Данилова Н.В.

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздрава РФ; ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования", Москва

Попов П.В.

ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва, Россия

Олейникова Н.А.

ФГБОУВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва, Россия

Мальков П.Г.

ГУНУ "Факультет фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова"; ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования", Москва

Харлова О.А.

ГБОУ ДПО РМАПО (123995 Москва, ул. Баррикадная, 2/1)

Юсупова Х.И.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Агапов М.А.

Кафедра хирургии медико-биологического факультета Российского государственного медицинского университета, Москва

Аденокарцинома в гигантском гиперпластическом полипе желудка

Журнал: Архив патологии. 2017;79(6): 43-52

Просмотров : 63

Загрузок : 1

Как цитировать

Данилова Н. В., Попов П. В., Олейникова Н. А., Мальков П. Г., Харлова О. А., Юсупова Х. И., Агапов М. А. Аденокарцинома в гигантском гиперпластическом полипе желудка. Архив патологии. 2017;79(6):43-52. https://doi.org/10.17116/patol201779643-52

Авторы:

Данилова Н.В.

ФГБУ "Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена" Минздрава РФ; ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования", Москва

Все авторы (7)

Полипы желудка выявляют в 1—6% случаев биопсий при эндоскопическом исследовании и в 0,1—0,8% случаев при аутопсии [1—3]. Как правило, полипы желудка встречаются в антральном отделе в 2 раза чаще, чем в теле желудка. Однако в последние 10 лет частота обнаружения полипов в теле желудка начала возрастать (с 19 до 32%) и снижаться в антральном отделе (с 46 до 24%) [2].

Согласно макроскопической классификации, разработанной T. Yamada и H. Ichikawa, полипы желудка можно разделить на плоские полипы (слегка приподнятые над поверхностью слизистой оболочки, без четких границ, высотой менее 2,5 мм); выступающие полипы (приподнятые над поверхностью слизистой оболочки с четкой границей у основания, высотой более 2,5 мм); полипы на короткой ножке (приподнятые, с четким краем и широким основанием) и полипы на ножке [4]. Эпителиальные полипы желудка включают полипы из фундальных желез, гиперпластические полипы (ГП) и аденоматозные полипы [5, 6].

ГП желудка могут быть одиночными (68—75%) или множественными, спорадическими или возникать в составе редких гиперпластических полипозных синдромов (синдром Пейтса—Йегерса, ювенильный полипоз). Иногда Г.П. встречаются в сочетании с другими типами полипов или опухолями (синхронные полипы) [3, 7, 8]. Частота встречаемости ГП увеличивается с возрастом, поэтому они чаще выявляются у лиц 65—75 лет, хотя могут быть обнаружены и у детей [9]. Большинство авторов указывают на более высокую распространенность ГП у женщин [2, 9, 10]. Существуют некоторые географические различия во встречаемости ГП. В западных странах число выявленных ГП снижается [3], в то время как в регионах с высокой распространенностью Helicobacter pylori ГП встречаются более часто [11].

Считается, что развитие ГП является следствием избыточной пролиферации фовеолярных клеток (муцинпродуцирующие эпителиальные клетки, выстилающие поверхность слизистой оболочки и желудочные ямки); железы собственно пластинки слизистой оболочки обычно не вовлечены в формирование Г.П. Причины, прямо стимулирующие возникновение ГП, не установлены, однако предполагается, что процесс гиперрегенерации запускают неспецифические факторы, повреждающие слизистую оболочку. В основе формирования ГП лежат два основных фактора: длительно текущий H. pylori-ассоциированный гастрит и аутоиммунный метапластический атрофический гастрит при болезни Аддисона—Бирмера. При этом ГП не характерны для других воспалительных заболеваний желудка (язва, эрозии, слабовыраженная атрофия и метаплазия слизистой оболочки при гастродуоденальном рефлюксе).

Риск развития ГП увеличивается при атрофии слизистой оболочки, особенно если процесс затрагивает тело желудка. С течением времени ГП могут не изменяться в размерах, расти или, напротив, регрессировать. До недавнего времени авторы полагали, что ГП являются доброкачественными поражениями без какого-либо риска злокачественной трансформации [12]. Однако ряд авторов указывают, что неудаленные ГП могут увеличиваться и иногда спонтанно подвергаться малигнизации [13]. Хотя это происходит гораздо реже, чем при аденоматозных полипах желудка, несмотря на то что они менее распространены.

Несмотря на то что H. pylori иногда выявляется в ГП [14], бактерии не индуцируют напрямую рост ГП или их злокачественную трансформацию [15]. Сообщается, что большинство ГП остаются стабильными с течением времени и только 27% могут увеличиваться в размере [16]. Предполагается, что признаками высокого риска злокачественной трансформации ГП, помимо возраста, могут служить следующие клинические факторы: размер полипа (более 1 см), наличие у него ножки, состояние после гастрэктомии и наличие синхронной злокачественной опухоли в желудке [17, 18]. Частота встречаемости рака в ГП напрямую зависит от размера полипа [19]. Описан также случай метастаза рака другой локализации в ГП желудка [20].

Согласно данным S. Carmack и соавт. [3], полученным в результате самого крупного мультицентрового эпидемиологического исследования на материале 120 тыс. эндоскопических биопсий, среди которых было выявлено 5877 ГП, наиболее частым типом полипов желудка являются полипы фундальных желез (77%). ГП составили 14%, полипоидная фовеолярная гиперплазия — 2,7%, аденокарциномы — 1,3%, лимфомы — 0,9% и аденомы — 0,7%. Недавнее ретроспективное исследование по материалам национальной базы данных гистологических протоколов США, включавшее 741 тыс. пациентов, подтвердило эти данные: среди всех типов полипов желудка у пациентов, подвергшихся эндоскопическому исследованию, наиболее часто встречаются полипы фундальных желез (7,72%) и ГП (1,79%) [21]; аденоматозные полипы желудка встречались гораздо реже. В других исследованиях в зависимости от использованных гистологических критериев, периода наблюдения и числа пациентов ГП занимали от 25—28 до 71—76% всех полипов желудка [1, 10, 22—28].

ГП, как правило, остаются бессимптомными и выявляются случайно при гастроскопии, выполненной по любым другим причинам [3]. Симптомы Г.П. неспецифичны: диспепсия, изжога, латентные кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и иногда обструкция пилорического отдела желудка. Методы лучевой диагностики имеют небольшое значение в выявлении ГП, поскольку дают большое количество ложноотрицательных результатов и могут выявить лишь крупные Г.П. Золотым стандартом диагностики ГП остается эндоскопическое исследование.

ГП обычно представляют собой мелкие, плоские или куполообразные образования на широком основании с гладкой поверхностью и дольчатой структурой. Распределение Г.П. по размеру представляется следующим: 47% менее 0,5 см, 25% 0,6—0,9 см, 18% 1—2 см, 6% 2—3 см и 4% более 3 см [30]. ГП могут достигать размера 13 см и макроскопически напоминать злокачественную опухоль. Крупный размер ГП, а также наличие изъязвления на поверхности могут служить косвенными признаками возможной злокачественной трансформации.

Микроскопически ГП характеризуются наличием удлиненных, расширенных, ветвящихся валиков слизистой оболочки со складчатым эпителиальным покровом, отличающимся по высоте [7]. Отмечается увеличение секреции слизи и формирование «спиралевидных» валиков слизистой оболочки на горизонтальном срезе «зубчатой» и «звездчатой» формы на поперечном срезе [19]. Клетки фовеолярного эпителия имеют обширную цитоплазму, мелкие ядра и характеризуются низкой пролиферативной активностью [26]. Окраска муцикармином позволяет выявить муцины в клетках эпителиального происхождения, комплексная окраска альциановым синим pH 2,5 и PAS — кислые муцины в бокаловидных клетках и нейтральные муцины в клетках фовеолярного эпителия. Окраска ШИК/альциановым синим или муцикармином выявляет кислые муцины в бокаловидных клетках, а также нейтральные муцины фовеолярного эпителия [7]. В строме ГП часто выявляются беспорядочно расположенные пучки гладкомышечных волокон, а также укрупненные гладкомышечные клетки из мышечной пластинки слизистой оболочки. Для Г.П. характерно наличие большого количества кровеносных сосудов капиллярного типа в строме. Обильная васкуляризация в строме ГП иногда напоминает грануляции. Иногда в глубоких отделах ГП выявляются железы собственно пластинки слизистой оболочки, которые могут быть кистозно расширены [29, 30]. Также в строме можно обнаружить отек и воспалительную инфильтрацию различной степени выраженности, представленную нейтрофилами, плазматическими клетками, лимфоцитами, эозинофилами и макрофагами. Поверхность Г.П. может подвергаться эрозированию или изъязвлению, что ведет к появлению реактивной атипии в эпителиальных клетках, которую бывает трудно дифференцировать от диспластических изменений эпителия желез [31—33].

ГП необходимо дифференцировать и от других спорадических полипов (аденоматозные и полипы фундальных желез), а также от поражений слизистой оболочки, представленных при семейных полипозных синдромах (болезнь Менетрие, ювенильный полипоз и др.). Ранние клинические исследования, предполагающие высокую частоту встречаемости ГП, стали причиной дискуссий о диагностических критериях и фактической частоте встречаемости Г.П. Оказалось, что многие ранее описанные ГП представляют собой гиперплазию фовеолярного слоя слизистой оболочки желудка. Полипоидная фовеолярная гиперплазия рассматривается как предшественник ГП и слабо отличается от него по микроскопическим характеристикам. Для полипоидной фовеолярной гиперплазии характерно углубление желудочных ямок, но без признаков расширения, собственная пластинка слизистой оболочки выглядит нормальной или слегка отекшей [3]. Дифференцировать Г.П. и полипоидную фовеолярную гиперплазию важно, поскольку из них только в ГП возможна злокачественная трансформация [22].

Работы, в которых оценивается наличие интраэпителиальной неоплазии и аденокарциномы в ГП, крайне немногочисленны [3, 26, 30, 34—36]. Признаки дисплазии или рака обнаруживают крайне редко в ГП [37]. Частота выявления аденокарциномы колеблется в различных работах 10 (2,1%) из 477 [35], 10 (2,1%) из 483 [26], 4 (3,3%) из 120 [30] и 1 (0,6%) из 160 [34] и в среднем составляет 2,1%, причем обычно это касается крупных полипов (более 1—2 см). Диспластические изменения в ГП выявляются немного чаще: 51 (10%) из 497 [36], 19 (4%) из 477 [35], 0,8% [26], 2 (1,7%) из 120 [30] и 4% [34]) и обычно располагаются вблизи очагов рака. Таким образом, лишь в пятой части ГП с дисплазией эпителия выявляются аденокарциномы. Частота встречаемости кишечной метаплазии в ГП значительно варьирует в различных работах: 23 (4,6%) из 497 [36], 1,6% [26], 3 (2,5%) из 120 [30] и 16% [34]), однако она практически не выявляется в ГП с очагами дисплазии или рака, что косвенно свидетельствует об отсутствии связи кишечной метаплазии и злокачественной трансформации в ГП.

Белок р53, продукт гена — супрессора опухолевого роста ТР53 ингибирует злокачественную трансформацию клеток путем пролонгирования G1-фазы клеточного цикла и дает клеткам достаточное время для репарации повреждений ДНК. Если повреждения ДНК столь тяжелы, что не могут быть быстро отпрепарированы, белок р53 инициирует процесс запрограммированной смерти клетки. Мутации гена ТР53 приводят к синтезу мутантного, т. е. функционально неактивного белка р53, что приводит к передаче генетических дефектов дочерним клеткам и облегчает неопластическую трансформацию. Период полужизни нормального белка р53 составляет около 20 мин, в то время как патологический белок р53, являющийся продуктом мутантного гена ТР53, гораздо дольше сохраняется в клетке и может быть легко обнаружен. Мутации гена TP53 имеют важное значение в развитии рака желудка. Существуют попытки разработки молекулярных классификаций рака желудка, на основании которых выделяют молекулярный подтип, характеризующийся высоким уровнем экспрессии белка р53 и отличающийся более благоприятным прогнозом [38].

В одном из крупных исследований, посвященных изучению ГП, был проанализирован материал 497 ГП, полученных от 412 пациентов в течение 11 лет. Авторы оценивали частоту встречаемости кишечной метаплазии, дисплазии (интраэпителиальной неоплазии) и рака в ГП, которая составляла 5, 10 и 2,2% соответственно [36]. В 50% случаев в участках рака и в 41% случаев в очагах интраэпителиальной неоплазии наблюдалась положительная экспрессия р53 [12]. K. Murakami и соавт. [31] отмечают, что доля клеток, экспрессирующих р53, постепенно возрастает от нормальной слизистой оболочки желудка к полипам фундальных желез, ГП без дисплазии, гиперпластическом компоненте ГП с тяжелой дисплазией. Экспрессия белка р53 в гиперпластическом и диспластическом компоненте ГП с тяжелой дисплазией значительно выше, чем в нормальной слизистой оболочке (p<0,05 и p<0,0001 соответственно) [31]. Выраженная экспрессия белка р53, выявленная иммуногистохимическим методом в очагах дисплазии и рака, обнаруженных в ГП, отмечалась и другими авторами [30, 39—41]. Характерно, что уровень экспрессии белка р53 положительно коррелирует с размером ГП: чем больше размер ГП, тем выше экспрессия р53. В свою очередь мутации гена ТР53 выявлены в 41% случаев ГП с тяжелой дисплазией, однако анализ наличия мутаций в гене ТР53 в ГП без дисплазии не проводился [31].

Не менее ценным маркером для оценки неопластической трансформации клеток является уровень их пролиферативной активности. Белок Ki-67 выявляется в клетках во всех фазах митотического цикла, однако отсутствует в фазе G0, поэтому является важным маркером всех делящихся клеток и широко используется как маркер пролиферации. В ГП описывается более высокий индекс пролиферации (Ki-67) по сравнению с нормальной слизистой оболочкой, участками гиперплазии и метаплазии [31, 36]. С другой стороны, индекс пролиферации в ГП без дисплазии был значительно ниже, чем таковой в гиперпластическом компоненте ГП с дисплазией [31, 42].

Белок циклин D1 стимулирует пролиферацию клеток в комплексе с циклинзависимыми киназами в фазе G1 клеточного цикла [43]. Циклин D1 считается протоонкогеном, поскольку мутации гена, кодирующего этот белок, приводят к неконтролируемой пролиферации клеток, характерной для опухолей [44]. Циклин D1 экспрессируется в 20% рака желудка [45, 46]. В ГП экспрессия циклина D1 значимо выше таковой в нормальной слизистой оболочке, при этом его экспрессия значительно не различалась в фокусах дисплазии внутри ГП и самих гиперпластических железах. Клетки, экспрессирующие циклин D1 в ГП, были распределены фокально в гиперпластическом эпителии, при этом зона экспрессии не ограничивалась только зонами пролиферации [31].

Экспрессия белков клеточной мембраны клаудинов, обнаруживаемых в плотных контактах клеток, является одним из маркеров злокачественной трансформации ГП желудка, поскольку экспрессия клаудина-3 была выявлена только в очагах интраэпителиальной неоплазии и рака [18].

CD44 — это многофункциональное семейство трансмембранных белков [47]. Существует большое количество изоформ CD44, лигандами CD44 являются гиалуроновая кислота, а также коллаген, ламинин, фибронектин и хондроэтинсульфат. CD44 участвует во взаимодействиях клеток с матриксом, в клеточной миграции, адгезии, презентации хемокинов и ростовых факторов, передаче ростовых сигналов, в захвате и внутриклеточной деградации гиалуроновой кислоты, а также в передаче сигналов гемопоэза и апоптоза [48]. Отдельные изоформы могут отвечать за метастазирование раковых клеток и инвазию [47, 49, 50]. В более ранних исследованиях показано снижение экспрессии CD44 в клетках злокачественной опухоли по сравнению с диспластически измененными клетками и перераспределение экспрессии в строму злокачественной опухоли, а также предложено считать CD44 маркером стромальной инвазии злокачественных опухолей [51].

Данные об экспрессии клаудинов типов 1 и 4, β-катенина и CD44 в гиперпластических полипах со злокачественной трансформацией в литературе отсутствуют.

Приводим клинический случай.

Пациент Ч., 56 лет. Из анамнеза известно, что впервые полипы желудка размером до 2,5 см были выявлены в апреле 2016 г. (по предоставленному протоколу), когда была выполнена эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и взята щипковая биопсия (до этого гастроскопия не выполнялась). В ноябре 2016 г. пациент поступил в клинику для эндоскопической полипэктомии. При ЭГДС у пациента выявлено в антральном отделе дольчатое, крупнобугристое (по типу «цветной капусты») эпителиальное образование неправильной формы размером примерно 6×4 см (рис. 1, а).

Рис. 1. Эндоскопическая картина. а — дольчатое, крупнобугристое, эпителиальное образование в антральном отделе желудка; б — основание полипа в препилорической области по малой кривизне (полип отодвинут кверху), частично с переходом на переднюю и заднюю стенки желудка (полуциркулярно).
Поверхность его ярко гиперемирована, контактно кровоточит, местами с налетом фибрина. Образование выполняет практически весь просвет антрального отдела, однако подвижно, имеет короткое широкое основание (более 3 см), перистальтическими волнами частично смещается через привратник в просвет луковицы двенадцатиперстной кишки. С краев ножка валикообразно утолщена, создается впечатление о прохождении в ней крупных сосудов. Основание вышеописанного образования определяется в препилорической области по малой кривизне, частично с переходом на переднюю и заднюю стенки желудка (полуциркулярно) (см. рис. 1, б). С поверхности образования и его основания взяты образцы для биопсии. Гистологически образование представляет собой ГП желудка.

Учитывая крупный размер образования и высокие риски интраоперационных осложнений, принято решение отказаться от эндоскопической полипэктомии. Рекомендовано комплексное обследование и плановое оперативное лечение.

По данным компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки патологических изменений в легких не выявлено. При К.Т. органов брюшной полости выявлены полип желудка, лимфаденопатия внутрибрюшных лимфатических узлов.

5 декабря 2016 г. пациенту произведена плановая операция: лапароскопическая секторальная резекция желудка, дренирование брюшной полости по поводу полипа желудка большого размера. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после операции.

При плановом патолого-анатомическом исследовании операционного материала макроскопически: полиповидное образование на широком основании размером 5,5×4,5×2,5 см, с дольчатой поверхностью, серовато-коричневого цвета, мягкое.

Гистологически в описанном образовании отмечаются умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация в строме, выраженная гиперплазия и гипермукоидизация покровно-ямочного эпителия, папиллярная деформация валиков (рис. 2, а).

Рис. 2. Гигантский гиперпластический полип желудка с фокусом аденокарциномы. а — гиперплазия и гипермукоидизация эпителия, умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация и обилие сосудов капиллярного типа в строме полипа, ×100; б — очаговая тяжелая дисплазия покровного эпителия и эпителия желез — выраженная гиперхромия и ядерный полиморфизм, утрата секреторных вакуолей, многочисленные фигуры митозов, псевдостратификация ядер, ×200; в — на фоне дисплазии покровного эпителия и эпителия желез очаг аденокарциномы (обведен рамкой) в поверхностных отделах гиперпластического полипа, ×200; г — очаг аденокарциномы представлен преимущественно тубулярными структурами, ×100; д — в очаге аденокарциномы выраженная атипия клеток, четко различимые яркие ядрышки, ×200; е — в структурах аденокарциномы мультипликация ядер и патологические митозы, ×400. Окраска гематоксилином и эозином.
На отдельных участках на фоне тяжелой дисплазии покровного эпителия и эпителия желез (см. рис. 2, б) выявлены микроочаги аденокарциномы тубулярного строения размерами 3,5×3 и 4×2 мм, без инвазии в ножку полипа (см. рис. 2, в—е).

Иммуногистохимически в клетках аденокарциномы по сравнению с гиперпластическими железами отмечена повышенная экспрессия клаудина-3 (рис. 3, а,

Рис. 3. Экспрессия молекул адгезии в гиперпластическом полипе и очаге аденокарциномы (ИГХ). а — выраженная мембранно-цитоплазматическая экспрессия клаудина-3 в структурах аденокарциномы (клаудин-3, ×200); б — слабая ядерная экспрессия клаудина-3 в гиперпластических железах (клаудин-3, ×200); в — умеренная цитоплазматическая экспрессия клаудина-1 в структурах аденокарциномы (клаудин-1, ×200); г — умеренная цитоплазматическая экспрессия клаудина-1 в гиперпластических железах (клаудин-1, ×200); д — выраженная мембранно-цитоплазматическая экспрессия β-катенина в структурах аденокарциномы (β-катенин, ×200); е — выраженная мембранно-цитоплазматическая экспрессия β-катенина в гиперпластических железах (β-катенин, ×200).
б), при этом уровень экспрессии клаудина-1 (см. рис. 3, в, г), клаудина-4 и β-катенина (см. рис. 3, д, е) не отличался в структурах аденокарциномы и гиперпластических железах. Обращает внимание фокальная парадоксальная ядерная реакция клаудина-3 в гиперпластических железах (см. рис. 3, б). Подобный характер реакции описан в аденокарциноме толстой кишки и культурах клеток рака молочной железы, однако механизмы и прогноз транслокации не определены [52]. Отдельно следует отметить выраженную экспрессию белка CDX-2, которая отмечалась в участках дисплазии, очагах рака, но отсутствовала в гиперпластическом эпителии (рис. 4, а,
Рис. 4. Экспрессия CDX-2, MUC2 и MUC5AC в гиперпластическом полипе и очаге аденокациномы (ИГХ). а — выраженная ядерная экспрессия CDX-2 в структурах аденокарциномы (CDX-2, ×100); б — выраженная ядерная экспрессия CDX-2 в участке дисплазии эпителия и отсутствие экспрессии в гиперпластических железах (CDX-2, ×100); в — гетерогенная очаговая экспрессия MUC2 в участках аденокарциномы, дисплазии и в гиперпластических железах (MUC2, ×100); г — отсутствие экспрессии MUC5AC в очаге аденокарциномы (MUC5AC, ×100); д — гетерогенная цитоплазматическая экспрессия MUC5AC в очагах дисплазии эпителия (MUC5AC, ×100); е — выраженная цитоплазматическая экспрессия MUC5AC в гиперпластических железах (MUC5AC, ×100).
б).

Наблюдалась гетерогенная очаговая экспрессия MUC2 как в участках аденокарциномы и дисплазии, так и в гиперпластических железах (см. рис. 4, в), при этом экспрессия MUC5АС снижена в очагах рака по сравнению с участками гиперплазии и диспластическими железами (см. рис. 4, г—е). Отмечено снижение экспрессии CD44 в участках аденокарциномы по сравнению с очагами дисплазии эпителия желез, однако экспрессия маркера в строме, окружающей очаг аденокарциномы, участки дисплазии и гиперпластические железы, не отличалась (рис. 5, а,

Рис. 5. Экспрессия CD44, циклина D1 и белка p53 в гиперпластическом полипе и очаге аденокарциномы (ИГХ). а — выраженная цитоплазматическая экспрессия CD44 в участках дисплазии желез, а также в строме, окружающей диспластические железы (CD44, ×100); б — отсутствие экспрессии CD44 в клетках аденокарциномы, выраженная реакция в окружающей строме (CD44, ×100); в — выраженная ядерная экспрессия р53 в структурах аденокарциномы (р53, ×200); г — экспрессия р53 единичными клетками гиперпластических желез (р53, ×200); д — экспрессия циклина D1 в единичных клетках аденокарциномы (циклин D1, ×200); е — выраженная ядерная экспрессия циклина D1 в большей части клеток гиперпластических желез (циклин D1, ×200).
б). Экспрессия Ki-67 в участке аденокарциномы и дисплазии была выше, чем в гиперпластических железах. Наблюдалась выраженная экспрессия р53 в очаге аденокарциномы (см. рис. 5, в), при этом в участках дисплазии также выявлена выраженная экспрессия данного белка, однако отмечен ее очаговый характер. При этом в гиперпластических железах положительная реакция с антителами к р53 наблюдалась лишь в единичных клетках (см. рис. 5, г). Экспрессия циклина D1 имела обратное распределение, а именно выявлялась лишь в единичных клетках в очаге аденокарциномы (см. рис. 5, д) и присутствовала в подавляющем большинстве ядер клеток гиперпластических желез (см. рис. 5, е).

Спустя 3 мес после операции при контрольном эндоскопическом исследовании в препилорической части антрального отдела, по малой кривизне, ближе к передней стенке определялся участок деформации стенки (зона резекции и ушивания стенки). В зоне резекции выявлялся продольный рубец, по краю которого определялись два очага гиперплазии размером 1×0,7 см и диаметром 0,6 см, поверхность их рыхлая, умеренно гиперемирована. При множественной биопсии очаги гиперплазии удалены, кровоточивость умеренная. Гистологически опухолевого роста не обнаружено.

Таким образом, у данного пациента имелись все факторы риска, предрасполагающие к развитию аденокарциномы в ГП, а именно крупный размер полипа и наличие у него ножки (тип 4 по классификации T. Yamada и H. Ichikawa). Иммуногистохимически (ИГХ) в участках аденокарциномы по сравнению с гиперпластическими железами выявлена повышенная экспрессия клаудина-3 и белка р53, что свидетельствует о возможной роли генов, кодирующих данные белки, в канцерогенезе рака в Г.П. Характерно, что в участках дисплазии и рака в ГП практически не встречалась экспрессия циклина D1, что свидетельствует о его возможной роли в развитии гипер-, а не дисплазии. Этот факт косвенно подтверждается низкой экспрессией циклина D1 в раке желудка [31]. Также отмечено снижение экспрессии CD44 в клетках опухоли, что отражает снижение адгезивных свойств опухолевых клеток, поскольку CD44 является важным белком, обеспечивающим взаимодействие эпителиальных клеток с компонентами стромы [48].

Выраженная экспрессия CDX-2 в участках дисплазии и рака, снижение экспрессии MUC5AC — маркера фовеолярного эпителия желудка, очаговая экспрессия MUC2 — маркера бокаловидных клеток эпителия толстой кишки свидетельствуют о кишечном типе дифференцировки очага аденокарциномы, развившегося в ГП.

Заключение

Гиперпластические полипы желудка традиционно рассматриваются как доброкачественные поражения, не имеющие злокачественного потенциала. Однако отдельными авторами показана возможность злокачественной трансформации гиперпластических полипов желудка, особенно тех, чей размер превышает 1 см. При этом многоточковая биопсия образования не всегда оказывается эффективной для выявления очагов аденокарциномы и дисплазии, что подтверждено представленным клиническим примером. Таким образом, с точки зрения лечебной тактики необходимы полное удаление всех крупных полиповидных образований желудка и тщательная морфологическая оценка полученного материала.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.П.Г., Д.Н.В.

Сбор и обработка материала: П.П.В., А.М.А, Ю.Х.И.

Написание текста: Д.Н.В., О.Н.А.

Редактирование: О.Н.А., Х.О.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail