Среди разнообразных вариантов женского бесплодия на долю трубно-перитонеальной формы приходится от 20 до 54% [1, 2]. Основной причиной патологических изменений маточных труб является хроническое воспаление, нередко приводящее к гидросальпинксу. Широкое внедрение вспомогательных репродуктивных технологий и частое сочетание гидросальпинкса с бесплодием способствовали активному изучению влияния этой патологии на возникновение и развитие беременности. Однако полученные данные о результатах искусственного оплодотворения при наличии гидросальпинкса оказались весьма противоречивыми [3-5]. При этом ряд авторов, основываясь на успешном проведении данной процедуры после сальпингэктомии, стали рекомендовать ее как оптимальный метод прегравидарной подготовки [6-10]. Однако по понятным причинам согласие на оперативное вмешательство зачастую является тяжелым решением для бесплодных пар. В связи с этим изучение изменений эндометрия при сочетании с гидросальпинксом может быть полезным при разработке альтернативных методов лечения бесплодия.

Публикации о состоянии слизистой оболочки матки у женщин с гидросальпинксом содержат важные сведения о проявлениях воспалительной реакции и иммунного ответа рецепторов эндометрия при данной патологии [11-13]. Вместе с тем готовность слизистой оболочки матки к беременности во многом зависит и от других факторов, одним из которых является достаточное развитие сети кровеносных сосудов [14]. Полноценный ангиогенез в эндометрии необходим не только для осуществления имплантации, но и для дальнейшего поддержания беременности [15-17]. Значительное снижение индекса васкуляризации эндометрия, индекса сосудистого кровотока, выявленное с применением трехмерного ультразвукового исследования у пациенток с гидросальпинксом, рассматривается как возможная причина нарушения имплантации эмбриона в процедурах ЭКО [18]. Исследования с применением допплерографии демонстрируют прямую зависимость частоты наступления беременности у женщин от уровня кровотока в эндометрии [19]. Еще одним фактом, подтверждающим большое значение состояния сосудистой системы эндометрия для гестационного процесса, является то, что имплантация эмбриона чаще (в 85% случаев) происходит в дне матки, где имеется наибольшая степень кровоснабжения. Вышеизложенное объясняет необходимость изучения васкуляризации слизистой оболочки матки при гидросальпинксе.

Целью настоящего исследования явилось изучение сосудистой сети эндометрия у женщин с гидросальпинксом и определение возможной корреляционной зависимости между ее состоянием и морфометрическими показателями других структурных компонентов слизистой оболочки матки.

Исследован эндометрий 20 пациенток с первичным трубным бесплодием при одностороннем или двустороннем гидросальпинксе, составивших основную группу. В контрольную группу вошли 20 женщин с установленной фертильностью и регулярным менструальным циклом с неотягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

Средний возраст обследуемых женщин составил 35,2±1,1 и 34,1±1,6 года соответственно. Длительность периода бесплодия к моменту исследования у женщин основной группы была в среднем 28,2±7,4 мес. Диагноз гидросальпинкса в каждом случае устанавливался в ходе ультразвукового исследования и впоследствии подтверждался при морфологическом исследовании материала после лапароскопической тубэктомии. У всех женщин исследовали уровень гормонов периферической крови по фазам менструального цикла: лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон, пролактин, эстрадиол, прогестерон, свободный тестостерон, ДГА-S, ТТГ, свободный Т4. Лабораторные показатели у обследуемых женщин соответствовали норме. Возраст менархе составил в основной группе 10,9±0,6 года, в контрольной - 11,2±0,5 года, продолжительность менструального цикла 29,4±1,2 и 28,3±0,5 дня соответственно.

Инфекционный статус оценивали на основании результатов иммуноферментного анализа, проводившегося с целью выявления специфических антител, ПЦР-исследования слизи цервикального канала на инфекции группы TORCH и оценки мазков на степень чистоты влагалища. В основной группе у 17 (85%) женщин диагностирована хламидийная инфекция, у 2 (10%) - мико- и уреаплазменная инфекция и у 1 (5%) выявлен генитальный герпес. Всем женщинам было проведено специфическое лечение с учетом выявленного этиологического фактора и последующим контрольным обследованием через 6 мес. При повторном обследовании у женщин основной группы признаки инфекции группы TORCH не выявлялись, что подтверждалось отсутствием специфических IgM и положительной динамикой содержания в крови специфических IgG. В контрольной группе сексуально-трансмиссионных заболеваний выявлено не было.

Эндометрий в основной группе получали при выскабливании полости матки во время гистероскопии в средней стадии фазы пролиферации, характеризующейся быстрым, активным ростом сосудов [20]. Женщинам контрольной группы выполняли пайпель-аспират в рамках прегравидарного обследования.

Материал фиксировали в забуференном 10% нейтральном формалине и обрабатывали по общепринятой методике. Парафиновые срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и по ван Гизону. В спектр оцениваемых морфометрических параметров были включены: относительные объемы, занимаемые железами эндометрия, эпителием желез, высота покровного эпителия, количество клеток стромы эндометрия на 1 мм². Вычисляли стереометрические индексы: железисто-стромальный, эпителиально-стромальный, а также отношение эпителия к просвету желез. Сосудистую систему эндометрия оценивали на основе иммуногистохимического выявления CD31- и CD34-экспрессирующих клеток. Иммуногистохимическое окрашивание проводили с учетом протокола, рекомендуемого фирмой изготовителем «Dako» с применением полимерной системы визуализации EnVision+Dual Link System-HRP. Температурную демаскировку антигенов проводили с использованием PT-модуля («Dako») в течение 15 мин. В исследовании использовали моноклональные первичные антитела (табл. 1).

Подсчет числа сосудов проводился при увеличении в 200 раз. Для сравнительной оценки степени васкуляризации эндометрия с применением окулярной измерительной сетки Г.Г. Автандилова [21] для цито- и гистостереометрических исследований вычисляли относительный объем, занимаемый CD31- и CD34-позитивными клетками. Для каждого случая обрабатывали по 15 полей зрения. Отдельные параметры оценивали с применением программного обеспечения Image Tool UTHSCSA v.3.0 для среды Windows. Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с помощью программы Statistica 6.0 StatSoft. Достоверность различий определяли по t-критерию Стьюдента. Уровень различий при p<0,05 рассматривали как статистически значимый. Для определения корреляционных зависимостей применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs) c определением 95% доверительного интервала.

В эндометрии женщин с гидросальпинксом в подавляющем большинстве случаев присутствуют участки фибробластической трансформации стромы с преобладанием веретеновидной формы клеток с тонкими отростками. В интерстиции наряду с умеренным количеством диффузно-распределенных лимфоцитов определяются расположенные преимущественно перигландулярно лимфоидные скопления. Отмечается склероз стенок сосудов. Железы большей частью обладают правильными очертаниями, однако при этом складывается впечатление о некотором уменьшении их диаметра. В контрольной группе признаки воспалительного процесса не выявлены и морфологическая картина соответствует стадии и фазе менструального цикла.

В фазе пролиферации в эндометрии преобладают тонкостенные сосуды капиллярного типа, визуализация которых в цитогенной строме при использовании рутинных гистологических окрасок весьма затруднительна. Результаты иммуногистохимических реакций демонстрируют относительно равномерное распределение сосудов в эндометрии у женщин обеих групп (рис. 1, а).

Результаты морфометрического и иммуноморфологического анализа эндометрия обеих групп представлены в табл. 2.

Табл. 2 демонстрирует статистически значимое снижение относительного объема, занимаемого железами эндометрия, в основной группе по сравнению с группой контроля. При этом более детальный анализ демонстрирует уменьшение показателя относительного объема, занимаемого эпителием желез эндометрия, тогда как относительный объем просвета желез остается относительно постоянным в обеих группах и статистически значимых изменений не претерпевает.

Подобные результаты получены и при морфометрическом анализе высоты покровного эпителия эндометрия. Отмечается статистически значимое уменьшение этого показателя в основной группе почти в 1,5 раза (15,2 мкм против 22,6 мкм соответственно в группе сравнения).

Подсчет клеток стромы эндометрия не показал статистически значимых различий между группами.

Наличие гидросальпинкса сочетается с изменениями стереометрических индексов эндометрия. В его функциональном слое регистрируется снижение железисто-стромального индекса в 1,8 раза, эпителиально-стромального индекса в 1,9 раза и отношение эпителия к просвету желез в 1,2 раза.

При проведении корреляционного анализа в группе женщин с гидросальпинксом установлена сильная положительная корреляционная связь между относительным объемом, занимаемым эндотелием, и относительным объемом, приходящимся на железы эндометрия (rs=0,89; р<0,005) (рис. 3, а).

Циклические изменения в эндометрии, направленные на подготовку к беременности, во многом зависят от полноценной реализации ангиогенеза. Адекватная васкуляризация слизистой оболочки матки необходима не только для имплантации, она является гарантом успешного развития гестационного процесса на всем его протяжении. Поскольку функциональная состоятельность слизистой оболочки матки зависит от слаженного взаимодействия всех ее компонентов, представляется необходимым исследование кровеносной системы эндометрия не в отдельности, а с учетом взаимоотношений с остальными структурными составляющими.

Для оценки развития сосудов эндометрия нами проведены иммуногистохимические реакции с использованием антител в отношении CD31 и CD34, являющихся маркерами эндотелиальных клеток. В результате в эндометрии женщин с гидросальпинксом выявлено статистически значимое снижение удельного объема, занимаемого позитивно окрашенными эндотелиоцитами сосудов. Мы расценили это как угнетение васкуляризации эндометрия в целом. Еще одним проявлением патологии эндометрия явились изменения основных стереометрических индексов, указывающие на преобладание в основной группе стромального компонента эндометрия над эпителиальным.

Проведенное исследование позволило выявить корреляционные связи между степенью развития сосудистой сети эндометрия и желез эндометрия, что отражает нормальные взаимоотношения между ними в фазе пролиферации. В связи с выявленной сильной положительной корреляцией между уровнем васкуляризации и относительным объемом желез можно говорить о существенной роли сосудистого русла эндометрия в развитии железистого компонента, необходимого, как известно, для полноценной имплантации. Обращает внимание на себя тот факт, что в эндометрии у женщин основной группы корреляция между высотой покровного эпителия и развитием сосудистой сети эндометрия носила умеренный положительный характер, чего не наблюдалось в группе контроля, где такая связь была сильной и положительной.

Полученные результаты являются подтверждением высокой частоты сочетания гидросальпинкса с патологией слизистой оболочки матки. Выявленные изменения, касающиеся основных структурных компонентов эндометрия - сосудов, желез и клеток стромы, отражают нарушение формирования слизистой оболочки в ходе фазы пролиферации. Представленные данные свидетельствуют о значительном и сложном характере изменений в эндометрии, сочетающихся или, возможно, частично обусловленных гидросальпинксом. Одним из ключевых моментов в цепи нарушений подготовки слизистой оболочки матки к имплантации является угнетение ангиогенеза.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.К.К.

Сбор и обработка материала: А.К.К., В.А.Х.

Написание текста: В.А.Х.

Редактирование: А.К.К.

Конфликт интересов отсутствует.