентов давность постановки диагноза не превышала 10 лет.

Среди больных алкогольным ЦП у подавляющего большинства (97,6%) пациентов давность выявления заболевания не превышала 3 лет (только у 1 (2,4%) пациента — более 10 лет). Обращает на себя внимание, что в 57% случаев алкогольный ЦП впервые диагностирован при поступлении в стационар по поводу декомпенсации данного заболевания. Сопутствующее алкогольное поражение печени выявлено в 17,5% случаев у больных ЦП HBV-этиологии, в 12% — у больных ЦП смешанной вирусной этиологии, в 23,9% — больных ЦП HСV-этиологии.

Как и в других группах, среди пациентов с ЦП неуточненной этиологии преобладали пациенты с давностью выявления ЦП от года до 5 лет (80,5%), из них в 33% случаев данное заболевание диагностировано впервые во время стационарного обследования перед включением в исследование.

При включении в исследование состояние большинства больных ЦП HBV, смешанной вирусной, HCV, алкогольной и криптогенной этиологий расценивалось как средней тяжести [27 (67,5%), 21 (63,6%), 81 (69,2%), 32 (76,2%), 19 (46,3%) соответственно]; удовлетворительное состояние регистрировалось реже [12 (30%), 8 (24,2%), 29 (24,8%), 8 (19%), 21 (51,2%) соответственно]; в небольшом проценте случаев диагностировано тяжелое состояние [1 (2,5%), 4 (12,1%), 7 (6%), 2 (4,8%), 1 (2,4%) соответственно].

Жалобы на момент включения в исследование предъявили 70% больных ЦП HBV-этиологии, 85,5% пациентов с ЦП HCV-этиологии, 81,8% больных ЦП смешанной вирусной этиологии, 85,7% больных алкогольным ЦП, 75,6% пациентов с криптогенным ЦП. У остальных пациентов жалобы на момент обследования отсутствовали (12 (30%) больных ЦП HBV-этиологии, 6 (18,2%) больных ЦП смешанной вирусной этиологии, 17 (14,5%) больных ЦП HCV-этиологии, 6 (14,3%) больных алкогольным ЦП, 10 (24,4%) больных криптогенным ЦП). Поводом для госпитализации у данных пациентов было плановое обследование и лечение (эндоскопическое лигирование расширенных вен пищевода и желудка).

В большинстве случаев (до 81%) поводом для госпитализации у больных ЦП различной этиологии была декомпенсация данного заболевания. Основными проявлениями ЦП HBV, HCV, смешанной вирусной, алкогольной этиологий были астеновегетативный (слабость, быстрая утомляемость — 75,0, 69,0, 77,8, 80,5% соответственно), диспепсический (ноющие боли и тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита, периодическое вздутие живота, сухость и горечь во рту, поташнивание — 92,9, 59,0, 51,8, 61,0% соответственно) и отечно-асцитический синдромы (увеличение в объеме живота, отечность голеней и стоп — 39,3, 26,0, 40,7, 69,4% соответственно). У больных ЦП HBV-этиологии достоверно чаще регистрировались проявления диспепсического синдрома по сравнению с группами больных ЦП HCV, смешанной вирусной, алкогольной этиологий (р=0,0008, р=0,0006, р=0,0036 соответственно). По сравнению с ЦП различной вирусной этиологии (HBV, HCV и смешанной вирусной) у больных алкогольным ЦП чаще регистрировались проявления отечно-асцитического синдрома (р=0,0158, р=0,00001, р=0,0227 соответственно).

В группе больных криптогенным ЦП в большинстве (61,3%) случаях поводом для госпитализации были кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (p<0,05). В остальных подгруппах больных частота выявления желудочно-кишечного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и/или желудка, явившегося поводом для госпитализации пациента в стационар, не превышала 23%: ЦП HCV-этиологии — 23%, ЦП смешанной вирусной этиологии — 22,2%, ЦП HBV-этиологии — 14,3%, алкогольный ЦП — 19,4%. Проявления диспепсического и отечно-асцитического синдромов у больных криптогенным ЦП регистрировались только в 25,8 и 16,1% случаев соответственно.

