Основным условием для достижения высокой эффективности деятельности системы здравоохранения является достоверность данных статистики, что можно обеспечить только при строгом соблюдении единых правил регистрации, сбора, аналитического учета и синтеза получаемой информации. Огромная роль в указанных процессах принадлежит организации процесса кодирования клинической информации с использованием международных классификаций, в первую очередь Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10-го пересмотра (МКБ-10) [1, 2]. В то же время многие исследователи обращали внимание на то, что на статистику смертности от отдельных причин значительное влияние оказывают «субъективные факторы» (различия в подходе к статистической разработке смертности населения, связанные с разной интерпретацией правил и рубрик МКБ-10, дефекты заполнения медицинской документации и кодирования причин смерти) [3—6]. Кроме того, статистика смертности в мире основана только на одной, первоначальной, причине смерти. Несмотря на существующие проблемы, анализ первичных данных из медицинских свидетельств о смерти (МСС) необходим для понимания ведущих причин смерти, выявления ошибок их заполнения, планирования, организации и оценки качества оказания профилактических и лечебных мероприятий, направленных на снижение показателей смертности в популяции.

Цель исследования — определение ведущих причин смерти на основании данных первичных МСС в зависимости от места смерти (стационар, дом, другое место).

Материал и методы

По данным электронной базы данных Главного управления ЗАГС Московской области (система ЕГР ЗАГС), основанной на МСС, за 2021 г. на первом этапе исследования отобраны все случаи, в которых в качестве первоначальной причины смерти (ППС) указаны заболевания (исключены все коды внешних причин, травм и отравлений). Всего зарегистрировано 109 626 случаев, для которых использовано 1586 четырехзначных кодов МКБ-10.

На втором этапе определена частота использования разных кодов в зависимости от места смерти. Всего умерли в стационаре 55 456 (50,6%) человек, использовано 1304 четырехзначных кода МКБ-10, дома — 37 251 (34%), использован 861 код, в другом месте — 16 919 (16,4%) человек, использовано 649 кодов. Выдано ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (БСМЭ) 49 535 (45,2%) МСС, из них 31 413 в случае смерти дома (84,3% от всех случаев смерти дома), 15 761 (93,2%) в другом месте и 2361 (4,3%) в случае смерти в стационаре. В Московской области патолого-анатомическая служба подчинена БСМЭ, поэтому МСС, выданные БСМЭ, оформлены как судебно-медицинскими экспертами, так и врачами-патологоанатомами. Оформлены клиницистами и выданы в медицинских организациях 51,7% МСС, в домах сестринского ухода и других учреждениях 3,1%.

Учитывая, что группировка по классам МКБ-10 дает только общее представление о причинах смерти, часто, маскируя неопределенные (неуточненные) причины смерти, на третьем этапе исследования выделены группы кодов ППС с учетом частоты применения кодов МКБ-10 и клинической «близости» отдельных кодов. Таким образом, сформировано 20 групп, что составило 90,1% (98 777) от всех смертей от заболеваний, на которые пришлось 44,8% (711) использованных кодов. На оставшиеся 10 849 случаев смерти пришлось 875 кодов (55,2% от всех кодов заболеваний), т.е. в среднем 12 случаев на 1 четырехзначный код.

Определены доля умерших мужчин и женщин, их средний возраст, в том числе в зависимости от места смерти и группы заболеваний. Проведены сопоставление и ранжирование частоты использования кодов в зависимости от места смерти. Сравнение групп по возрасту выполнено с помощью однофакторного дисперсионного анализа с поправкой Бонферрони на множественные сравнения. В качестве пилотного варианта оценки взаимосвязи установленной ППС с возрастом, местом смерти и выдачи МСС с помощью метода логистической регрессии проведена оценка вероятности установления в качестве ППС энцефалопатии неопределенной (ЭН), хронических форм ИБС (ХИБС) (1-я подгруппа — ХИБС-1 без постинфарктного кардиосклероза, аневризмы и ишемической кардиомиопатии (КМП) и 2-я подгруппа — ХИБС-2 с указанными ППС), а также инфаркта миокарда (ИМ) и острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) с учетом возраста, места смерти и регистрации ППС.

