Введение

Оценка качества медицинской помощи и сравнение результатов хирургического лечения между лечебными учреждениями традиционно проводится по уровню летальности, количеству тяжелых послеоперационных осложнений и некоторым другим параметрам. Однако отдельные параметры могут не отражать реальные результаты лечения ввиду того, что наряду с позитивными показателями могут иметь место отрицательные результаты лечения, которые не включаются в комплексную оценку [1].

В последние годы растет число исследований, посвященных оценке качества хирургической помощи при помощи комплексной модели Textbook Outcome (TO) [2, 3]. В настоящее время нет общепринятого русскоязычного перевода данного термина. В качестве вариантов, наиболее близко отражающих суть модели TO, предложены термины «Хрестоматийный результат» и «Эталонный результат».

Эталонный результат (ЭР) является интегральным показателем, объединяющим различные периоперационные исходы лечения, каждый из которых представлен целевым значением. ЭР считается достигнутым при реализации целевого значения каждого из включенных параметров. Процентное соотношение доли пациентов, достигших и не достигших ЭР, является интегральной итоговой оценкой результатов лечения. Комплексный характер ЭР предполагает возможность универсальной оценки качества лечения на различных уровнях оказания медицинской помощи (хирург, отделение, лечебное учреждение и т. д.), равно как и сравнение результатов операций в пределах одного уровня.

Последние годы за рубежом проводится много исследований, посвященных применению модели ЭР для оценки результатов различных операций в различных отраслях хирургии. Интегральный характер ЭР при очевидных преимуществах имеет и скрытые негативные аспекты, что является поводом для противоречий в оценке результатов применения ЭР. Критикуются неравнозначное влияние различных параметров на вероятность достижения ЭР, а также различная клиническая значимость этих параметров, что предполагает необходимость детализации причин недостижения ЭР (например, в результате увеличения продолжительности лечения или в летальных исходов).

Выбор параметров, а также определение их целевых значений для включения в модель ЭР, как правило, происходит посредством голосования экспертов по изучаемому методу лечения. Голосование осуществляется по дельфийской системе. Надежность такого выбора также не абсолютна, в связи с чем предпринимаются попытки поиска оценочных критериев в рамках так называемого бенчмаркетинга, предполагающего математическое обоснование выбора параметров и их пороговых значений.

Модели ЭР разработаны для различных операций в различных сферах хирургии. Продолжается поиск соответствующих моделей для хирургии печени [4—10]. Настоящая публикация представляет опыт создания отечественной модели ЭР для резекции печени. Целью работы было обоснование выбора критериев и их критических значений в отечественной модели эталонного результата резекции печени и сравнение полученной модели с европейским аналогом.

Материал и методы

Процесс разработки отечественной модели ЭР для резекции печени проходил параллельно с созданием аналогичной модели в Европе с критическим учетом недостатков, которые выявлялись в процессе работы над зарубежным аналогом.

Обе модели предполагали изначальный список критериев оценки результатов резекции печени, которые включали интра- и послеоперационные показатели. В процессе голосования некоторые критерии были исключены, для выбранных критериев уточнялось их пороговое значение. Российское анкетирование проводилось среди 73 респондентов из национальных центров, где регулярно выполняются резекции печени.

Результат голосования считался положительным при достижении 70% консолидации мнений.

Список критериев для голосования представлен в табл. 1. Для упрощения обработки данных и минимизации туров голосования предполагались бинарные ответы, в то время как в европейской системе голосования предлагались множественные варианты ответов, что снижало степень консолидации и требовало дополнительных раундов обсуждения. Отсутствие множественности ответов в отечественной системе голосования компенсировалось включением в список различных значений обсуждаемых критериев с последующим выбором значения, достигшего большей степени консолидации мнений.

Таблица 1. Список критериев и их значений для включения в модель эталонного результата (Textbook Outcome) резекции печени

Итоги голосования обсуждены в марте 2021 г. в ходе научной сессии ЦНИИГ «Гастроэнтерология в меняющейся реальности» в рамках симпозиума «Textbook Outcome в хирургической гепатологии. Поиск идеальной модели оценки резекции печени».

Для консолидации мнения российской хирургической аудитории с учетом результатов первого тура принято решение о проведение второго тура опроса.

10 июня 2021 г. на VIII Конгрессе московских хирургов «Инновации и практика. Новая реальность» состоялся круглый стол «Критерии идеальной резекции печени». В рамках круглого стола эксперты с участниками конференции обсуждали результаты второго тура опроса российских хирургов в отношении параметров отечественной модели ЭР для резекции печени. Второй тур прошел с учетом замечаний экспертов, высказанных при обсуждении результатов первого тура опроса, и включил 27 вопросов.

Результаты

По результатам первого и второго тура российского опроса подавляющее большинство хирургов (98%) проголосовало за внедрение модели ЭР в практику. Достигнута высокая степень консолидации мнений (90% респондентов) по созданию отдельных моделей для лапароскопических и открытых резекций печени.

Мнения отечественных и европейских хирургов разошлись и в отношении оценки тяжести послеоперационных осложнений. Отечественные хирурги посчитали возможным считать ЭР достигнутым при отсутствии осложнений 3-й степени и выше (78%) по классификации Clavien—Dindo. В европейском опросе для лапароскопических и открытых операций достижение ЭР предполагало отсутствие осложнений 2-й и выше степеней по Clavien—Dindo (44,2%). Отсутствие осложнений 3-й степени и выше было вторым (30%) по популярности ответом (рис. 1).

Рис. 1. Различия в результатах голосования российских и европейских хирургов относительно степени тяжести послеоперационных осложнений, допустимых для включения в ЭР.

Российские хирурги посчитали наиболее важным критерием отсутствие повторной госпитализации в течение 30 дней после выписки (71%), в то время как в европейском опросе этот ответ был вторым по популярности (18,6%), а наибольшую поддержку получил критерий отсутствия повторных вмешательств: хирургических, эндоскопических и радиологических (34,9%). Это касалось оценки результатов лапароскопических и открытых резекций (рис. 2).

Рис. 2. Различия в результатах голосования российских и европейских хирургов относительно определения наиболее значимого для включения в ЭР критерия, связанного с необходимостью лечения послеоперационных осложнений.

Российские хирурги были более категоричны в отношении допустимости желчеистечения. Европейские хирурги считали возможным наличие фистулы класса A (59,1%), отечественные хирурги исключили такую вероятность для модели ЭР (79%). Этот ответ был вторым (29,5%) по популярности среди европейских хирургов (рис. 3).

Рис. 3. Различия в результатах голосования российских и европейских хирургов относительно определения наиболее значимого для включения в ЭР критерия, характеризующего билиарные осложнения.

Второй тур проведен в связи с необходимостью включения дополнительных опций для голосования и обсуждения ЭР раздельно для открытых и лапароскопических резекций. В частности, в первом туре отсутствовал вопрос о необходимости включения в модель ЭР оценки наличия и тяжести печеночной недостаточности. Второй тур показал, что большинство хирургов считает допустимым наличие недостаточности класса A (рис. 4). Мнение европейских хирургов осталось неизвестным, поскольку данный вопрос не был включен во второй тур европейского голосования.

Рис. 4. Результаты голосования Российских хирургов относительно степени тяжести включаемой в ЭР послеоперационной печеночной недостаточности.

Респондентам заданы несколько вопросов по срокам стационарного лечения после резекции печени. Несмотря на то что данный параметр оказался наиболее вариабельным среди хирургических центров, подавляющее большинство хирургов считает внесение данного параметра необходимым (82%). Очевидным является тот факт, что сроки лечения должны иметь различную длительность для паренхимосберегающих и обширных резекций печени. При анализе результатов не было выявлено различий в результатах голосования европейских и отечественных хирургов относительно сроков лечения после лапароскопических паренхимосберегающих резекций (ПСР). Отличия касались открытых ПСР в российском и европейском опросе: 7 против 5 сут соответственно. Более выраженные разногласия оказались в результатах опроса относительно сроков лечения после минимально-инвазивных обширных резекций: 9—10 сут в России против 5—6 сут в Европе. Оценка сроков лечения после открытых обширных резекций вновь оказалась единодушной в отечественном и европейском опросах и составила10 дней.

Итоговая модель ЭР (TO) открытой и лапароскопической резекции печени включила параметры, представленные в табл. 2.

Таблица 2. Параметры, включенные в итоговую модель эталонного результата (Textbook Outcome) открытой и лапароскопической резекции печени

Примечание. * — наиболее популярные ответы российского голосования.

Необходимо отметить, что во втором туре российского голосования в связи с удвоенным числом вопросов (ЭР для открытых/лапароскопичеких резекций) часть вопросов (печеночная недостаточность, сроки госпитализации) предполагала множественные варианты ответов по аналогии с Европейским голосованием, в связи с чем наиболее популярные ответы технически не могли достичь 70% консолидации. По этой причине в модель ЭР включены ответы с максимальной степенью согласия.

Обсуждение

В настоящее время концепция TO приобрела широкую популярность в европейских странах и в США. В отечественной практике наиболее близким по смыслу следует считать термин ЭР. Модель ЭР доказала свою эффективность в оценке качества лечения в различных областях онкологии и хирургии, включая лечение рака пищевода, желудка, печени, поджелудочной железы, толстой кишки, легких, забрюшинных сарком, а также трансплантацию легких, печени, почек, лечению ожирения и т. д. [11—17]. Число публикаций, освещающих проблему достижения эталонного результата в лапароскопической и открытой хирургии печени, растет [4—8, 10]. Одна из первых публикаций была посвящена разработке и оценке на практике европейского консенсуса по ЭР в открытой и лапароскопической хирургии печени [4].

В отечественной литературе научных публикаций по применению ЭР в разных областях хирургии на сегодняшний день нет [11].