Такие проявления геморрагического синдрома, как черный водянистый стул (мелена), рвота кровью, которые являются признаками ЖКТ-кровотечения, наиболее часто (48,4%) регистрировались при криптогенном ЦП. В 8% случаях мелена регистрировалась у больных ЦП HCV-этиологии. Кровоточивость из носа или десен и признаки желудочно-кишечного кровотечения в 25% случаях были выявлены у больных алкогольным ЦП. У небольшого числа больных ЦП вирусной этиологии регистрировались кровоточивость десен и периодические носовые кровотечения (10,7% — при ЦП HBV-этиологии, 15% — при ЦП HCV-этиологии, 18,5% — при ЦП смешанной вирусной этиологии).

Обращает на себя внимание, что проявления желтушного синдрома в основном выявлены у больных, злоупотребляющих алкоголем: алкогольный ЦП — 36,1%; ЦП HCV-этиологии — 18%, из них на фоне сопутствующего алкогольного поражения печени — 61%; ЦП HBV-этиологии — 10,7% и регистрировался только на фоне сочетанного алкогольного поражения печени; ЦП смешанной вирусной этиологии — 18,5%, из них на фоне сопутствующего алкогольного поражения печени — 40%, криптогенный ЦП — 16,1%. Достоверно чаще желтушный синдром регистрировался у больных алкогольным ЦП по сравнению с больными вирусными и криптогенным ЦП (36,1% и 18%, р=0,0263; 36,1% и 10,7%, р=0,0199; 36,1% и 18,5%, р=0,0298; 36,1% и 16,1%, р=0,002).

Такие симптомы как, кожный зуд и субфебрилитет встречались редко при ЦП различной вирусной этиологии и регистрировались в 10—11 и 3—3,6% случаев соответственно. Субфебрилитет в 6,5% случаях регистрировался и при криптогенном Ц.П. Кроме того, больные ЦП HBV-этиологии отмечали в 10,7% случаях судороги нижних и верхних конечностей, в 3,57% — снижение памяти, сухость кожи, снижение массы тела. Пациенты с ЦП HCV-этиологии в 11% отмечали одышку при ходьбе, чувство нехватки воздуха, в 2% — судороги нижних и верхних конечностей. В ряде случаев у больных выявлялся тремор пальцев рук на фоне алкогольного ЦП, либо на фоне сопутствующего алкогольного поражения печени.

Основными клиническими проявлениями ЦП различной этиологии при объективном осмотре были гепатоспленомегалия, отечно-асцитический и желтушный синдромы. Гепатоспленомегалия, преимущественно (76,2%), регистрировалась у больных алкогольным ЦП, а в остальных группах не превышала 20% (р<0,05). Сосудистые «звездочки» были выявлены у одной трети больных ЦП вирусной этиологии, реже — у больных алкогольным и криптогенным Ц.П. Обращает на себя внимание, что у 92,8% больных алкогольным ЦП выявлена гепатомегалия, среди них у 38,5% плотная печень выступала на 4—12 см из-под края реберной дуги. Тремор пальцев рук и языка был выявлен у больных ЦП вирусной этиологии, злоупотребляющих алкоголем.

По данным лабораторного обследования у больных ЦП различной этиологии регистрировалось повышение активности в крови трансаминаз — АсАТ>АлАТ; средние показатели тромбоцитов и протромбинового индекса были ниже нормальных величин. Кроме того, максимальные средние показатели АлАТ и АсАТ в крови выявлены у больных ЦП HBV-этиологии; общего билирубина и ГГТП — у больных алкогольным ЦП; ЩФ — у больных криптогенным Ц.П. Тромбоцитопения более выражена у больных ЦП смешанной вирусной этиологии. У больных алкогольным и криптогенным ЦП средние показатели АсАТ и АлАТ в крови были достоверно ниже, чем у больных ЦП HBV-этиологии (р<0,05). У больных криптогенным ЦП средние значения активности АлАТ и АсАТ в крови были самые минимальные среди всех больных ЦП, включенных в исследование, и не превышали 1,5 нормы. Средние значения ГГТП в крови у больных алкогольным ЦП были достоверно выше, чем у больных ЦП HBV-этиологии и ЦП смешанной вирусной этиологии (р<0,05 и р<0,01 соответственно). Снижение гемоглобина было более выражено у больных криптогенным ЦП.