Для оценки частоты использования не рекомендованных к указанию в МСС в качестве ППС выбраны коды: I24.0 — Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда, I25.2 — Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда, I26 — Легочная эмболия, I46.9 — Остановка сердца неуточненная, I46.1 — Внезапная сердечная смерть, I50 — Сердечная недостаточность, I51 — Осложнения и неточно обозначенные болезни сердца, I65 — Закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга, I66 — Закупорка и стеноз церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга, I70 — Атеросклероз.

Результаты

Средний возраст умерших от заболеваний составил 72,3±14,8 года (в стационаре — 70,6±14,5 года, дома — 75,1±14,1 года; в другом месте — 71,3±16,4 года; различия между группами значимы; p<0,0001). Из числа умерших мужчин было 48 525 (44,3%), женщин — 66 101 (55,7%). Средний возраст мужчин составил 67,2±14,8 года, женщин — 76,3±13,6 года (p<0,0001).

В табл. 1 представлена частота регистрации групп ППС в МСС всего и в зависимости от места смерти. Среди случаев смерти в стационаре перечисленные 20 причин составили 89,3% (49 521 от 55 456), среди случаев смерти дома — 90,9% (33 856 от 37 251) и от смертей в другом месте — 91% (15 400 от 16 919). Частота регистрации причин смерти в значительной степени зависит от места смерти. Так, COVID-19 в 2021 г. занял 1-е ранговое место по вкладу (23,55%) в число смертей от заболеваний, но доля COVID-19 среди всех смертей в стационаре составила 45%, а среди смертей на дому и в другом месте — около 1%. Средний возраст умерших от COVID-19 был 71,7±12,7 года, значимо (p<0,0001) отличаясь в зависимости от места смерти в стационаре (71,7±12,7 года), дома (74,4±14,3 года) и в другом месте (67,5±16,1 года).

Таблица 1. Частота и ранги групп причин, указанных в МСС в качестве первоначальной причины смерти

Примечание. * — учитывались код и текстовая строка диагноза; ** — сосудистые болезни кишечника, острый аппендицит, паралитический илеус и непроходимость кишечника без грыжи, трещина и свищ области заднего прохода и прямой кишки, абсцесс кишечный или заднего прохода и прямой кишки, кишечный свищ, прободение кишечника, геморрой.

Среди всех причин выделяется группа злокачественных новообразований (ЗНО), которая занимает 3-е ранговое место при ранжировании частоты по месту смерти, но 4-е ранговое место в целом (от количества всех смертей от заболеваний). Вклад этой группы причин был существенно выше среди смертей на дому, чем в стационаре. Среди всех смертей от ЗНО в стационаре умерли 37,1%, дома — 46,5% и в другом месте — 16,4%. Средний возраст умерших 68,03±13,07 года (в стационаре — 66,6±13,4 года, дома — 69,3±13,3 года, в другом месте — 67,7±13,7 года; различия между группами значимы (p<0,0001) между 1-й и 3-й группами, p=0,003 между 1-й и 2-й, а также между 2-й и 3-й).

Среди смертей на дому и в другом месте 1-е и 2-е ранговые места заняли ЭН и ХИБС-1. Обращает внимание, что, занимая 3-е ранговое место в общем количестве смертей от заболеваний, ЭН (средний возраст 83,36±9,4 года) значительно реже регистрируется в стационаре.

Общее количество смертей от ХИБС-1 (средний возраст 75,5±11,5 года) почти в 6 раз больше количества смертей в подгруппе ХИБС-2 (средний возраст 77±11,1 года), а из зарегистрированных в стационаре почти в 2 раза больше, чем количество таких смертей дома, и почти в 3 раза больше количества смертей в другом месте. Средний возраст умерших значимо отличается в зависимости от места смерти: при ХИБС-1 в стационаре — 77,1±10 лет, дома — 76±11,5 года, в другом месте — 72,9±11,5 года (p<0,0001); при ХИБС-2 в стационаре — 76,9±10,7 года, дома — 78±10,9 года, в другом месте — 74,1±13 лет (p<0,0001).

