Рак желудка — одна из самых распространенных причин смерти от рака во всем мире. Согласно статистическим данным за 2022 г., число впервые выявленных случаев рака желудка в мире насчитывало 968 тыс., а количество смертельных — 659 тыс. человек, при этом прогнозируемая величина выявляемых случаев к 2040 г. составляет около 1,8 млн, а смертельных — 1,3 млн [1]. Ввиду негативного прогноза заболевания необходимо подробное изучение прогностических факторов рака желудка и уточнение существующих классификаций, одной из которых является гистологическая классификация рака желудка по P. Laurén, рутинно применяющаяся в диагностике и впервые предложенная Pekka August Laurén (рис. 1) в 1965 г. [2].

Рис. 1. Портрет Пекка Лаурена.

Картина написана художником Армасом Миколой в 1982 г., коллекция произведений искусства Университета Турку. Холст, масло. Фото: Питер Себастьян, 2003.

Pekka August Laurén (1922—2016) занимал должность доцента кафедры патологической анатомии в Университете Турку в 1966—1988 гг. Он также работал научным сотрудником и руководителем лаборатории на кафедре патологии в 1950—1960 гг. В своих исследованиях P. Laurén сосредоточился в основном на патологии опухолей пищеварительной системы.

С течением времени классификация рака желудка, предложенная P. Laurén, получила признание практикующих специалистов и широкое распространение, поскольку обнаруживалась связь между гистологическими типами по P.Laurén и клиническими характеристиками рака желудка. Несмотря на использование этой классификации в неизмененном виде на протяжении более полувека, ее значимость в практической медицине с годами не снизилась, при этом появляется все больше исследований, которые доказывают значимость классификации по P. Laurén в случае выбора режима химиотерапии [3—6] или принятия решения о целесообразности ее проведения [4, 7], а также возможность ее использования в качестве потенциального ориентира для осуществления иммунотерапии [8, 9]. С развитием молекулярных технологий у разных типов опухолей по P.Laurén обнаружены и молекулярно-генетические различия, обеспечивающие разные механизмы канцерогенеза [10], что позволяет рассматривать эти данные в качестве потенциальной терапевтической мишени [10, 11].

Согласно последним работам [12—15] подтверждается также прогностическая значимость классификации рака желудка по P.Laurén. Так, в большинстве исследований показано, что диффузный тип связан с более низкой выживаемостью [16].

В настоящее время классификация по P.Laurén является по-прежнему актуальной.

В последние годы предпринимаются попытки модификации классификации по P. Laurén. Одна из самых известных — классификация по P. Laurén с учетом локализацию опухоли (MLC), в соответствии с которой выделяют 3 подтипа: проксимальный недиффузный (PND), дистальный недиффузный (DND) и диффузный (D). Показано, что данную модификацию можно рассматривать в качестве независимого прогностического фактора для пациентов с раком желудка [17—19]. L.-Y. Zhao и соавт. [20] показали, что MLC является более надежным прогностическим фактором по сравнению с классической классификацией по P. Laurén.

К 60-летию со дня публикации оригинальной статьи Pekka Laurén [2] (рис. 2) представляем перевод этого труда на русский язык (с сокращениями).

Рис. 2. Автограф первой страницы статьи P. Lauren [2].

Pekka Lauren The Two Histological Main Types of Gastric Carcinoma: Diffuse and So-Called Intestinal-Type Carcinoma. An Attempt at a Histo-Clinical Classification

Пекка Лаурен Два основных гистологических типа рака желудка: диффузный и так называемый кишечный тип. Попытка гистолого-клинической классификации

Гистологическая классификация рака желудка сложна, поскольку структура этих опухолей может быть очень вариабельна, что приводит к значительной путанице в гистологической терминологии. Более того, описательные гистологические типы, такие как аденокарцинома, папиллярный, солидный, скиррозный и коллоидный рак, по-видимому, демонстрируют довольно слабую корреляцию с другими характеристиками заболевания. Значимость гистологической классификации полностью отрицалась ранее Stont (1953) и Ackerman и del Regato (1962), которые считали, что различия гистологической структуры рака желудка в разных фрагментах опухоли случайны. Наряду с этим подчеркивалась и необходимость определения основных гистологических типов, связанных с другими особенностями рака желудка (Schindler 1941, Hamperl 1956, Symposium on the Geographical Pathology of Gastro-intestinal Cancer ,1961).

Поскольку раку желудка, очевидно, могут предшествовать патологические изменения в слизистой оболочке, содержащей множество разных типов клеток, есть основания предполагать, что эта группа опухолей также включает формы со специфическими структурными различиями. По данному вопросу Järvi и Laurén (1951) установили, что гистологическая структура рака желудка часто демонстрирует черты, характерные для слизистой оболочки кишечника, и по меньшей мере 50% случаев рака желудка возникает из участков кишечной метаплазии желудка. На основании соответствующих наблюдений (Mulligan и Rember, 1954, Morson, 1955, 1962, Wattenberg, 1959, Henschen, 1960) термин «рак желудка кишечного типа» стал широко использоваться в литературе.

Настоящее исследование представляет собой предварительный отчет по результатам, полученным ранее (Laurén, 1964), — это попытка установить, является ли кишечный тип рака желудка структурно и патогенетически единым образованием, которое можно отчетливо дифференцировать от других форм рака желудка и определить, существуют ли другие гистологические группы рака со специфическими характеристиками.

Образцы, полученные от 1344 пациентов, оперированных по поводу рака желудка, были изучены на кафедре патологической анатомии университета Turku в 1945—1964 гг. Образцы фиксированы в формалине, гистологические срезы предварительно исследованы при окраске комбинацией гематоксилина и по Ван Гизону. В дополнение 309 случаев было изучено с использованием других техник. В качестве общего метода включено окрашивание азаном по Хайденхайну, позволяющее более четко выделить щеточную кайму, клетки Панета и слизь. Для окрашивания слизи была использована окраска йодной кислотой и реактивом Шиффа после предварительной обработки диастазой (PAS-D). Обнаружение кислых муцинов проводилось с помощью альцианового синего, альдегид-фуксина и муцикармина. Для окрашивания нейтральных муцинов был использован кармин Беста после предварительной обработки диастазой. Окраски по Массону—Хамперу и Бодиану применялись с целью выявления энтерохромаффинных клеток.

Сначала опухоли были разделены на группы на основании их морфологических характеристик. Одна и та же опухоль часто включала участки, которые можно было отнести к разным группам, которые соответствовали широко используемым описательным гистологическим типам. Однако когда были объединены подтипы, которые могут переходить друг в друга, удалось выделить рак желудка кишечного и диффузного типа. При этом 53% (715 случаев) опухолей были определены как основной тип, содержащий главным образом опухоли с железистым строением. Термин «рак желудка кишечного типа», уже упоминавшийся выше, был использован для описания этой группы, поскольку опухоли со сходным строением возникают при первичном раке толстой кишки. Другой основной тип, составляющий 33% (441 случай), отличался от кишечного общей структурой опухоли, клеточным строением и характером секреции. Такие опухоли были названы «диффузный рак желудка», поскольку отличались соответствующим характером роста; оставшимся 14% (188 случаев) опухолей свойственно строение, нехарактерное для предыдущих групп. Полученная группа получилась гетерогенной по составу, а более детальный анализ выходит за рамки настоящего исследования; такие опухоли сложно классифицировать, поскольку они имеют атипичное или слабо дифференцированное строение. В нескольких случаях встречались «сталкивающиеся карциномы» (colliding carcinoma, Oota и Tanaka, 1952), характеризующиеся мультицентрическим ростом. Наконец, в данную группу входили опухоли со специфическим, особенным типом строения, предполагающим наличие редких, связанных с выводными протоками, ацинарных форм, которые ранее уже были описаны Järvi и Laurén (1964).

Оба основных типа не имеют прямого аналога среди классических описательных типов рака желудка. Помимо классической аденокарциномы кишечный тип включает формы, встречающиеся как варианты аденокарцином и отличающиеся друг от друга общей структурой опухоли, но в то же время демонстрирующие схожесть клеточного строения и типа роста. К таким подтипам относят папиллярный и некоторые солидные, скиррозные и коллоидные раки. К диффузному типу относятся прежде всего так называемые недифференцированные карциномы и некоторые раки, ранее диагностированные как солидные, скиррозные и коллоидные. Они также могут демонстрировать слабую тенденцию к формированию железистых структур.

Была предпринята попытка установить, насколько эти два основных гистологических подтипа отличаются друг от друга по:

— клеточной структуре, где особое внимание уделяется характеристике эпителия кишечного типа;

— типу секреции и гистохимическим свойствам секрета;

— типу роста;

— клиническим признакам заболевания.

Дифференциальная диагностика кишечного и диффузного типов рака желудка

В классификации опухолей внимание было обращено на структурные характеристики, перечисленные ниже. Они отличались по степени выраженности в разных опухолях, а иногда не проявлялись вовсе.

Общая структура опухоли

Для рака кишечного типа был характерен крупный просвет желез, что часто сопровождалось присутствием папиллярных складок или солидных участков, однако железистое строение редко отсутствовало полностью. В противном случае имелась солидная опухолевая ткань, формирующая отдельные эпителиальные тракты. Для раковых клеток диффузного типа была свойственна рассеянность в виде одиночных клеток или же кластеров. Просветы желез определялись редко, поскольку они имели маленький размер и неправильную форму, что резко отличается от четко выраженного просвета в раке кишечного типа. Диффузный тип иногда характеризовался большой клеточностью и образовывал рассеянные солидные участки, но даже в этих случаях было похоже, что клетки слабо связаны друг с другом и не формировали структуры, похожие на эпителиальные тяжи.

Клеточное строение

Клетки рака кишечного типа отличались от клеток диффузного заметно большим размером, более выраженной ограниченностью и разнообразной морфологией¹. В раке диффузного типа цитоплазма опухолевых клеток была нечеткой и нежной, а форма более однообразной². Их редко можно было обнаружить в отличие от эпителиоцитов, поскольку они часто присутствовали как одиночные клетки или формировали небольшие кластеры.

Похожие различия были обнаружены в структуре ядер. В раке кишечного типа ядра опухолевых клеток характеризовались большим размером, разнообразной формой, гиперхромностью и часто встречающимися митозами. Для диффузного типа были свойственны ядра опухолевых клеток меньшего размера с гладкими краями, более правильной формы, равномерно или только слегка гиперхромные, однако часто пикнотичные. В данном случае определение митозов было достаточно проблематичным.

Клетки рака кишечного типа, выстилающие просвет желез, как правило, представляли собой достаточно хорошо поляризованные столбчатые клетки, апикальная поверхность которых сохранялась непрерывной от одной клетки к другой. Хорошо развитая щеточная кайма встречалась в 83% (146/176) случаев среди раков кишечного типа и в 92% (146/159) среди кишечного типа, формирующего железистые структуры. Клетки, выстилающие просвет желез, которые иногда встречались в диффузном типе, были случайно сгруппированы и характеризовались утратой полярности, а апикальная поверхность имела волнистую форму от одной клетки к другой. Наличие щеточной каймы на поверхности клеток выявлено в 11% (10/94) случаев среди диффузного типа и в 48% (10/21) среди диффузного типа, формирующего железистые структуры. Однако их формирование было в целом более неравномерным, а щетинки характеризовались более редким расположением, чем в щеточной кайме на поверхности клеток рака кишечного типа.

Секреция

Карциномы желудка кишечного типа в 18% (30/171) случаев не характеризовались наличием клеток, содержащих продукты секреции. Во всех образцах карцином диффузного типа с окрашиванием слизи были обнаружены секретирующие клетки. В большинстве секретирующих опухолей кишечного типа (61%, 86/141) среди протоплазматических клеток было установлено небольшое количество секретирующих. В 90% случаев (79/88) диффузного типа обнаруживалась секреция на обширных участках почти во всех опухолевых клетках. В карциномах кишечного типа секрет всегда консолидировался в определенном участке клетки; в карциномах диффузного типа секрет всегда был равномерно распределен по цитоплазме.

Внеклеточная слизь обнаруживалась в случае кишечного типа главным образом в просвете желез, тогда как в диффузном типе слизь была распределена по опухолевой строме. Внеклеточная слизь отсутствовала полностью в 23% (39/171) случаев среди раков кишечного типа и в 63% (59/94) диффузного типа.

Коллоидный рак происходил из карцином как кишечного, так и диффузного типа. Он был обнаружен в 11% (19/171) случаев среди раков кишечного типа и в 21% (20/94) диффузного типа. Структура коллоидного рака была различна в разных основных типах рака желудка.

Так, в опухолях кишечного типа коллоидный рак главным образом развивался вторично из аденокарцином, в которых просвет желез был расширен избыточным количеством слизи или железы подвергались разрыву, реже он возникал при трансформации участков солидного строения в наполненные слизью перстневидные клетки, так называемый первичный коллоидный рак толстой кишки (Raiford, 1932).

В опухолях диффузного типа коллоидный рак был представлен слизистыми массами, которые содержали изолированные клетки или неоформленные кластеры клеток, в некоторых участках опухоли угадывалось строение диффузного типа рака желудка.

Гистохимические свойства слизи существенно не различались в кишечном и диффузном типах рака. В секрете окрашивались исключительно кислые муцины в 44% (58/132) случаев среди кишечного типа. Несколько чаще, в 52% (69/132) случаев, в секрете помимо кислых муцинов кармином Best окрашивались нейтральные муцины. Случаев, в которых для рака кишечного типа было характерно окрашивание в слизи исключительно нейтральных муцинов, было мало — 4% (5/132). В диффузном типе в пределах одной опухоли обнаруживалось два вида секретирующих клеток, что вполне естественно, поскольку для клеток в диффузном типе карцином было характерно наличие двух секреторных фаз. Одни клетки содержали больше слизи, при этом в ней окрашивались преимущественно кислые муцины или же кислые и нейтральные; в других клетках слизи было меньше, в ней окрашивались почти всегда нейтральные муцины. Таким образом, 88% (81/92) случаев раков диффузного типа содержали секрет, где кислые и нейтральные муцины окрашивались в равной степени, в 10% (9/92) случаев в секрете обнаруживались исключительно нейтральные муцины, в 2% (2/92) в слизи окрашивались исключительно кислые муцины.

Что касается энтерохромаффинных клеток, то в обоих основных гистологических типах встречались как аргирофильные, так и аргентафинные клетки. Несмотря на это, в диффузном типе рака желудка энтерохромаффинные клетки выявлялись чаще, а их количество было больше по сравнению с данными по кишечному типу.

Характер роста

Распространение рака кишечного типа обычно хорошо прослеживалось и часто не выходило за пределы четко очерченной области. В разных частях новообразования тип опухолевой ткани различался; раковые клетки, формирующие по центру большой железистый просвет, могли быть скиррозными в инвазивном крае, где часто образовывали небольшие солидные клеточные тяжи, однако исходная структура клеток рака кишечного типа наблюдалась даже в таких периферических областях. Клетки рака диффузного типа не были склонны к формированию четко очерченных опухолевых комплексов. Характер роста в инвазивном крае не отличался от такового в других частях опухоли.

В целом широта распространения рака кишечного типа в слизистую оболочку соответствовала инфильтрирующей части опухоли, о которой шла речь выше. В области, где поражалась слизистая оболочка, имелась тенденция к формированию язв. Рак диффузного типа характеризовался широким распространением в слизистую оболочку — феномен смежных бляшек (contiguous plaque phenomenon) (Collins и Gall, 1952). Инфильтрированная слизистая оболочка часто не подвергалась изъязвлениям, поскольку поверхностные участки слизистой оболочки были сохранны.

Пролиферация соединительной ткани³ количественно различалась в обоих типах. При этом часто встречающийся в карциномах кишечного типа медуллярный характер роста редко обнаруживался в диффузном раке. Скиррозные структуры были более характерны для диффузного рака, хотя в случае кишечного типа они также встречались, однако иногда в диффузном раке не наблюдалось стромальной пролиферации, в таком случае опухолевые клетки в виде весьма редких скоплений инфильтрировали мышечную и серозную оболочку.

Воспалительная инфильтрация, характеризующая реакцию организма и независящая от изъязвлений или некрозов, обычно была обильной в карциноме кишечного типа; она могла быть выраженной, в таком случае обнаруживались в большом количестве полиморфно-ядерные лейкоциты. В некоторых случаях воспалительный инфильтрат был сконцентрирован в инвазивном фронте опухоли. Однако в большинстве образцов диффузной карциномы он был слабым, а иногда совсем незначительным и состоял из мононуклеаров.

Корреляция между основным гистологическим типом и другими характеристиками заболевания

Пол

В 65% (465 пациентов) случаев рак кишечного типа наблюдался у мужчин, в 35% (250 пациентов) — у женщин. Преобладание лиц мужского пола было значительно меньшим среди пациентов с раком диффузного типа: 54% (240 пациентов) случаев — это мужчины, 46% (201 пациент) — женщины.

Возраст

Средний возраст пациентов с карциномой кишечного типа был 55,4 года, тогда как средний возраст пациентов с диффузным раком был меньше — 47,7 года. Распределение по возрасту значительно различалось в группах: 13% пациентов с опухолями кишечного типа были моложе 50 лет; пик заболеваемости приходился на 60—69 лет, 55,6% пациентов были старше 60 лет. Значительно большая доля пациентов с опухолями диффузного типа были моложе 50 лет, пик заболеваемости наблюдался в возрасте от 50 до 59 лет, 30,5% пациентов были старше 60 лет. Доля диффузного типа среди всех случаев рака желудка составляла 70% в возрастной группе моложе 40 лет, но только 22% в группе старше 60 лет.

Слизистая оболочка желудка в непосредственной близости от рака кишечного типа (10%) реже характеризовалась нормальным строением в отличие от диффузного типа (23%). Выраженные признаки хронического атрофического, атрофически-гиперпластического или гиперпластического гастрита в окружающей слизистой оболочке наблюдались в 88% случаев кишечного типа и 45% диффузного. В слизистой оболочке вблизи диффузного рака довольно часто (32%) выявлялись высокие складки, покрытые поверхностным желудочным эпителием, однако они отличались от тех, что возникали при хроническом гастрите. Похожие складки изредка обнаруживались в карциномах кишечного типа.

Кишечная метаплазия в окружающей слизистой оболочке желудка с большей частотой и в большем количестве встречалась вблизи карцином кишечного типа. Метаплазия в нормальной слизистой оболочке, содержащаяся в препаратах, отсутствовала в 9% раков кишечного типа и в 45% диффузного. С другой стороны, выраженная метаплазия обнаруживалась в 66% случаев кишечного типа и 24% диффузного. Различия в частоте встречаемости кишечной метаплазии были выявлены между основными гистологическими типами во всех возрастных группах. Среди пациентов старше 50 лет с опухолями кишечного типа случаи без метаплазии составили 15% (9/62), диффузного типа — 58% (77/132); у пациентов в возрасте от 50 до 59 лет эта доля была 12% (19/156) и 39% (44/112) соответственно; в группе пациентов в возрасте старше 60 лет доля соответствовала 7% (18/253) и 20% (20/99).

Макроскопические характеристики опухоли

Макроскопические характеристики опухоли коррелировали с основными гистологическими типами. Среди раков кишечного типа 60% (215/361) были описаны как полиповидные или грибовидные, аналогичные опухоли были характерны для 31% (73/235) диффузного рака. Язвенные формы встречались примерно в равной доле случаев: 25% в случае раков кишечного типа и 26% диффузного. Раки кишечного типа реже инфильтрировали орган по типу пластического линита (15%) по сравнению с диффузным типом (43%).

Локализация опухоли

Локализация опухоли в желудке не имела четкой корреляции с основным гистологическим типом. В пилорическом и антральном отделах были обнаружены 55% (277/498) раков кишечного типа и 60% (183/306) диффузного, на уровне выше малой кривизны и в теле желудка — соответственно 31% (152) и 29% (88), в кардии — 13% (62) и 4% (13). В 1% (7) случаев кишечный тип и в 7% (22) диффузный обнаружены одновременно во всех отделах желудка.

Прогноз

Для оценки прогноза был использован материал 153 пациентов, которым проводилось лечение (Laurén и соавт., 1962). В этой серии случаев раки кишечного типа имели наиболее благоприятный прогноз. В 22% случаев кишечного типа и в 32% раков диффузного послеоперационная выживаемость была менее 1 года, тогда как у 36 и 32% пациентов она составляла соответственно 1—3 года, а для 43 и 35% — более чем 3 года.

Обсуждение

Аденокарциномы кишечного типа достаточно легко классифицировать на основании гистологического исследования, тогда как для диффузного рака характерно большее количество проблем и различающихся мнений относительно природы этих опухолей. Терминология, которая используется для рака диффузного типа, не до конца определена и включает различные обособленные группы. Krompecher (1910) характеризовал некоторые из этих опухолей как воспалительные изменения и использовал старое название «пластический линит», которое предполагает наличие воспаления. Наиболее распространенный применяемый термин — «скиррозный рак» (например Versé, 1908 и Borrmann, 1926). Обычно эта группа включала аденокарциномы с обильным стромальным компонентом. Borrmann описал диффузный рак как отдельный тип, который более всего соответствовал раку диффузного типа в настоящей классификации. Другие описательные классификации, которые в большей или меньшей степени соотносятся с изложенной в данном исследовании, предлагают следующую терминологию: «солидный диффузный рак» (Tuomikoski, 1937), «фиброзный рак» (Konjetzny, 1938), «муциноподобный (muciparous) скирр» (Eker & Efskind, 1952), «диссеминированный рак» V. Albertini, 1955), «диффузный скиррозный рак» (Evans, 1956) и «недифференцированный рак» (Takagi & Someya, 1959). Количество литературы, в которой упоминается рак диффузного типа, подтверждает тот факт, что это независимый тип опухолей, который отличается от других раков желудка. Saphir и Parker (1943) обозначили пластический линит как отдельную разновидность, где маленькие клетки могут трансформироваться в перстневидные клетки или же формируют миниатюрные железы. Hamperl (1952) определил скиррозный рак как отдельный тип опухоли и обратил внимание на необычный характер секреции слизи и наличие энтерохромаффинных клеток. Муцинозно-клеточный рак, описанный Mulligan и Rember, был определен как гистогенетически специфическая опухоль с особенным биологическим поведением. Nagayo и Komagoe (1961) установили в своем исследовании, посвященном муцинозному раку, что диффузные раки, метастазировавшие единичными клетками, составляют основной тип, который не трансформируется в аденокарциномы, формирующие четкие железы.

Специфическое различие между раком кишечного и диффузного типов, опирающееся на исследование структуры опухоли, подтверждается сравнительным анализом строения как первичной опухоли, так и метастазов. Настоящее исследование включает 202 случая с метастазированием в лимфатические узлы. Как правило, структура опухолевой ткани в лимфатическом узле соответствует основному типу первичной опухоли. Обычно структура рака кишечного типа в метастазах и первичной опухоли характеризовалась одинаковой степенью дифференцировки. Клетки диффузного рака были часто больше по размеру в метастатических очагах, локализованных в лимфатических узлах, чем в первичной опухоли; в процессе пролиферации в синусах лимфатических узлов клетки часто формируют плотные скопления, поэтому метастатические очаги могут иметь более солидное строение по сравнению с первичной опухолью. Некоторые авторы (Böhmig, 1937, Oota и Tanaka, 1951,b, 1952, Tauchi и Sato 1958, Tauchi и соавт., 1960) также сообщают, что тип рака желудка остается прежним в метастазах, однако не исключены вариации, возникающие вследствие особенностей микроокружения в области роста опухоли.

Гистологическая структура рака желудка может оставаться неизмененной достаточно длительный период, такая особенность была выявлена при анализе 13 случаев, в которых опухоль рецидивировала более чем через год после первой операции. Структура новой опухоли обычно имела тот же подтип, что и первичная опухоль. Как подчеркивал Willis (1960), «истинная прогрессия», при которой изменяется структура опухоли, достаточно редкое явление.

Oota и Tanaka (1951,a) обратили свое внимание на различие типа воспалительного инфильтрата в опухолях кишечного и диффузного типов, что также установлено в настоящем исследовании. Они объяснили специфичность воспалительного инфильтрата, наблюдаемого в аденокарциномах, инфицированием секрета, расположенного в просвете железы. Контраргументом этой теории является тот факт, что коллоидные раки диффузного типа обычно демонстрируют скудный воспалительный инфильтрат. По мнению автора, более вероятным объяснением воспалительной инфильтрации, не связанной с изъязвлением и некрозом, является реакция организма на рак. Эта гипотеза была развита, например, Black и соавт. (1954) и Larmi и Saxén (1963). Данная часть реакции хозяина имеет разную природу в карциномах кишечного и диффузного типов. Другой компонент реакции организма хозяина, а именно пролиферация соединительной ткани, также различается в основных типах рака желудка.

Сравнение структуры опухоли с таковой в карциномах толстой кишки было одним из критериев, использованных в определении рака желудка кишечного типа. Для этого сравнения был использован материал предыдущего исследования (Laurén, 1961). И хотя все подтипы рака желудка кишечного типа также встречаются среди карцином толстой кишки, частота их встречаемости неодинакова в толстой кишке и желудке. Наиболее существенным различием является более частое формирование сосочковых структур в карциноме толстой кишки. Возможно, такая разница обусловлена различным происхождением. Карциномы толстой кишки обычно развиваются из аденопапиллом, тогда как рак желудка происходит из измененной слизистой желудка, но не из полипов. Диффузный тип рака значительно реже встречается среди карцином толстой кишки. Автор столкнулся только с двумя диффузными карциномами, предположительно первично происходящими из толстой кишки. Одна из них была обнаружена у девочки 13 лет в области селезеночного изгиба толстой кишки; другая происходила из прямой кишки. В литературе сообщалось о редкости диффузного рака толстой кишки (Laufman и Saphir, 1951, Fahl и соавт., 1960) так же, как и о том, что обычно возникновение таких карцином в кишечнике связано с метастазированием рака желудка (Dixon и Stevens, 1936).

Поскольку диффузные раки не формируют железистые структуры, им всегда приписывают наибольшую степень злокачественности по классификации Broders, относя их к недифференцированным опухолям. Как бы там ни было, некоторые особенности структуры диффузных раков указывают на то, что дифференцировка этих клеток может находиться на достаточно высоком уровне. Секреция слизи в таких опухолях в сравнении с кишечным типом более распространена и неоднородна. Характеристики злокачественности опухолей, клеточная атипия, множественные митозы более свойственны ракам кишечного типа, чем диффузного. Определение степени злокачественности опухоли, основанное на исследовании микроскопической структуры, не было столь же хорошо воспроизводимым в случае рака желудка по сравнению с другими карциномами (Schindler и соавт., 1941, Steiner и соавт., 1948, Hoerr, 1954, Lewin, 1960). Несмотря на это известно, что прогноз для рака диффузного типа хуже, чем для кишечного; подтверждение этому также обнаружено в настоящем исследовании. Причиной может стать какая-либо другая особенность опухоли, а не только более быстрая пролиферация, обусловленная степенью злокачественности. Диффузные раки распространяются как одиночные клетки или небольшие кластеры клеток в ткани на большом протяжении. Они не формируют четкий фронт распространения, который является типичным для кишечного типа, а его наличие считается важным для подтверждения более благоприятного прогноза (Murakami и соавт., 1959, Eker и Efskind, 1960). Другим фактором, определяющим неблагоприятный прогноз, является то, что симптомы, например, стеноз и изъязвление, при этих опухолях возникают отсроченно, поэтому к моменту начала лечения опухоль может уже быть неоперабельной. Очевидно, что необходимо определить критерии для оценки гистологической злокачественности при кишечном и диффузном типах рака.

Тот факт, что раки диффузного типа чаще встречаются среди пациентов более молодого возраста, также подтверждается другими исследователями (Oota и Misu, 1959, Lewin, 1960, Tamura и Curtiss, 1960, Nagayo и Komagoe, 1961). Järvi и Laurén (1951), Sato и соавт. (1959) и Tauchi и соавт. (1960) обнаружили, что у пожилых пациентов в основном диагностируются аденокарциномы кишечного типа. Относительно высокая доля развития рака диффузного типа среди женщин была замечена Lewin (1960) и Tamura и Curtiss (1960). Предметом споров является патогенез рака желудка и его происхождение из кишечной метаплазии при хроническом гастрите. Авторы (например, Tuomikoski, 1936, Siurala и Seppälä, 1960), которые были знакомы с исследованиями Saltzman (1913) и Konjetzny (1928, 1938), считают, что патогенетическое значение хронического гастрита особенно велико. Однако его важность опровергалась несколькими англо-саксонскими авторами (например, Guiss и Stewart, 1943, Magnus, 1946, Hebbel, 1949). Так, Schindler (1940) и Morson (1956) утверждают, что некоторым ракам предшествует гастрит. Автор настоящего исследования считает, что преканцерогенные изменения в слизистой оболочке различны в раках кишечного и диффузного типов. Окружающие опухолевую ткань участки хронического гастрита и кишечной метаплазии в слизистой оболочке часто отсутствуют в раке желудка диффузного типа, о чем Nagayo и Komagoe (1961) пишут в своем исследовании поверхностных раков. В раке желудка кишечного типа, с одной стороны, опухоль всегда ограничена слизистой оболочкой, которая демонстрирует хронический гастрит и метаплазию, с другой — подобные высокие складчатые образования, выстланные поверхностным эпителием слизистой оболочки желудка, обнаруживаемые по краям пептических язв, часто определяются на границе рака диффузного типа. По данным исследования Oota и Misu (1959), показано, что 59,3% раков диффузного типа произошли из пептических язв. Такую взаимосвязь было невозможно подтвердить в настоящем исследовании. При раке диффузного типа предраковые морфологически демонстрируемые изменения более ограничены, тогда как раку кишечного типа предшествует хронический гастрит на достаточно протяженном участке слизистой оболочки желудка. Преобладание женщин, причем более молодых, среди пациентов с диффузным раком, возможно, также указывает на различный характер поражений, предшествующих этому типу рака, по сравнению с изменениями, таковыми при раке кишечного типа (Järvi и Laurén, 1951). В настоящем исследовании подтверждается, что раки желудка кишечного и диффузного типов, которые включают большое число подтипов, подразделяются на две основные группы, имеющие индивидуальные различия. Разделение на диффузный и кишечный тип проще и надежнее, чем системы, используемые ранее. Настоящая классификация может помочь улучшить сопоставимость различных исследований в области рака желудка.

Однако принципиальное различие между раком кишечного и диффузного типов заключается в том, что у них разное не только строение, но и характеристики. Такое различие не допускается для других используемых описательных гистологических типов. Настоящее исследование позволяет сделать вывод, что раки кишечного и диффузного типов могут иметь по крайней мере различную этиологию и патогенез.

Резюме

Выделено два основных гистологических типа рака желудка на основании исследования строения и гистохимических свойств препаратов. Для этого был исследован операционный материал от 1344 пациентов. Среди всех препаратов рака желудка 53% случаев были определены как «рак кишечного типа», а в 33% — как «рак диффузного типа». Основные гистологические типы рака желудка имели свои собственные особенности строения, структуры клеток, секреции слизи и типа роста. Доля пациентов мужского пола и лиц старшего возраста была значительно выше в группе с кишечным типом рака в сравнении с диффузным. Воспалительные изменения в окружающей слизистой оболочке и степень кишечной метаплазии встречались чаще в раках кишечного типа. Прогностические характеристики в случае диффузного типа рака были более неблагоприятными по сравнению с кишечным типом опухоли.

Поскольку основные гистологические типы различались не только структурно, но и по соотношению других характеристик заболевания, можно предположить, что в некоторой степени они имеют разные этиологические факторы и патогенез.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ Полиморфизм.

²Мономорфность.

³ Возможно, имеется в виду десмопластическая реакция стромы.