В настоящей работе представлена первая отечественная модель ЭР, разработанная для резекции печени, включая ее открытый и лапароскопический варианты. Отечественная модель разрабатывалась параллельно с Европейским аналогом, что позволило провести независимое голосование отечественных хирургов, поскольку результаты Европейского голосования на момент его проведения не были представлены в печати. В конечном итоге полученные модели отразили восприятие ЭР резекции печени российскими и европейскими хирургами, которое во многих аспектах оказалось идентичным, несмотря на некоторые отличия. Европейский опрос был проведен среди 116 респондентов из 14 крупных международных центров гепатопанкреатобилиарной хирургии. По результатам голосования получена сводная таблица из 19 критериев, каждый из которых рассматривался как потенциальный элемент модели ЭР для резекций печени.

Для сокращения числа раундов голосования в российском опроснике предполагалась система бинарных ответов, что позволяло выявить максимально возможную консолидацию мнений без необходимости проведения повторного тура голосования, что неизбежно предполагалось в системе множественных ответов в европейском голосовании.

Результирующие модели ЭР в российском и европейском опросах содержали 8 (для лапароскопических резекций) и 7 (для открытых резекций) критериев, которые преодолели 70% рубеж консолидации мнений в европейском голосовании (с повторным туром), и 6 критериев российского опросника по обоим вариантам резекции с аналогичной степенью согласия. Два критерия в российской версии ЭР включены как наиболее консолидированные без достижения 70% рубежа (без дополнительного тура). Отличие европейской модели ЭР касались включения таких критериев, как отсутствие реинтервенции после резекции (эндоскопической или чрескожной), допустимость желчеистечения степени A (ISGLS), а также отсутствие в европейской модели необходимости оценки печеночной недостаточности. В остальном позиции совпали. Отдельного обсуждения заслуживает вопрос продолжительности стационарного лечения после открытой и лапароскопической резекции печени. Несмотря на более чем 80% степень согласия отечественных и европейских хирургов в вопросе о необходимости включения в ЭР оценки продолжительности госпитализации, этот критерий не достиг необходимой консолидации мнений ни в одном опросе, независимо от числа туров голосования. В связи с этим в обе модели включены наиболее популярные суждения без 70% консолидации мнений. В европейской модели ЭР рекомендованные сроки стационарного лечения оказались короче: 5/9 дней для паренхимасберегающих/обширных резекций открытым доступом и 4/7 дней для аналогичных операций лапароскопическим доступом. Необходимо заметить, что продолжительность стационарного лечения в дальнейшем определена как самый вариабельный критерий всех моделей, имеющий наиболее выраженное негативное влияние на частоту достижения ЭР. В связи с очевидным влиянием на этот показатель факторов, не имеющих клинического значения (разные системы организации здравоохранения, требования страховых компаний и т.д.) в некоторых моделях этот критерий был исключен [4]. Вместе с тем в последние три года растет популярность достижения 50-го перцентиля срока стационарного лечения в качестве критерия ЭР. Этот критерий предложен в 2020 г. и предполагает расчет 50-го перцентиля в изучаемой выборке, что нивелирует зависимость этого показателя от обстоятельств неклинического характера [17].

За последние три года опубликован ряд исследований, подтверждающих эффективность применения ЭР для сравнения различных результатов лечения как внутри отдельных центров, так и между центрами. К недостаткам применения ЭР следует отнести их ориентированность на результаты крупных высокопотоковых центров, что создает определенные трудности в интерпретации результатов работы менее специализированных центров [11].

Модель ЭР используется для оценки отдельных вариантов резекций печени, например, лапароскопических резекций труднодоступных сегментов печени [1]. Необходимо отметить, что, несмотря на разработку модели ЭР в многоцентровых исследованиях, некоторые авторы используют свои модели, затрудняя таким образом, сравнение полученных результатов [11].

Важным аспектом, который подчеркивает ценность использования ЭР, является позитивное влияние достижения ЭР на выживаемость пациентов с онкологическими заболеваниями печени. Ряд авторов отметил лучшую выживаемость в группах пациентов, достигших ЭР. Влияние ЭР на выживаемость нуждается в изучении, поскольку улучшение выживаемости, вероятнее всего, имеет комплексную причину (селекция пациентов, опыт хирурга и др.) [2, 4, 8—9].

Другие авторы считают целесообразным разработку более специфических моделей ЭР для онкологических заболеваний печени [14].

Заключение

Таким образом, российская модель ЭР для оценки ближайших результатов лапароскопических и открытых резекций печени по нескольким критериям отличается от европейской модели ЭР. Оценка сроков стационарного лечения получила наименьшую степень консолидации мнений, в то время как различия критериев для лапароскопических и открытых резекций печени оказались несущественными, как и в европейском опросе. Необходим поиск эквивалентов наиболее спорных критериев ЭР, в частности сроков госпитализации. Валидация отечественного варианта ЭР резекции печени позволит лучше понять достоинства и недостатки отдельных критериев и модели в целом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.