Средние значения исследуемых лабораторных показателей крови больных ЦП различной этиологии представлены в табл. 3.

Таблица 3. Средние значения показателей биохимического и клинического анализа крови у больных ЦП различной этиологии

При проведении молекулярно-генетического обследования в 51,3% случаев у больных ЦП HBV-этиологии выявлялся высокий (105—108 копий/мл) уровень ДНК HBV в крови, а в 30,8% случаев регистрировался неопределяемый уровень ДНК HBV (<103 копий/мл). В подгруппе больных ЦП HBV+HDV-этиологии ДНК HBV в крови выявлена у 44% пациентов, среди них — в 91% случаев регистрировался низкий (<103—4 копий/мл) уровень виремии HBV, в 9% случаев — высокий (107 копий/мл) уровень ДНК HBV в крови. В 62% случаев у больных ЦП HBV+HDV-этиологии выявлена РНК HDV в крови, а одновременное выявление ДНК HBV и РНК HDV в крови зафиксировано в 61,5% случаев. Среди 5 больных ЦП HBV+HCV-этиологии в 80% случаев в крови выявлена ДНК HBV: у 3 пациентов с низким уровнем виремии HBV 103—4 копий/мл (из них у 1 человека с уровнем виремии HCV — 104 копий/мл, генотип 1b); у 1 пациента с высоким уровнем виремии HBV (106 копий/мл) и HCV (105 копий/мл, генотип 3а). У больных ЦП HBV+HСV-этиологии в 20% случаев отсутствовал генетический материал HBV и HСV в крови.

При проведении молекулярно-генетического обследования у одной трети (34%) больных ЦП HСV-этиологии не выявлено генетического материала HCV. Среди 70 пациентов с виремией HCV преимущественно (63%) регистрируется высокий (105—6 копий/мл) уровень вирусной нагрузки РНК HCV. Результаты генотипирования HCV, выделенных из крови больных ЦП HCV-этиологии: генотип 1b — 58,6%, генотип 3а — 24,3%, генотип 1b+3а — 2,85%, генотип 1а — 2,85%, генотип 2а — 1,4%, генотип не определен — 10%. В большинстве (82,9%) случаев у больных ЦП HCV-этиологии выявляются генотипы 1 В и 3а HCV.

По данным ПЦР-обследования, у 100% больных алкогольным и криптогенным ЦП этиологии в крови отсутствовали РНК HCV, РНК HDV. Обращает на себя внимание, что у 3 (7,1%) больных алкогольным ЦП выявлена ДНК HBV в крови методом ПЦР (уровень виремии HBV — 103 копий/мл), из них у двух больных на фоне обнаружения анти-HBcore IgG в крови методом ИФА. У 2 (4,9%) больных криптогенным ЦП выявлена ДНК HBV в крови (уровень виремии — 103 копий/мл), из них — у одного больного на фоне обнаружения анти-HBcore IgG в крови.

Повышение уровня альфа-фетопротеина выявлено у 45,8% больных ЦП HBV-этиологии (от 9,33 до 1024 МЕ/мл). Учитывая повышение уровня альфа-фетопротеина у части больных ЦП различной этиологии, была проведена инструментальная диагностика, что позволило выявить объемные образования в печени у 5 (12,5%) больных ЦП HBV-этиологии: по данным УЗИ органов брюшной полости — у двух больных, по данным компьютерной томографии — дополнительно еще у трех (у 1 — опухоль печени без границ с желчным пузырем; у 1 — тромбоз воротной вены и ее ветвей неясной этиологии, на фоне которого невозможно исключить опухоль левой доли печени; у 1 — очаговые изменения печени, гемангиомы в 1, 2, 4, 8-м сегментах, вторичные изменения в 8-м сегменте на фоне диффузно-дегенеративных изменений паренхимы печени по типу гепатоза).

