Павлова Т.В.

Самарский областной клинический кардиологический диспансер

Петрухин В.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Семыкин А.Н.

ФГУ ВПО "Белгородский государственный национальный исследовательский университет" Минобрнауки РФ

Малютина Е.С.

1. ГОУ ВПО "Белгородский государственный национальный исследовательский университет"

Нестеров А.В.

1. ГОУ ВПО "Белгородский государственный национальный исследовательский университет"

Функциональная морфология маточно-плацентарного кровотока при тяжелом гестозе

Журнал: Архив патологии. 2012;74(6): 19-22

Просмотров : 21

Загрузок : 2

Как цитировать

Павлова Т. В., Петрухин В. А., Семыкин А. Н., Малютина Е. С., Нестеров А. В. Функциональная морфология маточно-плацентарного кровотока при тяжелом гестозе. Архив патологии. 2012;74(6):19-22.

Авторы:

Павлова Т.В.

Самарский областной клинический кардиологический диспансер

Все авторы (5)

Введение

Раннее возникновение, длительное и нередко непредсказуемое течение гестоза как мультисистемного нарушения гомеостаза организма крайне неблагоприятно отражается на состоянии маточно-плацентарного кровообращения, приводит к значительному нарушению микроциркуляции в матке, что сказывается на материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [1—5]. Частота заболевания обусловлена особенностями течения беременности, родов, функцией плаценты и другими причинами, которые на сегодняшний день изучены недостаточно.

Изучение морфологических особенностей микроциркуляторного русла в системе мать—плацента—плод при гестозе показало необходимость дальнейшего поиска возможных методов их коррекции [6—9]. В связи с этим целью исследования явилось изучение клинико-морфологических особенностей маточно-плацентарного кровотока при недоношенной беременности на фоне тяжелого гестоза и способов его коррекции.

Материал и методы

Материалом изучения послужили данные, полученные в ходе комплексного обследования 145 пациенток, которые были распределены на четыре группы: 1-я группа — 44 пациентки, оперированные в экстренном порядке в течение 12 ч от момента поступления в стационар в связи с нарастающей тяжестью гестоза; 2-я группа — 40 женщин, в отношении которых проводилась стандартная терапия гестоза; 3-я группа — 41 пациентка, получившая комплексную терапию с включением 6% раствора высокомолекулярного гидроксиэтилированного крахмала.

В 4-ю (контрольную) группу были выделены 20 пациенток, у которых клинико-лабораторные признаки гестоза отсутствовали, но по различным показаниям они были оперированы досрочно. Среди 145 новорожденных срок гестации на момент родоразрешения составил в 1-й группе 35,1±0,9 нед; во 2-й — 33,4±1,6; в 3-й — 34,1±1,1 нед.

Провели комплексное обследование беременных, оценили соматический анамнез, анализ менструальной и репродуктивной функций. Выполнили определение кровотока в маточных артериях и артерии пуповины. Цветовое допплерометрическое исследование проводили при помощи аппарата SSD-5500 ProSound PHD («Aloka», Япония). Показатели системной гемодинамики оценивали методом импульсной допплероэхокардиографии на аппарате SSD-5500 ProSound PHD («Aloka», Япония).

Морфологические методы исследования применяли после предварительного одобрения Этического комитета и получения информированного добровольного согласия женщин на забор плаценты во время операции кесарева сечения, а также биопсии миометрия и эндометрия. При световой и электронной микроскопии вырезали образцы из различных частей плаценты [5], просматривали их и фотографировали в световом микроскопе Микмед-6. Трансмиссионную электронную микроскопию проводили на электронном микроскопе Philips (Нидерланды). Для сканирующей электронной микроскопии образцы просматривали в растровом микроскопе FE1 Quanta 200 3D (Нидерланды—Чехия).

Результаты и обсуждение

Диапазон обследованных женщин включал преимущественно пациенток в возрасте от 19 до 30 лет. Число первородящих в 1-й группе составило 20 (45,4%) пациенток, во 2-й — 28 (70%), в 3-й — 24 (58,5%), в 4-й — 10 (50%) пациенток. Наиболее распространенными были заболевания сердечно-сосудистой системы. Среди осложнений тяжелых гестозов чаще выявляли токсикоз первой половины беременности, угрозу прерывания как в первой, так и во второй половине беременности, фетоплацентарную недостаточность.

Средний срок начала развития гестоза в 1, 2, 3-й группах составил 31,3±1,2; 29,2±0,7; 29,5±1,9 нед соответственно. Во время обследования, проведенного при поступлении в стационар, нарушения маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики по данным допплерометрии наблюдались во всех группах. Наиболее выраженными эти изменения были в 3-й группе (73,2%) и достоверно различались по сравнению с 1-й (68,2%) и 2-й (62,5%) группами. При этом в 4-й группе нарушения показателей по сравнению с группами тяжелого гестоза были значительно ниже (в 4,2—4,9 раза). Во 2-й группе, отмечалось увеличение частоты нарушений маточно-плацентарного кровотока на 22,5%. Терапия гестоза в 3-й группе позволила стабилизировать маточно-плацентарно-плодовую гемодинамику, улучшить показатели допплерометрии на 9,8% к моменту родоразрешения, что привело к снижению частоты гемодинамических нарушений.

Средняя масса тела детей составила 2030±401,9 г; 1848,8±608,2; 2270±225,7 и 2330±266,7 г соответственно. Средний рост новорожденных составил 41,8±2,3 см; 42,5±0,7; 40,9±4,0 и 43,9±1,2 см. Оценка новорожденных по шкале Апгар на первой и пятой минутах жизни составила в 1-й группе 5,8±1,5 и 7,0±1,1 балла; во 2-й — 5,0±1,3 и 6,4±1,1; в 3-й — 6,5±1,6 и 6,8±2,2; в 4-й — 6,4±1,2 и 7,3±0,9 балла.

Морфологически в плацентах отмечено полнокровие сосудов пуповины, наиболее выраженное у пациенток 1-й и 2-й групп. Нарушение микрорельефа эндотелия наблюдалось преимущественно в 1-й и 2-й группах с уменьшением величины складок. Адгезия форменных элементов крови, а также отложение нитей фибрина в 3-й группе снижены по сравнению с 1, 2 и 4-й группами. Стаз, сладж и тромбоз прогрессивно снижаются от 1-й до 4-й групп. Число нормоцитов уменьшалось при тяжелом гестозе, составляя 45, 55, 59 и 85% соответственно. Значительно увеличилось содержание эритроцитов в виде уплощенного и вздутого диска, а также клеток в виде полной и неполной сферы и шиповидных эритроцитов. Среди клеток крови в 1—3-й группах преобладали микроциты диаметром 5,5±0,5 мкм, толщиной 1,95±0,4 мкм.

При изучении плаценты основное внимание было уделено ворсинчатому дереву. Его изменение отмечено во всех структурных компонентах и прогрессировало от 4-й к 1-й группе. В 1, 2 и 3-й группах содержание промежуточных и терминальных ворсин было существенно ниже, чем в 4-й. Строма стволовых ворсин склерозирована, вследствие чего наблюдался незначительный перепад их рельефа соответственно: 1,5±0,2; 4,0±0,5; 4,1±0,6; 3,2±0,5 мкм. В 1-й группе большинство сосудов было спазмировано по всей длине, их глубина была меньше, чем в других группах, и составила 1,2±0,5 мкм.

Стволовые ворсины при тяжелом гестозе зачастую связаны фибрином, стенки их сосудов утолщены и склерозированы, просвет сужен, эндотелиоциты атрофированы. Часть сосудов малокровна, что в большей степени выражено в 1-й группе. Площадь сосудов составила 30±5; 35±3; 38±2; 26±2 мкм2. Тромбы наиболее часто наблюдались в 1-й группе. Поверхность эндотелия по люминарному краю сглажена и лишена складок, преимущественно в 1—2-й группах (рис. 1).

Рисунок 1. Фрагменты плацент женщин при тяжелом гестозе. а, б — тяжелый гестоз без лечения. Ткань ворсины склерозирована. Сосуды ишемичны, со склерозированной стенкой. Эндотелий лишен складок. В сосуде — формирование тромба (указано стрелкой); в, г — фрагмент плаценты женщины, которой проводили стандартное лечение с применением 6% ГЭК. Площадь сосудов — 15—18 мкм2. Форма неправильная. Рельеф плазмолеммы содержит отдельные складки. В просвете сосуда — эритроциты (указано стрелкой). РЭМ. а — ×600, в — ×1000, б, г — сканирующая зондовая микроскопия.
В 1-й группе в 20—25% случаев в сосудах обнаружены тромбы, в других выявлены единичные эритроциты. Во 2-й группе отмечено полнокровие 35% сосудов, при этом выявлены стаз и сладж эритроцитов. При изучении плацент женщин 3-й группы выяснилось, что компенсаторное полнокровие капилляров в стволовых и терминальных ворсинах выражено еще больше, чем в других группах.

Терминальные ворсины во всех группах в части котиледонов ишемичны, а в других частях — полнокровны. Содержание полнокровных ворсин доходило до 52,0±0,8; 56,0±0,8; 75±0,9; 40±0,8%. В части котиледонов эритроциты были гемолизированы (в основном в 1—2-й группах). Число фибриноидно-измененных ворсин составляло 45,0±0,7; 40,0±0,7; 35,0±0,7; 8,0±0,7%. Число склерозированных и отечных ворсин было максимально в 1-й и 2-й группах.

В 1-й и 2-й группах в части ворсин была выявлена десквамация синцитиотрофобласта. В 3-й группе она была выражена в меньшей степени. Базальные мембраны во 2-й группе сохранены в большей степени, чем в 1-й группе.

При изучении сосудистой стенки капилляров было показано, что в 1-й группе люминарный край эндотелия был практически полностью лишен выростов и инвагинации плазмолеммы. Цитоплазматические органеллы отсутствовали. Был выявлен очаговый склероз базальной мембраны капилляров. Во 2-й и, в большей степени, в 3-й группе на внутренней поверхности эндотелия наблюдались выросты и инвагинации плазмолеммы. Цитоплазматические органеллы в большей части клеток отсутствовали или были с явлениями деструкции. По-прежнему прослеживался склероз базальной мембраны.

Эритроциты в капиллярах и межворсинчатом пространстве в виде нормоцитов, вздутого диска, полной и неполной сферы. Содержание деформированных эритроцитов уменьшено. Наблюдался сладж эритроцитов.

При тяжелом гестозе в межворсинчатом пространстве были выявлены значительные площади, заполненные фибрином. Уровень эритроцитов выше в группе со стандартным лечением, хотя гемолиз выражен здесь в большей степени, чем в 3-й группе, где также наблюдалось значительное увеличение содержания эритроцитов в виде уплощенного и вздутого диска, полной и неполной сферы и шиповидных эритроцитов, отмечены стаз и тромбоз.

При изучении биоптатов матки в эндометрии отмечен значительный перепад его рельефа от максимального к минимальному в группах с 1-й по 4-ю. Сосуды миометрия полнокровны преимущественно в 1—3-й группах, а тромбоз — в 1—2-й (рис. 2).

Рисунок 2. Фрагменты матки женщин при тяжелом гестозе. а, б — фрагмент матки женщины с тяжелым гестозом без лечения. Формирование тромбов (указано стрелкой). Складчатость эндотелия нарушена. Стаз. Эритроциты в виде сферы, часть из них — с нарушенной формой; в, г — фрагмент матки женщины, которой проводили стандартное лечение с применением 6% ГЭК. Просвет сосуда расширен. Складчатость эндотелия сохранена. У люминарного края — краевое стояние эритроцитов. РЭМ. а — ×3000, в — ×4000, б, г — сканирующая зондовая микроскопия.
В 1—3-й группах выявлены диапедезные кровоизлияния. Складчатость эндотелия нарушена преимущественно в 1-й группе. В просвете выявлены эритроциты как в виде сферы, так и деформированные, а также седловидные и двуямочные. В эритроцитах появлялись пальцеобразные выросты. Наблюдалось увеличение содержания фибрина на поверхности эндометрия. В 4-й группе складчатость эндотелия выражена лучше, чем в других группах. В просвете капилляров определялись нити крахмала, стабилизирующие стенку.

Заключение

Использование 6% раствора гидроксиэтилированного крахмала приводило к компенсаторному полнокровию ворсинчатого хориона, стабилизации строения стенок капилляров и мембран эритроцитов. В просвете капилляров миометрия определялись нити крахмала, укрепляющие их стенку, что способствовало выравниванию формы сосудов. При этом стабилизация кровообращения благоприятна для кислородного гомеостаза плода. Все это способствовало клинико-морфологическому улучшению состояния компонентов цепи мать—плацента—плод.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail