Кошелева О.К.

Кафедра патологической анатомии ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России

Зайратьянц О.В.

кафедра патологической анатомии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия, 127473

Черняев А.Л.

ФГУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России

Малявин А.Г.

ГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Современные представления о хронической обструктивной болезни легких и сенильных легких

Журнал: Архив патологии. 2013;75(4): 37-41

Просмотров : 21

Загрузок : 1

Как цитировать

Кошелева О. К., Зайратьянц О. В., Черняев А. Л., Малявин А. Г. Современные представления о хронической обструктивной болезни легких и сенильных легких. Архив патологии. 2013;75(4):37-41.

Авторы:

Кошелева О.К.

Кафедра патологической анатомии ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России

Все авторы (4)

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в развитых странах за последние десятилетия вышла на одно из первых мест по показателям заболеваемости, инвалидизации и смертности, став острой медико-социальной проблемой [1—4]. По данным Минздрава России, в 2010 г. зарегистрированы 1 664 382 (680,8 на 100 000 населения) взрослых больных ХОБЛ, а впервые зарегистрированных — 64,1 на 100 000 населения. По эпидемиологическим расчетам, основанным на данных, полученных в других странах, число больных ХОБЛ предположительно должно быть более 11 млн [5—8]. Распространенность ХОБЛ в разных регионах России составляет 1,8—3,1%, но эти клинические показатели, вероятнее всего, значительно занижены [8, 9]. Тем не менее смертность от ХОБЛ и ее осложнений снизилась с 26,3 на 100 000 населения в 2004 г. до 20,6 на 100 000 населения в 2010 г. [5]. По результатам анализа 54 774 патологоанатомических вскрытий, ХОБЛ в качестве основного заболевания выявлена в 29,5% наблюдений [10], а по данным других авторов [3, 7], достигает 50—60%, что, однако, следует признать результатом гипердиагностики ХОБЛ на аутопсиях. Представления о ХОБЛ и определения этой нозологической единицы неоднократно менялись, и определенный консенсус достигнут лишь в последние годы, хотя многие вопросы не решены. Так, в 2011 г. по итогам очередной конференции GOLD (Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease — Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ) предложено новое определение ХОБЛ: заболевание легких, характеризующееся ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью; ограничение скорости воздушного потока является прогрессирующим и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов. При этом подчеркнуто, что ни хронический бронхит, ни эмфизема легких не отражают весь объем структурных изменений, поэтому не используются в формулировке заболевания. Из понятия исключена бронхиальная астма, которая отличается обратимым ограничением воздушного потока [11]. Новое определение ХОБЛ ограничено клинико-функциональными критериями и не указывает на морфологический субстрат заболевания. В результате сохраняются серьезные затруднения морфологической верификации ХОБЛ на операционном и аутопсийном материале и проведения клинико-морфологических параллелей. Важнейшей проблемой становится разработка новых, отражающих современные представления патологоанатомических критериев диагностики ХОБЛ, дифференциальная диагностика этого заболевания с другими поражениями легких, особенно с сенильным легким.

Основанная на классических макроскопических морфологических признаках диагностика ХОБЛ часто недостоверна, в результате чего на аутопсийном материале широко распространена гипердиагностика этого заболевания, что не позволяет по результатам вскрытий рассчитать истинные эпидемиологические показатели.

При патологоанатомическом исследовании с позиций нового определения ХОБЛ ее диагностика без учета прижизненных клинико-функциональных данных крайне затруднена даже при явных признаках хронического бронхита, диффузного сетчатого пневмосклероза и хронической обструктивной эмфиземы легких. При макроскопическом исследовании легких общепринятым для установления диагноза хронический бронхит является наличие продольной исчерченности слизистой оболочки крупных бронхов и выстояние перерезанных бронхов над поверхностью разреза в виде «пеньков» или «гусиных перьев» при одновременном утолщении стенок сегментарных или субсегментарных бронхов с некоторым сужением их просвета. Последние признаки не всегда хорошо визуализированы. Кроме того, в отличие от обычного хронического бронхита, при ХОБЛ крупные бронхи вовлечены в патологический процесс мозаично, а основные изменения развиваются в бронхиолах. Некоторую помощь при макроскопическом исследовании легких может оказать обнаружение подплевральных бронхиолоэктазов, которые имеются не всегда [3, 7, 8, 12—14].