Одному больному с диагностированной ГЦК на основании высоких показателей уровня альфа-фетопротеина в крови и результатов компьютерной томографии органов брюшной полости, диагноз ЦП HBV-этиологии поставлен только благодаря проведенной интраоперационно биопсии печени во время левосторонней гемигепатэктомии. У данного пациента отсутствовали признаки портальной гипертензии по данным УЗИ органов брюшной полости и ЭГДС, а также — признаки нарушения белково-синтетической функции печени и тромбоцитопении в общем анализе крови.

Частота выявления портальной гипертензии по данным УЗИ органов брюшной полости в режиме «серой шкалы» и ЭГДС (варикозное расширение вен пищевода и/или вен желудка) представлены в табл. 4.

Таблица 4. Частота выявления (в %) портальной гипертензии по данным УЗИ органов брюшной полости в режиме «серой шкалы» и ЭГДС

Обращает на себя внимание тот факт, что, несмотря на наличие уже сформировавшегося ЦП, в целом, признаки портальной гипертензии выявляются только у 1/3 больных по данным УЗИ органов брюшной полости в режиме «серой шкалы» и в 86% случаях по данным ЭГДС. Кроме того, обращает внимание тот факт, что у части больных ЦП различной этиологии даже при наличии явных признаков портальной гипертензии (асцит, кровотечение из верхних отделов ЖКТ) данные о ее наличии отсутствовали в заключениях результатов ультразвукового или эндоскопического исследований.

Обсуждение

В нашем исследовании в этиологической структуре ЦП вирусной этиологии доминирующие позиции занимает ЦП HCV-этиологии (61,6%), тогда как ЦП HВV-этиологии диагностирован в 21% случаев, ЦП смешанной вирусной этиологии — в 17,4% случаев. В одинаковой пропорции диагностированы алкогольный и криптогенный ЦП (15,4 и 15% соответственно). Обращает на себя внимание, что у части больных ЦП различной вирусной этиологии имеет место сопутствующее алкогольное поражение печени (от 12 до 23,9%). Если посмотреть на структуру больных ЦП по возрастным группам, то вне зависимости от этиологии заболевания это мужчины трудоспособного возраста (21—60 лет).

У подавляющего большинства больных ЦП различной этиологии давность постановки диагноза не превышала 3—5 лет. Поводом для госпитализации у больных ЦП различной этиологии в большинстве случаев была декомпенсация основного заболевания, однако, у части пациентов ЦП диагностирован впервые при включение в исследование и выявлен, либо случайно при обследовании, либо в связи с дебютом данного заболевания.

Анализируя клинические симптомы и синдромы, выявленные при объективном осмотре больных ЦП различной этиологии, мы видим, что по сравнению с ЦП вирусной этиологии при алкогольном ЦП наиболее частым проявлением заболевания были отечно-асцитический синдром и гепатоспленомегалия, а у больных криптогенным ЦП — кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, как осложнение портальной гипертензии.

Учитывая у больных ЦП выявление по данным УЗИ органов брюшной полости в режиме «серой шкалы» очаговых изменений в ткани печени и преимущественно у больных ЦП различной вирусной этиологии повышение уровня альфа-фетопротеина, для своевременного выявления злокачественных новообразований ткани печени целесообразно проводить динамическое мониторирование больных ЦП вирусной этиологии с включением в план обследования этих двух исследований.

Результаты молекулярно-генетического обследования демонстрируют выявление практически у большинства больных ЦП HBV-этиологии высокого уровня виремии HBV, который является одним из факторов прогрессии ХГВ. Кроме того, у небольшой части пациентов с криптогенным и алкогольным ЦП выявлена скрытая HBV-инфекция, что не позволяет исключить возможную роль HBV в развитии неблагоприятного исхода ХЗП. Как показали результаты проведенного исследования, при ЦП вирусной этиологии не всегда выявляется генетический материал этиологических агентов. Полученные данные согласуются с данными И.В. Субботиной, где было показано, что у больных с декомпенсацией ЦП может наблюдаться снижение активности вирусной репликация HCV и HBV [4].

Данные инструментальных методов исследования (УЗИ органов брюшной полости в режиме «серой шкалы», компьютерная томография) и определение уровня альфа-фетопротеина (его повышение зарегистрировано у части пациентов, включенных в исследование), позволили выявить очаговые изменения ткани печени, что говорит о необходимости динамического проведения этих двух исследований у больных ЦП с включением их в план обследования для своевременного выявления ГЦК.

Однако выявление портальной гипертензии по данным УЗИ органов брюшной полости только у части (25,0—52,2%) больных ЦП в стадии декомпенсации свидетельствует о том, что метод ультразвуковой диагностики в режиме «серой шкалы» при обследовании пациентов с ЦП является не всегда информативным, что в первую очередь ограничивает диагностику болезни на ранней стадии заболевания. Полученные данные согласуются с данными других исследователей [5, 6]. В них также отмечена невысокая чувствительность стандартного ультразвукового исследования в режиме «серой шкалы» для диагностики ЦП (51,0—58,4%). Показано, что сочетание ультразвукового метода в режиме «серой шкалы» с дуплексным сканированием сосудов брюшной полости повышает информативность ультразвукового исследования. В этом случае выявление ЦП с признаками портальной гипертензии становится возможным в 76—78% случаев.

Кроме того, компьютерная томография (КТ) с внутривенным болюсным контрастированием позволяет выявлять ранние признаки цирроза печени, а также выявлять осложнения и прогноз течения заболевания. С помощью данной методики можно исключить диффузные заболевания печени, не относящиеся к циррозу, но со сходными клиническими проявлениями, например, жировой гепатоз или хронический гепатит. Кроме того, по КТ-признакам можно заподозрить цирроз печени у пациентов без жалоб и клинических проявлений [6].

В нашем исследовании варикозное расширение вен пищевода и/или желудка различной степени по данным ЭГДС выявлено у большинства пациентов с ЦП, за исключением больных с алкогольным поражением печени, у которых это показатель составил только 50%.

Таким образом, у многих больных манифестация болезни происходит уже в стадии декомпенсации заболевания, что свидетельствует о крайне неблагоприятном прогнозе и необходимости выполнения трансплантации печени. У части больных ЦП был выявлен впервые при обследовании в стационаре, что говорит о недостаточных диагностических возможностях поликлинического этапа оказания медицинской помощи. Полученные данные о различиях в клинико-лабораторной картине ЦП различной этиологии, отсутствие данных о наличии портальной гипертензии по данным УЗИ органов брюшной полости в режиме «серой шкалы» и ЭГДС на фоне уже сформировавшегося ЦП, свидетельствуют о необходимости совершенствования методов ранней диагностики Ц.П. Широкое внедрение транзиентной эластометрии, неинвазивных методов серологической диагностики фиброза печени, экспресс-методики выявления объективных признаков хронической алкогольной интоксикации, сочетание ультразвукового метода в режиме «серой шкалы» с дуплексным сканированием сосудов брюшной полости, компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастированием, необходимо уже на этапе оказания амбулаторной медицинской помощи населению, что позволит выявлять ЦП на ранних стадиях. Данные мероприятия будут способствовать сокращению количества больных ЦП различной этиологии, поступающих в стационар с синдромокомплексом в фазе декомпенсации заболевания, лечение которого связано с наибольшими социально-экономическими затратами и потерями.

Работа выполнена в рамках гранта Президента Российской Федерации для поддержки молодых российских ученых — докторов наук (конкурс — МД-2013).

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail