Амилоидоз относится к гетерогенной группе заболеваний, характеризующихся экстрацеллюлярным накоплением и отложением патологических, нерастворимых фибриллярных структур в органах и тканях, что приводит к их прогрессирующей дисфункции. В настоящее время идентифицирован 31 тип амилоидных белков, которые вызывают различные виды амилоидоза [1]. Амилоид может откладываться локально, и поражение ограничивается одним органом, либо быть системным, опасным для жизни заболеванием.

Амилоидоз диагностируется только морфологически. Никакие клинические, радиологические или серологические методы не могут заменить данных патогистологического исследования. Биопсийный материал окрашивается конго красным и при обнаружении конгофилии исследуется в поляризованном свете, в котором для амилоида характерен эффект двойного лучепреломления, что обусловлено специфическим структурным свойством амилоидной фибриллы — кросс-β-складчатой конформацией [2]. При этом только амилоидные отложения приобретают яблочно-зеленую окраску.

После гистологического подтверждения диагноза необходимо классифицировать амилоидные отложения не только для установления прогноза, но и для выбора лечения — химиотерапии или трансплантации органа [3, 4]. В большинстве случаев берется биопсия почек, прямой кишки, подкожной жировой клетчатки, десны, что является достаточным для постановки диагноза при системном амилоидозе. Если на передний план выходит печеночная симптоматика, для уточняющей диагностики необходима биопсия печени. Согласно данным литературы, при системном амилоидозе печень вовлекается в патологический процесс в 17—98% случаев [5—7].

Клинически дисфункция печени отчетливо, как правило, не проявляется. Основными симптомами могут быть гепатомегалия (33—92%) [8], повышение уровня печеночных ферментов и признаки портальной гипертензии. Амилоидные отложения могут обнаруживаться в портальном тракте в виде сосудистых и интерстициальных отложений в обеих долях, что приводит к атрофии гепатоцитов. В редких случаях отмечается глобулярный амилоидоз, при котором в печени обнаруживаются амилоидные отложения в виде овальных и круглых клубочков [9].

С 2006 по 2009 г. в Институт патологии им. Рудольфа Вирхова поступило более 550 амилоидных биоптатов различных органов и тканей, которые необходимо было классифицировать по типу амилоида. При этом число биопсий печени среди них было достаточно значимым. Изучая данные литературы, мы не нашли специального исследования, посвященного амилоидозу печени и иммуногистохимическому исследованию печеночных биоптатов. В настоящей работе мы попытались восполнить этот пробел и изучить все амилоидсодержащие печеночные биоптаты, поступившие в отделение в течение 3 лет. С этой целью изучили распределение больных с амилоидозом по возрасту, полу, а также особенности амилоидных отложений при различных типах амилоидоза.

46 амилоидсодержащих биоптатов печени выбрали из серии 588 пациентов с гистологически установленным амилоидозом различной локализации за период с 01.02.2006 по 01.01.2009 в Институте патологии им. Рудольфа Вирхова Клиники Шарите (Берлин, Германия).

Все биоптаты фиксировали в формалине и заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Амилоидные отложения идентифицировали при исследовании срезов, окрашенных конго красным в поляризованном свете.

Иммуногистохимические исследования проводили с использованием моноклональных антител к АА-амилоидозу (1:600), поликлональных антител к плазменному амилоидному Р-компоненту (1:5000), фибриногену (1:2000), лизоциму (1:3000), транстиретину (1:4000), лямбда-легким цепям (1:160 000) и каппа-легким цепям (1:160 000) компании «Dako» (Германия). Использовали также коммерчески не доступные поликлональные антитела к аполипопротеину AI (Аnti-ApoAI, в разведении 1:1000), лямбда-легким цепям (Anti-AL1, в разведении 1:3000), пептидные антитела к лямбда-легким цепям AL3 (1:250) и AL7 (1:500). Для иммунной окраски использовали систему Bench Mark XT и ultraView Universal Alkaline Phosphatase Red Detection Kit («Vetana Medical Systems», Tucson/AZ, США). Для инкубации с антителами к амилоид-Р-компоненту, Anti-Apo AI, лямбда- и каппа-легким цепям, а также ATTR и AL7 срезы обрабатывали Cel Conditioning 1 (по протоколу производителя CC1; «Vetana») или с использованием цитрата натрия. Специфичность иммунной окраски проверяли при помощи проб, содержащих известные виды амилоида (АА-амилоид, транстиретиновый и лямбда-амилоид).

Было исследовано 46 биоптатов печени, полученных у 46 пациентов, из которых 29 (63%) мужчин, 17 (37%) женщин. Возраст обследованных варьировал от 34 до 87 лет (средний 60 лет). У 40 (87%) из 46 пациентов диагностирован AL-амилоидоз, среди которых у 26 (57%) был AL-лямбда-амилоидоз, у 14 (30%) — AL-каппа-амилоидоз. Соотношение больных с лямбда- и каппа-амилоидозом приблизительно 2:1. У 1 (2%) пациента диагностирован АА-амилоидоз, транстиретиновый амилоидоз обнаружен также лишь у 1 (2%). У 4 (9%) пациентов тип амилоида классифицировать не удалось. В нашем исследовании не было больных с фибриногеновым, лизоцимовым и ApoAI-амилоидозом (табл. 1).

Группа пациентов с AL-лямбда-амилоидозом была самой большой. Она состояла из 19 (73%) мужчин и 7 (27%) женщин. Средний возраст составил 61 год (от 47 до 87 лет). Большей части больных диагноз был поставлен в возрасте 40—69 лет.

У 19 (73%) обследованных отмечены перисинусоидальные амилоидные отложения. В портальном тракте амилоид также обнаруживался часто, у 21 (81%) пациента выявлены отложения в стенках сосудов, у 23 (88%) — в соединительной ткани. Воспалительный инфильтрат обнаружен у 10 (38%) больных в портальном тракте и у 4 (15%) в дольках. В 8 (31%) случаях описан стеатоз (табл. 2). Выраженная атрофия гепатоцитов выявлена в 12 (46%) биоптатах.

Согласно клиническим данным, в 8 (31%) случаях установлен ранее AL-амилоидоз и имелось фоновое заболевание. Почечная недостаточность выявлена у 4 (15%) пациентов, у одного из которых ранее диагностирован амилоидоз почек. Кроме того, имелись данные о неспецифических симптомах поражения печени, таких как асцит и гепатомегалия.

В нашем исследовании было 14 (30%) пациентов с AL-каппа-амилоидозом. Группа состояла из 8 (57%) женщин и 6 (43%) мужчин. Средний возраст составил 60 лет (от 38 до 71 года). У большей части больных амилоидоз диагностирован на 7-й декаде жизни. У всех 14 пациентов выявлены перисинусоидальные амилоидные отложения, а также амилоид в портальном тракте. У одного пациента амилоид отложился только интерстициально. Инфильтрация портальных трактов отмечена в 8 (57%) случаях, вовлечение долек в патологический процесс было у 3 (21%) пациентов. В 12 (86%) биоптатах наблюдалась выраженная атрофия гепатоцитов, стеатоз выявлен у 3 (21%) больных (см. табл. 2).

У 6 (43%) пациентов выполнена биопсия печени, так как клиницисты на основании жалоб больных предполагали, что у них AL-амилоидоз. У 1 пациента в анамнезе выявлена плазмацитома, у 2 (14%) установлена гепатомегалия.

Из 46 биоптатов только 1 был с транстиретиновым амилоидозом и 1 с АА-амилоидозом. Пациентке с транстиретиновым амилоидозом было 86 лет. В биоптате обнаружены портальные и перисинусоидальные амилоидные отложения. В портальном поле отмечалась воспалительная инфильтрация, наблюдался стеатоз, но атрофии гепатоцитов не было. У 39-летнего пациента АА-амилоид отложился в сосудах портального тракта. Отмечались стеатоз, атрофия гепатоцитов и гистиоцитоз (см. табл. 2). Никаких клинических данных по этому пациенту у нас не было, кроме информации, что он получал плазмоэкспандеры до взятия биопсии.

С антителом к Р-компоненту амилоида во всех случаях отмечалась иммунопозитивная реакция.

В 12 (26%) случаях иммуногистохимическая классификация была затруднена, так как иммунопозитивная реакция выявлялась с несколькими антителами. У 8 из 12 случаев мы все же смогли классифицировать, поскольку только с одним из иммунопозитивных антител выявлялась гомогенная интенсивная окраска всех амилоидных отложений, а слабовыраженная реакция с другими антителами расценивалась как ложноположительная реакция.

У 4 пациентов поставлен диагноз «неклассифицируемый тип амилоидоза», так как выраженная иммунопозитивная реакция отмечалась с 3—4 антителами, а провести дополнительную биопсию или получить более подробные клинические данные о пациентах не представлялось возможным.

В соответствии с результатами предшествующих исследований у 65—70% пациентов с системным амилоидозом отмечается амилоидное поражение печени [10]. Считается, что число амилоидсодержащих печеночных препаратов среди всех тканевых проб, взятых с помощью биопсии или хирургически, должно быть значительно больше. И все же в большинстве исследований число амилоидных биоптатов печени составляет от 5 до 18% [11, 12]. Эти данные соответствуют результатам наших исследований. Биопсии печени составили только 10,6% всех амилоидсодержащих тканей в нашем регистре. Проанализировав данные литературы, а также результаты полученных нами исследований, можно сделать вывод, что распространенность поражения печени при системном амилоидозе не коррелирует с количеством печеночных биоптатов среди амилоидсодержащих проб. Объясняется это, вероятно, тем, что поражение печени клинически проявляется только в 18—25% случаев. Для сравнения, амилоидоз почек проявляется в 67% случаев, а кардиальный — в 47—49% [13]. Поскольку амилоидоз печени не имеет выраженной и специфической клинической симптоматики, он часто становится неожиданной находкой [14]. Некоторые авторы считают, что амилоидоз печени, по клиническим данным, предполагается только в 26% случаев до получения результатов гистологического исследования [15]. У большинства пациентов возникают симптомы в связи с участием в патологическом процессе других органов, которые соответственно и подвергаются биопсии.

Другой причиной малого количества печеночных биоптатов является риск возможных осложнений во время проведения биопсии печени [16]. Осложнения встречаются в 0,31—3% случаев и варьируют от легких (болевой синдром или транзиторное снижение артериального давления) до тяжелых (интраперитонеальные или внутрипеченочные кровотечения, встречающиеся в 2—5% случаев, пункция правой почки или поджелудочной железы, перфорация толстой кишки и пневмоторакс) [17]. Поэтому были предложены альтернативные методы, такие как аспирация подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки или пункция костного мозга, которые являются достаточными для постановки диагноза в 80—82% случаев.

После гистологического диагноза обязательна классификация типа амилоида как для оценки прогноза, так и для индивидуализации терапии. Целесообразность иммуногистохимической классификации с коммерчески доступными и не доступными антителами была подтверждена несколькими исследовательскими группами в течение последних 30 лет [18, 19]. В нашем исследовании мы изучили пригодность иммуногистохимического метода для типирования амилоидоза печени. При этом оказалось, что часто иммунореактивность была больше чем с одним антителом, обусловленная, возможно, контаминацией с протеинами плазмы. При амилоидозе печени накопление неамилоидных белков особенно вероятно, так как некоторые белки-предшественники амилоида, такие как амилоидный-Р-компонент, аполипопротеин AI, фибриноген, SAA и транстиретин первично синтезируются в печени. Из-за высокой локальной концентрации и секреции эти протеины могут включаться в амилоидные отложения и тем самым затруднять правильную классификацию. Мы решали эту проблему при помощи тщательной титрации первичных антител — более низкие концентрации сокращали степень контаминации протеина. Мы также использовали 4 различных антитела к разным эпитопам лямбда-легких цепей моноклонального иммуноглобулина (AL1, AL3, AL7, анти-лямбда-легкую цепь). Иммунопозитивная реакция более чем с одним из этих антител повышала вероятность AL-лямбда-амилоидоза у пациентов.

Иммуногистохимическая классификация выявила, что амилоидоз печени чаще всего бывает AL-типа, в нашем исследовании он составил 87% случаев, а случаи с АА- и транстиретиновым амилоидозом были единичными. Эти результаты соответствуют данным предшествующих исследований других органов, например при почечной форме амилоидоза AL-тип встречается в 70%, а при сердечной — в 60% случаев [20]. В нашей работе было больше пациентов, страдающих AL-лямбда-амилоидозом, соотношение лямбда к каппа составило примерно 2:1. Преобладание лямбда-амилоидоза в различных органах и тканях, как правило, бывает еще более выраженным, но очевидно, как описывают некоторые авторы, существует тропизм каппа-легких цепей к печени [21].

Поразительно то, что по сравнению с нашим исследованием в предшествующих научных трудах число пациентов с АА-амилоидозом составило от 18 до 75% [22, 23]. АА-амилоидоз является вторым по частоте типом амилоидоза в биопсиях почек и, так как почечная симптоматика проявляется задолго до печеночной симптоматики, биопсия почек берется гораздо раньше. Таким образом, можно предположить, что существует много случаев недиагностированного АА-амилоидоза печени.

Если сопоставить тип амилоидоза, возраст и пол пациентов, можно сделать вывод, что амилоидоз печени чаще выявляется в среднем и старческом возрасте. Только у 3 (7%) пациентов заболевание диагностировано на 4-й декаде жизни. Однако, несмотря на эти данные, системный амилоидоз с соответствующей симптоматикой у пациентов молодого возраста следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики.

При оценке распределения пациентов по полу выявлены незначительные различия. AL-амилоидоз встречался чаще у мужчин (63%), что соответствует результатам предшествующих исследований, которые указывают, что преобладание мужского пола при данном виде амилоидоза достигает 51—74% [9, 12]. Отмечалось преобладание мужского пола при AL-лямбда-амилоидозе (73%), в то время как при AL-каппа-амилоидозе распределение между полами сбалансировано (43%). Поскольку в нашей серии было только по одному пациенту с AA- и транстиретиновым амилоидозом, сделать значимые заключения не представлялось возможным.

Патогистологическая картина повреждения печени при амилоидозе бывает различной. В биоптатах пациентов с AL-амилоидозом обнаружили амилоидные отложения в сосудах портального поля в 85% случаев, в портальной строме и перисинусоидально в паренхиме печени — в 83%, что соответствует данным предшествующих исследований. Описано, что АА-амилоид откладывается наиболее часто в сосудах портального тракта, реже перисинусоидально. Эти данные мы, к сожалению, не можем сравнить с нашими результатами, так как у нас был всего один пациент с АА-амилоидозом.

В исследованных амилоидсодержащих биоптатах печени обнаруживали жировую дистрофию гепатоцитов и воспалительные клеточные инфильтраты (см. рисунок). Кроме того, мы выявили интересную особенность: AL-каппа-амилоидоз наиболее часто ассоциирован с хронической инфильтрацией портальных трактов, а AL-лямбда-амилоидоз чаще сопровождался стеатозом.

Однако ни портальное воспаление, ни стеатоз не являются специфическими для амилоидоза изменениями, а могут быть проявлениями сопутствующего заболевания. Выраженный стеатоз и гистиоцитоз у пациента с АА-амилоидозом были обусловлены, вероятнее всего, предшествующим лечением плазмоэкспандерами, а не АА-амилоидозом. В нашем исследовании не было ни одного случая с глобулярными амилоидными отложениями, что не удивительно, поскольку это не только редкая форма, но и ранняя бессимптомная стадия амилоидоза, на которой еще не проводится биопсийных исследований.

Таким образом, проведенное исследование показало, что печень не является предпочтительным органом для взятия биопсий при системном амилоидозе. Поражение печени в основном характерно для AL-типа амилоидоза, а AA- и транстиретиновый амилоидоз встречаются редко.

Иммуногистохимические исследования являются информативными для классификации амилоидоза печени. Иммунопозитивная реакция более чем с одним антителом достаточно распространена, но тщательная титрация первичных антител способствует правильной постановке диагноза. Наиболее часто с амилоидозом печени ассоциируются такие патологические процессы, как хронические инфекции, атрофия гепатоцитов и стеатоз.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: К.Р., Л.М.М.

Сбор и обработка материала: З.В.Г.

Статистическая обработка: З.В.Г.

Написание текста: Л.М.М., З.В.Г.

Редактирование: Л.М.М.

Конфликт интересов отсутствует.