Ангиомиолипома (АМЛ) — редкая солидная мезенхимальная опухоль, которая состоит из атипичных адипоцитов, гладких миоцитов и клеток стенки кровеносных сосудов. По классификации ВОЗ от 2002 г. АМЛ относилась к периваскулярным эпителиоидно-клеточным неоплазиям (ПЕКомам) [1], однако, по современным представлениям, АМЛ классифицируют как опухоль неопределенной дифференцировки с реаранжировкой генов NTRK [2]. Обычно АМЛ является доброкачественным новообразованием, а эпителиоидная форма относится к промежуточной (локально агрессивной) опухоли. Тем не менее некоторые авторы описывают злокачественное развитие АМЛ с метастазами, рецидивами после операций [3, 4] и спонтанными кровотечениями [5, 6]. Наиболее частая локализация данной неоплазии — почка, однако встречаются и экстраренальные формы, в частности печеночная [7].

Печеночная АМЛ является крайне редкой онкологической патологией: согласно данным специализированной литературы, во всем мире зарегистрировано около 600 случаев заболевания [8], а в отечественной литературе описаны только 2 клинических наблюдения [8, 9]. Чаще эта форма встречается у молодых женщин, а медианный возраст пациентов составляет 24—53 года [8].

Следует отметить, что печеночную форму АМЛ, в отличие от почечной, чрезвычайно сложно диагностировать, так как при радиологическом исследовании данное новообразование с малым количеством жировой ткани мимикрирует под другие, более распространенные опухоли печени, например гепатоцеллюлярную аденокарциному. Поэтому «золотым стандартом» в диагностике печеночной АМЛ является морфологическое исследование с применением иммуногистохимических методов.

В настоящем клиническом наблюдении описываются морфологические аспекты дифференциальной диагностики печеночной АМЛ. Учитывая ее крайне редкую встречаемость в повседневной практике врача-патологоанатома, это может вызвать сложности при верификации.

Женщина М., 40 лет, была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в стационар Брянска с жалобами на острую боль в правом подреберье. По результатам УЗИ во всех отделах брюшной полости визуализировалась свободная жидкость, в подпеченочном пространстве определялось изоэхогенное неоднородное образование размером 112×98×157 мм (рис. 1). По данным МРТ: печень увеличена, подкапсульно располагалось объемное кистозно-солидное образование с содержимым неоднородной интенсивности сигнала (саркома?), накапливающее контраст в артериальную фазу, с капсулой. Пациентка была экстренно оперирована, остановлено внутрибрюшное кровотечение, выполнена частичная резекция новообразования печени.

Рис. 1. Ангиомиолипома печени, сонограмма.

При макроскопическом исследовании операционного материала обнаружена опухоль размером до 0,4 см в поперечнике, жировая клетчатка с неравномерными уплотнениями и пятнами буроватого цвета размером 3×2×1 см дряблой консистенции, на разрезе напоминающими сверток крови.

Для окончательной верификации обнаруженной опухоли и выбора тактики лечения пациентка была направлена в МРНЦ им. А.Ф. Цыба.

При повторном исследовании готовых гистологических микропрепаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, обнаружили опухоль, образованную тремя компонентами: жировым, мышечным и сосудистым. Большинство гладких миоцитов веретеновидной формы, встречались единичные плеоморфные и эпителиоидные клетки с центрально расположенным крупным округлым ядром, содержащим мелкодисперсный хроматин. Кровеносные сосуды представлены 4 видами: целюллярные (эндотелиальные), гемангиоперицитарные, гломерулярные, аневризмальные. Местами встречались фокусы экстрамедуллярного гемопоэза. Слабовыраженная демаркационная зона содержала скопление мононуклеарных лейкоцитов. Количество патологических митозов составило 15—18 в 5 полях зрения при увеличении в 400 раз (рис. 2).

Рис. 2. Ангиомиолипома печени. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование.

Объяснение в тексте. а — окраска гематоксилином и эозином; иммуногистохимическая реакция с антителами: б — Ki-67; в — HMB45; г — Melan A; д — SMA; e — Desmin; ж — S100; з — EMA; и — CD34; к — CD31. ×400.

При ИГХ-исследовании выявляется положительная реакция атипичных клеток с антителами к HMB45 (цитоплазматическая, выраженная) и Melan A (гранулярная цитоплазматическая, слабая), что указывает на периваскулярную эпителиоидную опухоль. Для подтверждения наличия гладкомышечного компонента использованы маркеры SMA и десмин, которые показали выраженную цитоплазматическую ИГХ-реакцию. Эндотелий CD34- и CD31-позитивный. По маркерам S100 и EMA новообразование является негативным. Пролиферативный индекс, оцененный по значению Ki-67, >25% (см. рис. 2).

На основании результатов ИГХ-исследования проведена дифференциальная диагностика с рядом заболеваний: гепатоцеллюлярной карциномой (HMB45/–, высокий митотический индекс), гепатоцеллюлярной аденомой (HMB45/–, слабовыраженная клеточная атипия), гастроинтестинальной стромальной опухолью (отсутствие жировой ткани, HMB45/–), метастатической меланомой (отсутствие жировой ткани, S100/+, высокий митотический индекс, меланома в анамнезе), метастатической карциномой (отсутствие жировой ткани, CK/+, высокий митотический индекс, карцинома в анамнезе).

Обсуждение

Данное морфологическое наблюдение представляет интерес по ряду причин. Во-первых, необходимо учитывать, что печеночная АМЛ является крайне редко выявляемой опухолью с полиморфизмом, что зачастую затрудняет правильную постановку диагноза. Тем не менее благодаря современным представлениям об иммуногистохимических признаках данной опухоли диагностикиа значительно упрощается. На сегодняшний день принято считать, что коэкспрессия маркеров эпителиоидной опухоли (HMB45, Melan A), гладкомышечных клеток (SMA, десмин) и сосудистого компонента (CD34) является специфичной для АМЛ. Однако степень экспрессии того или иного маркера может отличаться в каждом конкретном случае, так, у данной пациентки наблюдали слабопозитивную реакцию на Melan A, что могло привести к ошибочной постановке диагноза при отсутствии реакции с HMB45. Кроме того, необходимо убедиться в отсутствии эпителиального компонента (отрицательная реакция с S100 и EMA).

Во-вторых, принято считать, что АМЛ является доброкачественной опухолью, однако в данном клиническом случае описан эпизод внезапного разрыва АМЛ. Такие результаты говорят о том, что для прогноза необходимо оценивать пролиферативный индекс (по значению Ki-67). У данной пациентки индекс Ki-67 был >25%, что свидетельствует о высоком риске малигнизации.

Следует подчеркнуть, что не существует специфических морфологических критериев для оценки злокачественности АМЛ печени. Поэтому решение о злокачественном течении заболевания принимается врачом-клиницистом на основании наличия возможных осложнений, таких как метастазы, рецидивы и спонтанные кровотечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.