Другим макроскопическим признаком ХОБЛ считают наличие гнойной мокроты во всех генерациях бронхов, видимых глазом, что в определенной мере отражает их обструкцию. Однако этот признак характерен для катарально-гнойного бронхита без ХОБЛ, а при ХОБЛ проявляется только в период обострения заболевания и отсутствует в период ремиссии [3, 7, 8, 12—14].

Важным признаком ХОБЛ считалось усиление сетчатого рисунка легких на разрезе как отражение диффузного сетчатого пневмосклероза. В настоящее время показано, что такие макроскопические изменения не коррелируют с гистологическими, и ряд авторов рассматривают этот признак как недостоверный. Даже при гистологическом подтверждении степень выраженности пневмосклероза не совпадает со степенью тяжести ХОБЛ [3, 7, 8, 12—14].

Еще одним признаком ХОБЛ является эмфизема легких (хроническая обструктивная по общепринятой классификации), чаще обнаруживаемая в верхних долях. Однако и его трактовка в последние годы претерпела изменения. Повышенная воздушность верхних долей и характерный хруст во время разрезания легких ножом присущи в большей степени острому вздутию легких. Важным признаком эмфиземы является мелкая ячеистость ткани легких на разрезе, черновато-красный цвет ткани, «тряпичный» вид и консистенция легкого, что, однако, наблюдается не всегда. Наличие подплевральных булл во всех отделах легких косвенно указывает на обструкцию на уровне бронхиол, но такая буллезная эмфизема наблюдается не всегда и может быть локальной, а не системной [13, 15].

Пато- и морфогенез ХОБЛ недостаточно ясны. Общепризнанными и ведущими факторами риска развития ХОБЛ являются курение и некоторые профессиональные «летучие» химические соединения (около 90% больных ХОБЛ — курильщики) [2, 12, 15—19].

Наиболее высокие показатели заболеваемости, инвалидизации и смертности от ХОБЛ характерны для больных старших возрастных групп [6, 20—22]. Это связано с длительным воздействием на респираторную систему факторов риска (табачный дым и другие воздушные поллютанты) на фоне постепенно прогрессирующих возрастных морфофункциональных изменений органов дыхания. ХОБЛ называют «болезнью второй половины жизни», заболеваемость его у лиц старше 60 лет в 5—6 раз выше, чем в молодом возрасте. В России клинические симптомы ХОБЛ разной степени выраженности наблюдаются у 40% мужчин и у 20% женщин пожилого и старческого возраста [6, 20].

В связи с инволютивными возрастными структурными изменениями легких страдают функции бронхиального дерева, в частности увеличивается вязкость трахеобронхиального секрета и нарушается процесс отделения мокроты. В совокупности со снижением кашлевого рефлекса у пожилых это приводит к накоплению секрета в бронхах и способствует развитию в них рецидивирующих воспалительных процессов [23—24].

Многие компоненты табачного дыма оказывают непосредственное повреждающее действие на бронхолегочную ткань, инициируют воспалительный процесс с характерной активацией нейтрофилов и макрофагов, влияют на баланс протеолитических ферментов и антипротеаз, приводят к развитию оксидативного стресса, регионарного иммунодефицитного состояния. Такой воспалительный процесс может вызвать разрушение паренхимы легких (приводящее к развитию эмфиземы) и нарушает регуляцию защитных и восстановительных механизмов, что ведет к фиброзу мелких бронхов. Следствием этих патологических изменений является образование «воздушных ловушек» и прогрессирующее ограничение скорости воздушного потока.

В качестве основных клеток хронического воспаления выступают нейтрофильные лейкоциты, макрофаги и CD8+-Т-лимфоциты, повышенное число которых находят в мокроте, индуцированной мокроте, бронхиальном и бронхоальвеолярном лаваже, при гистологическом исследовании ткани легких у больных ХОБЛ [16, 22]. У больных с эмфиземой легких макрофаги располагаются в местах деструкции стенок альвеолярных перегородок. Вероятно, макрофаги играют регулирующую роль в воспалении при ХОБЛ, продуцируя такие медиаторы, как фактор некроза опухоли-α, интерлейкин-8 и лейкотриен В4 [11, 25, 26].

Особое значение в патогенезе многих заболеваний легких имеет свободнорадикальное окисление. В исследованиях последних лет показано, что свободнорадикальное окисление играет ключевую роль и при развитии ХОБЛ. Оксиданты формируют дисбаланс в системе протеолиз—антипротеолиз: инактивируют ингибиторы протеаз, повышают активность эластазы, что ведет к повышенному разрушению эластина, белков экстрацеллюлярных мембран и сурфактанта [3, 14, 15, 19, 25].

Макрофаги, как и нейтрофильные лейкоциты, могут вырабатывать матриксные металлопротеиназы (ММП-1, 2, 3, 7, 9, 12), которые играют существенную роль в патогенезе эмфиземы легких. Как и другие протеазы, они участвуют в расщеплении белков экстрацеллюлярного матрикса. Ремоделирование альвеолярных стенок при эмфиземе происходит не только за счет деструкции эластина, но и из-за деградации коллагена и ламинина, являющихся важными компонентами экстрацеллюлярного матрикса [12, 14].

У большинства больных ХОБЛ наиболее распространенной является центроацинарная (центролобулярная) эмфизема легких. Как правило, изменения больше выражены в верхних долях, а по мере приближения к базальным отделам наблюдается уменьшение степени выраженности эмфиземы, если она не захватывает все легкое [3, 6, 14, 21].

Микроскопические морфологические признаки ХОБЛ включают изменения респираторных бронхиол, альвеол и сосудов, которые в разной степени присутствуют у всех больных. В терминальных бронхиолах в период ремиссии наблюдаются лимфогистиоцитарная инфильтрация и склероз стенок, как гипертрофия, так и атрофия мышечной оболочки, что ведет к сужению просветов (обструкции) бронхиол, дистальнее которых развивается расширение всех структурных элементов ацинуса (респираторных бронхиол, альвеолярных ходов и мешочков) и обмеление альвеол, что и является субстратом обструктивной эмфиземы [3, 12, 14—15]. Почти постоянным признаком ХОБЛ при длительном и тяжелом течении заболевания является буллезная эмфизема легких, при этом буллы диаметром 1—15 см могут быть во всех отделах легких. Респираторные бронхиолы не только расширяются, но и теряют эластическую поддержку из-за изменения конфигурации эластических растяжек в местах их крепления к альвеолам. В результате при выдохе происходит коллапс терминальных и респираторных бронхиол. Эластические и коллагеновые волокна в стенках альвеол из извитых становятся прямыми или в виде компактных скоплений (комочков), что снижает их упругость [13—15].

В зависимости от степени выраженности эмфиземы, перибронхиолярного и периваскулярного склероза, а также фиброза междольковой соединительной ткани, изменений стенок бронхов диаметром менее 2 мм и бронхиол были выделены три морфологических типа ХОБЛ:

1) бронхоинтерстициальный (обструкция, связанная с патологией хрящевых бронхов в сочетании с поражением бронхиол, легочной ткани в виде альвеолита и/или очагового фиброза, приводящая к обструктивной эмфиземе);

2) эмфизематозный (превалирование эмфиземы над изменениями бронхиального дерева с развитием обструкции вследствие коллапса бронхиол); 3) истинно обструктивный (преобладание констриктивного или облитерирующего бронхиолита с обструктивной эмфиземой без выраженного фиброза интерстиция) [13].

Сосудистые, главным образом микроциркуляторные, изменения в ткани легких являются важнейшими для ХОБЛ, ведут к развитию легочной гипертензии и легочного сердца, характеризуются утолщением сосудистой стенки, возникающим уже на ранних этапах заболевания. Утолщение интимы за счет пролиферации и/или фиброэластоза является первым структурным изменением с дальнейшим увеличением содержания гладкомышечных элементов и воспалительной инфильтрацией сосудистой стенки. По мере прогрессирования ХОБЛ накопление большого числа гладкомышечных клеток, протеогликанов и коллагена способствует дальнейшему утолщению сосудистой стенки артериол, ветвей легочной артерии и легочных вен. Мелкие ветви легочной артерии и артериолы приобретают усиленный эластический каркас, гипертрофируется мышечный слой, появляются так называемые артерии замыкающего типа, свидетельствующие о вторичной артериальной легочной гипертензии [16, 27, 28]. Предполагают, что никотин у курильщиков при ХОБЛ, как и медиаторы воспаления, непосредственно действует на эндотелий сосудов, приводя к развитию эмфиземы за счет повреждения межальвеолярных перегородок (второй тип ХОБЛ) [11, 13, 16, 20, 28]. Еще одним вариантом развития эмфиземы при ХОБЛ является сосудистая теория, впервые выдвинутая в 1870 г. Э. Изаксоном [29]. По его мнению, причиной возникновения эмфиземы легких могут быть микротромбозы мелких ветвей легочной артерии и капилляров межальвеолярных перегородок, приводящие к ишемии стенок альвеол и редукции капиллярного русла.