ИМ (средний возраст 72,4±12,9 года) и ОНМК (средний возраст 72,4±13,5 года) занимали 5-е и 6-е ранговые места среди всех смертей в целом, однако их ранг существенно отличался в зависимости от места смерти. Среди всех смертей в стационаре доля смертей от ОНМК занимала 2-е место (почти 10%), а от количества всех смертей от ОНМК в стационаре умерли 80%. В то время как от ИМ в стационаре умерли 48%, более ¹/₂ смертей произошло дома и в другом месте (в части случаев отмечено, что смерть наступила в машине скорой помощи). Доля ИМ среди всех смертей в стационаре составила 2,5%, что меньше, чем среди смертей в другом месте, — 3,4%. Средний возраст умерших от ИМ не отличается в стационаре (73,5±11,6 года) и дома (73,6±13,4 года), но значимо выше (p<0,0001), чем средний возраст умерших от ИМ в другом месте (67,8±14,2 года). Обращает внимание, что почти все случаи смерти с указанием других форм острой ИБС (средний возраст 58,8±13,3 года) зарегистрированы дома или в другом месте. На долю данной причины в стационаре приходится всего 0,13%, и умершие в стационаре при указании данной причины смерти в среднем значительно старше (67,3±15,4 года) лиц, умерших дома (60±13,5 года) и в другом месте (57±12,5 года).

Умершие от ОНМК дома (74,1±13,9 года) в среднем были старше (p<0,0001) умерших в стационаре (72,4±13 лет) и другом месте (69,6±16,9 года).

Значительно варьируют ранг и доля смертей от других форм острой ИБС в зависимости от места смерти, занимая 4-е ранговое место в категории «в другом месте» и 18-е — в стационаре.

Последнее ранговое место по количеству всех случаев смерти заняли заболевания, потенциально связанные с операцией на кишечнике (кроме ЗНО), в то время как среди смертей в стационаре это 12-я причина смерти. Средний возраст умерших в данной группе 73,9±13,8 года. Менее 1% смертей приходится на группы «грипп, пневмонии» (средний возраст 64,1±19 лет) и тромбозы, эмболии (средний возраст 69,7±17,7 года).

Самой молодой группой (средний возраст 52,2±11 лет) умерших была группа «алкоголь-ассоциированных причин». Средний возраст умерших менее 60 лет также в группах «неинфекционные болезни печени (кроме алкогольного фиброза/цирроза)» — 56,3±14,1 года, «неточно обозначенные и неизвестные причины смерти» — 57,25±18,1 года (подавляющее большинство таких смертей зарегистрировано дома и в другом месте, среди всех случаев в стационаре на их долю приходилось 0,11%) и «другие формы острой ИБС» — 58,8±13,3 года. Большинство МСС с указанием на алкоголь-ассоциированные причины, неточно обозначенные и неизвестные причины смерти и другие формы острой ИБС зарегистрировано БСМЭ (73,4, 99,3 и 96,7% соответственно).

Наибольший возраст зарегистрирован среди умерших от следующих причин: «старость» (87,8±4,7 года), «энцефалопатия неуточненная» (83,36±9,4 года), «другие дегенеративные болезни нервной системы, не классифицированные в других рубриках» (83,7±8,7 года) и «церебральная киста» (79,2±10,3 года). Более 90% МСС, в которых указаны в качестве причин смерти «энцефалопатия неуточненная» и «другие дегенеративные болезни нервной системы, не классифицированные в других рубриках», выданы БСМЭ. В то же время ни в одном МСС, выданном БСМЭ, не было такого диагноза, как «старость» или «церебральная киста» (94% МСС с такими диагнозами предоставлены центральными районными больницами, оставшиеся — другими медицинскими организациями).

Как видно из табл. 2, с указанием в качестве ППС ЭН и ХИБС (подгруппа 1) по сравнению с ИМ и ОНМК тесно связаны такие факторы, как возраст и выдача МСС в БСМЭ. Смерть в стационаре значимо снижает вероятность указания в МСС ЭН и ХИБС-1. Смерть на дому по сравнению с регистрацией смерти в другом месте не влияет на указание определенного диагноза в качестве ППС.

Таблица 2. Вероятность указания в качестве первоначальной причины смерти ЭН и ХИБС (подгруппа 1) по сравнению с ИМ и ОНМК

Выявлено, что при первичном заполнении МСС использованы следующие, не рекомендованные к указанию в МСС в качестве ППС, коды: I24.0 — 5 (0,0005%) случаев, I25.2 — 384 (0,4%), I26 — 60 (0,05%), I46.9 — 1 (0,0001%), I46.1 — 16 (0,015%), I50 — 63 (0,05%), I51 —76 (0,07%), I65 — 5 и I66 — 1 (0,0001%), I70 — 758 (0,7%). Всего 1368 (1,2%) случаев.

Обсуждение

Таким образом, выбранные для примера не рекомендованные в качестве ППС коды в первичных МСС имеются, при этом оценка частоты их применения требует дополнительного изучения. Вместе с тем проведенный анализ позволил выявить не только значительные различия в частоте отдельных причин смерти в зависимости от места смерти и использования отдельных кодов МКБ-10 в качестве ППС в зависимости от места выдачи МСС. Если при ЗНО, COVID-19, ИМ, ОНМК, сахарном диабете различия в частоте регистрации места смерти и места выдачи МСС, вероятно, связаны с процессами организации медицинской помощи, то такое объяснение не обосновано при таких причинах смерти, как ЭН, старость, церебральная киста. Данное исследование не дает ответа на вопрос, почему «церебральная киста» и «старость» в качестве ППС встречаются только при выдаче МСС клиницистами в медицинских организациях, а «энцефалопатия неуточненная» и «другие дегенеративные болезни нервной системы, не классифицированные в других рубриках» в подавляющем большинстве случаев выданы БСМЭ. Можно предположить, что в части случаев ЭН или при церебральной кисте на самом деле имеет место болезнь Альцгеймера, которая не была диагностирована ни при жизни, ни после смерти (всего, по данным ЕГР ЗАГС МО, в 2021 г. зарегистрировано 86 смертей от болезни Альцгеймера, что в 145 раз меньше, чем ЭН). В то же время, по данным сайта CDC¹, в США в 2020 г. в качестве ППС зарегистрировано 35 случаев смерти от церебральной кисты (G93.0), 2859 — от ЭН (G93.4) и 134 242 — от болезни Альцгеймера, что составило 0,001, 0,08 и 3,97% от всех смертей соответственно.

Полученные результаты нуждаются в продолжении исследований патологоанатомами, клиницистами, организаторами здравоохранения и в понимании причин выявленных различий. Так, например, не совсем понятно, почему средний возраст умерших от ИМ в стационаре почти на 6 лет больше, чем лиц, скончавшихся в другом месте. Имеет ли острый ИМ более тяжелое течение и высокий риск летального исхода среди лиц молодого возраста или полученные результаты связаны с особенностями установления ППС. В то же время не совсем ясно, почему 80% смертей от ОНМК зарегистрировано в стационаре, в то время как смертей от ИМ — только 48%. Связано ли это с клиническими особенностями течения болезней или с вопросами организации медицинской помощи?

Обращает внимание, что в структуре смертей большой процент «неопределенных» смертей. В целом почти ¹/₃ смертей имеет коды МКБ, которые можно отнести к причинам смерти, не вполне объяснимым с клинической точки зрения (ЭН, большая часть подгруппы 1 ХИБС, старость, другие дегенеративные болезни нервной системы, не классифицированные в других рубриках, другие острые формы ИБС, неточно обозначенные и неизвестные причины смерти). Часть из них, возможно, будет исправлена после оформления повторных окончательных МСС и проверки МСС на корректность записей. Однако корректируется около 10% всех МСС. Не совсем понятно, почему частота регистрации в МСС подгруппы 1 ХИБС (всего 14 040 МСС) почти в 6 раз больше, чем подгруппы 2 ХИБС — 2474, при этом средний возраст умерших в подгруппе 2 ХИБС выше, чем в подгруппе 1. Последнее противоречит данным клинических исследований, в которых было доказано, что ИМ сопряжен с высоким риском развития сердечной недостаточности и более высокой смертностью (и снижением продолжительности жизни) по сравнению с общей популяцией и выборкой больных с ИБС без ИМ [7, 8]. Таким образом, этот факт также нуждается в дальнейшем изучении, и следует ответить, всегда ли обосновано указание в качестве ППС заболеваний из подгруппы 1 ХИБС и есть ли какие-либо критерии установления таких ППС.

Требует дополнительных исследований и тот факт, что в структуре смертей очень небольшая доля умерших от хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) (около 1%), несмотря на то, что в России распространенность ХОБЛ достаточно высокая [9, 10]. Известно, что ХИБС и ХОБЛ часто встречаются у одних и тех же больных [11], но нет четких критериев, в каких случаях одно из заболеваний является ППС, особенно тогда, когда оба из них не являются жизнеугрожающими. Вероятно, требуется разработка дополнительных методических рекомендаций, согласованных между профессиональными сообществами патологоанатомов, пульмонологов и терапевтов, описывающих правила определения ППС (почему при наличии умеренного атеросклероза коронарных артерий и аорты надо указывать в качестве ППС ХИБС, а не ХОБЛ).

Указанная ППС, вероятно, во многом зависит от того, какой врач-специалист заполняет МСС. По нашему мнению и в соответствии с п.6 Приказа Минздрава России от 15.04.21 г. №352н «Об утверждении учетных форм медицинской документации, удостоверяющей случаи смерти, и порядка их выдачи», МСС должно оформляться лечащим врачом на основании предшествующего наблюдения за пациентом, а если причина смерти неясна, производится вскрытие и МСС оформляется патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом, в этом случае неуточненных причин смерти и «мусорных» диагнозов будет меньше.

Ограничения исследования

База ЕГР ЗАГС ограничена первичными, часто предварительными МСС, оформленными сразу после вскрытия (если оно производилось) или еще не проверенными на корректность записей (случаи без вскрытия) ответственными за это в регионе лицами. Повторные и уточненные МСС поступают в территориальный орган Росстата (в соответствии с нормативно-правовыми документами), минуя ЕГР ЗАГС, поэтому база ЕГР ЗАГС недостаточно достоверна для анализа смертности. Однако в целом изменение структуры причин смертности, вероятно, непринципиальное и в основном касается неуточненных причин смерти и кодов, относящихся к «запрещенным» или «не рекомендованным» для ППС.

Представленная нам для анализа база данных не содержала такой важной информации, как проведение вскрытий и данные о специальности врача, заполнившего МСС. Безусловно, такие данные важны и необходимы для последующих исследований, поскольку часть МСС, особенно оформленные клиницистами в случае без вскрытия, могут содержать как коды неуточненных причин смерти, так и ошибочные коды. В изученных МСС нередко были использованы коды МКБ-10, которые не следует применять согласно методическим рекомендациям Минздрава России и ЦНИИОИЗ (2011—2022 гг.).

Заключение

Данное исследование является пилотным, поскольку использована нестандартная группировка причин смерти для того, чтобы выявить вклад недостаточно точно определенных причин и оценить, есть ли взаимосвязь указания таких причин в МСС с местом смерти и выдачи свидетельств. Результаты анализа базы данных Главного управления ЗАГС Московской области свидетельствуют о том, что вынесение отдельных кодов МКБ-10 в качестве ППС значительно варьирует в зависимости от места смерти и выдачи МСС. Причины такой вариабельности нуждаются в дальнейшем изучении, проведении комплексного совместного мультидисциплинарного исследования с привлечением патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов, клиницистов, специалистов в области информационных технологий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

¹ https://wonder.cdc.gov