Поражение ткани легких при ХОБЛ важно отличать от ее возрастных инволютивных изменений, которые довольно часто сочетаются между собой. Возрастные изменения легких имеют несколько синонимов: сенильное легкое, старческая инволюция легких, старческая эмфизема, атрофическая эмфизема, инволютивная эмфизема, ложная эмфизема легких. По нашему мнению, термин «сенильные (старческие) легкие» является наиболее точным, так как в основе патогенеза данного заболевания лежат возрастная инволюция эластического каркаса альвеол и междольковой соединительной ткани легких, другие физиологические сенильные процессы и системные нарушения микроциркуляции. Изменения, наблюдающиеся в ткани легких при ХОБЛ и в результате инволютивных процессов, во многом сходны. Основные отличия заключаются в том, что при старении отсутствуют изменения на уровне терминальных бронхиол и не развивается вторичная артериальная прекапиллярная легочная гипертензия [3, 14, 21, 23, 24]. В основе гипердиагностики ХОБЛ на секционном материале чаще всего лежит неверная трактовка сенильных изменений легочной ткани.

Ряд авторов выделяют сенильные легкие как самостоятельную форму первичной эмфиземы [21, 23, 24], что, по нашему мнению, не совсем корректно.

В старческом возрасте в развитии патологии легких имеет значение изменение эластичности легочной ткани и подвижности грудной клетки. Сенильные легкие возникают при уменьшении объема грудной клетки с обызвествлением реберных хрящей и снижением подвижности позвоночно-реберных сочленений. Легкие уменьшаются в размере, становятся малоподвижными, сразу спадаются на аутопсии, имеют равномерно тряпичную консистенцию, на разрезе черно-красного цвета, в них отсутствует ячеистость, характерная для эмфиземы, хрящевые бронхи значительно выступают над поверхностями разрезов, но их стенки не утолщены. Описанные макроскопические изменения имеют диффузный характер и затрагивают все отделы обоих легких. При гистологическом исследовании выявляется характерная атрофия волокнистых структур, прежде всего эластических волокон, что приводит к уменьшению капиллярного ложа [14, 24]. Хрящевые пластинки крупных бронхов значительно кальцинированы и оссифицированы, наблюдается атрофия мышечной оболочки, коллагеновых и эластических волокон стенки, дегенерация желез подслизистого слоя. В респираторных отделах легких разрушается эластический каркас межальвеолярных перегородок, уплощаются альвеолы, открывающиеся в расширенные альвеолярные ходы и мешочки, что приводит к уменьшению площади альвеолярной и капиллярной поверхности.

В межальвеолярных перегородках разрастаются коллагеновые волокна, развивается фиброз междольковой соединительной ткани, что ограничивает растяжение легких и влияет на их функциональную активность.

Следовательно, морфологическим субстратом сенильных легких является расширение респираторных отделов легких за счет возрастной атрофии эластического каркаса межальвеолярных перегородок. В отличие от эмфиземы при ХОБЛ в сенильных легких не происходит деструкции респираторных отделов и не развиваются буллы [3, 14].

При сенильных легких физиологические показатели меняются незначительно и степень их изменений зависит от физической активности данного лица. Наблюдаются умеренное снижение жизненной емкости легких, незначительное увеличение остаточного объема легких, практически не меняются бронхиальная проводимость и насыщение крови кислородом, не наблюдается гиперкапнии. Сенильные легкие не приводят к развитию легочной артериальной гипертензии и легочного сердца [21, 23, 24, 30, 31], не требуют специального лечения и не являются заболеванием легких.

Заключение

Патологоанатомическая макроскопическая диагностика ХОБЛ и ее дифференциальная диагностика с сенильными легкими на материале аутопсий при отсутствии клинико-рентгено-функциональных данных значительно затруднены. Диагностика ХОБЛ в настоящее время возможна только при учете данных анамнеза, клинической картины, показателей функции внешнего дыхания, тяжести течения заболевания в сопоставлении с макро- и микроскопической картиной на аутопсии с обязательной оценкой состояния коллагеновых и эластических волокон при окраске пикрофуксином и фукселином. Учитывая современное определение и суть ХОБЛ, представляется целесообразным пересмотреть сложившиеся стереотипы в патологоанатомической диагностике этого заболевания, сосредоточив усилия на изучении его морфологического субстрата, пато- и морфогенеза.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail