Дробинская А.Н.

ГБОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздрава России

Надеев А.П.

ГБОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздрава России

Жукова В.А.

ГБОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздрава России

Пасман Н.М.

Новосибирский государственный университет

Карпов М.А.

ГБОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздрава России

Телятникова Н.В.

ГБОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздрава России

Морфология плаценты при наследственной тромбофилии

Журнал: Архив патологии. 2014;76(3): 33-36

Просмотров : 51

Загрузок : 7

Как цитировать

Дробинская А. Н., Надеев А. П., Жукова В. А., Пасман Н. М., Карпов М. А., Телятникова Н. В. Морфология плаценты при наследственной тромбофилии. Архив патологии. 2014;76(3):33-36.

Авторы:

Дробинская А.Н.

ГБОУ ВПО "Новосибирский государственный медицинский университет" Минздрава России

Все авторы (6)

Тромбофилия - это патологическое состояние, характеризующееся повышением свертывания крови и склонностью к тромбозам и тромбоэмболиям. Классически выделяют два типа тромбофилии - наследственную и приобретенную [1]. Частота наследственной тромбофилии составляет 10-12%, а у женщин с привычным невынашиванием беременности достигает 48% [2]. Наследственные, генетически детерминированные тромбофилии наиболее часто обусловлены мутациями гена G1691A фактора V (Лейдена) (гетерозиготными носителями являются 3-5% европейского населения), протромбина

(G 20210DA) (гетерозиготными носителями являются 1-3% европейского населения гена метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) (C677T) в сочетании с гипергомоцистеинемией и другими тромбогенными генетическими полиморфизмами [1]).

При тромбофилии во всех жизненно важных органах беременной, включая систему мать-плацента-плод может развиться тромбоз. Нарушение маточно-плацентарного, плодово-плацентарного кровотока вследствие развития тромбоза сосудов, приводящего к хронической плацентарной недостаточности (ХПН), может быть причиной самопроизвольного прерывания беременности (35%), рождения детей с низкой массой тела (33-60%), задержки роста плода (до 33%), внутриутробной гибели плода, преждевременной отслойки плаценты, а также типичных акушерских осложнений - коагулопатических кровотечений и тяжелого гестоза (6-44%) [3-8]. Среди причин невынашивания беременности до 55-62% составляют дефекты коагуляционных протеинов или тромбоцитов [9]. При наследственной тромбофилии отмечены тератогенные эффекты. Наследственная тромбофилия способствует развитию у женщин аутоиммунных нарушений, в том числе антифосфолипидного синдрома, являющегося проявлением приобретенной тромбофилии [1].

При приобретенной тромбофилии в плаценте на ранних сроках беременности формируются морфологические изменения, характеризующиеся повреждением эндотелия сосудов и синцитиотрофобласта, разобщением цито- и синцитиотрофобласта, микродефектами синцитиотрофобласта ворсин с закрывающими их фибриновыми слепками, задержка децидуализации стромы эндометрия, неполная гестационная перестройка спиральных артерий вследствие недостаточности первой волны интравазальной трофобластической инвазии [2]. В более поздние сроки беременности формируется ХПН с задержкой созревания и преждевременным старением плаценты, тромбы разной давности в сосудах и интервиллезном пространстве, инфаркты, псевдоинфаркты, гематомы разной давности, избыточное отложение в интервиллезном пространстве и в базальной пластинке фибриноида [10]. Однако исследования, посвященные морфологическим изменениям в плаценте при наследственной тромбофилии, немногочисленны.

Цель исследования - изучить морфологические изменения в плаценте при наследственной тромбофилии.

Материал и методы

Для исследования были взяты образцы плаценты от 37 женщин, разделенных на 3 группы. В 1-ю группу вошли 13 (35,3%) беременных с верифицированной наследственной тромбофилией в возрасте 29,67±1,11 года, родивших при сроке гестации 40,0±0,11 нед, масса новорожденных 3284,54±80,63 г. Учитывая, что ранее было показано частое сочетание наследственной тромбофилии и инфекционного поражения плаценты [9], способствующего прогрессирующему течению тромбофилии, во 2-ю группу мы включили 14 (37,84%) беременных с наследственной тромбофилией и признаками воспалительных проявлений в плаценте (базальный децидуит, интервиллезит, плацентит) в возрасте 27,67±0,89 года, роды произошли при сроке гестации 38,9±0,87 нед, масса новорожденных 3385,0±183,39 г. В 3-ю (контрольную) группу были включены 10 беременных с нормально развивавшейся беременностью в возрасте 28,2±1,77 года, самопроизвольные роды при сроке гестации 40 нед, масса новорожденных 3302,0±56,42 г.

У женщин 1-й и 2-й групп наследственная тромбофилия была диагностирована во время беременности и представлена следующими вариантами: гомозиготная мутация гена фактора VII, гетеро- и гомозиготная мутация MTHFR, гомозиготная мутация V фактора (Лейдена), гетерозиготная мутация генов фолатного цикла: метионин-синтетазы (MTRR), цистататион-β-синтетазы (CBS), а также мутация ингибитора активатора плазминогена (PAI-I), факторов XII, VIII. Количество выявленных дефектов гемостаза у беременных женщин было представлено одним дефектом в 64,5%, двумя дефектами и более - в 35,4% случаев.

В анамнезе у 50% женщин при повторной беременности были самопроизвольные выкидыши на малом сроке и неразвивающаяся беременность; в 50% наблюдений при первой беременности отмечали бесплодие в течение 2-3 лет, наличие урогенитальной инфекции.

Образцы плаценты из центральной части плацентарного диска фиксировали в 10% нейтральном формалине, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации, заливали в парафин, готовили срезы толщиной 5 мкм и окрашивали их гематоксилином и эозином, по ван Гизону, проводили ШИК-реакцию [11]. В плаценте с помощью окулярной сетки подсчитывали численную плотность (Nai) сосудов терминальных ворсин, объемную плотность (Vv) структур плаценты, типов ворсин, межворсинчатого пространства, стромы и трофобластического эпителия терминальных ворсин. Различий средних величин при нормальном распределении оценивали с помощью t-критерия Стьюдента и считали их достоверными при p<0,05 [12].

Результаты и обсуждение

В плаценте у женщин 1-й и 2-й групп в интервиллезном пространстве отмечали очаги отложения фибриноида (см. рисунок, а)

Рисунок 1. Плацента при наследственной тромбофилии. ШИК-реакция. а - в интервиллезном пространстве избыточное отложение фибриноида, ×100.
с замуровыванием групп ворсин и образованием псевдоинфарктов (см. рисунок, б).
Рисунок 1. Плацента при наследственной тромбофилии. ШИК-реакция. б - образование псевдоинфаркта, ×400.
Во всех плацентах были обнаружены очаги кальцификации в псевдоинфарктах, синцитиальных почках, строме ворсин, клеточных островках, септах; были выявлены интервиллезные тромбы разной степени давности, а также кровоизлияния в децидуальной базальной пластине.

Структурная организация плаценты у женщин 1-й и 2-й групп (наследственная тромбофилия) характеризовалась увеличением объемной плотности межворсинчатого фибриноида и очагов обызвествления (в 5 и 10 раз соответственно) по сравнению с аналогичным показателем в плаценте у женщин 3-й группы (табл. 1).

Объемная плотность базальной пластины в плаценте у женщин 1-й и 2-й групп была меньше по сравнению с аналогичным показателем у женщин 3-й группы в 1,4 и 1,2 раза соответственно (см. табл. 1), что может способствовать развитию преждевременной отслойки плаценты.

При наследственной тромбофилии (1-я и 2-я группы) в плаценте во всех наблюдениях была выявлена незрелость ворсин (варианты промежуточных дифференцированных ворсин и диссоциированного созревания котиледонов). При исследовании типов ворсин объемная плотность (Vv) терминальных ворсин, преобладающих в плаценте у женщин 3-й группы, при наследственной тромбофилии (1-я группа) и при сочетании наследственной тромбофилии с воспалением (2-я группа) была существенно меньше (в 3 и 2 раза соответственно), со значительным увеличением доли ворсин, замурованных в фибриноид и выключенных из обменных процессов в плаценте (табл. 2).

В терминальных ворсинах, обеспечивающих основной обмен между организмом матери и плода, количество капилляров у женщин 1-й и 2-й групп было меньше по сравнению с величиной аналогичного показателя в плаценте у женщин 3-й группы в 3 раза (табл. 3).

Вследствие уменьшенного количества сосудов и нарастающей гипоксии возрастала доля стромы ворсин за счет увеличения в них процессов склерозирования. Число свободных симпластов было увеличено в 1,5-2 раза по сравнению с 3-й группой, по-видимому, как компенсаторная реакция [14, 15].

Известно, что тромбогенное действие при наследственной тромбофилии обусловлено повреждением эндотелиоцитов при повышении содержания гомоцистеина, активацией факторов V и VII, усилением агрегации тромбоцитов вследствие снижения синтеза эндотелием релаксирующего фактора и оксида азота и др. [13]. Учитывая, что гомоцистеин может проходить через плаценту, вероятно, он оказывает деструктивное действие на трофобластический эпителий с последующим запуском процессов свертывания крови, избыточного образования фибриноида в межворсинчатом пространстве, что ведет к формированию ХПН. В случаях Лейденской мутации фактора V с развитием резистентности к активированному протеину С и созданием условий для гиперактивации протромбокиназного комплекса и мутации гена протромбина с повышением уровня протромбина и запуском коагуляционного каскада основным морфологическим проявлением в плаценте является тромбоз, формирование ХПН, в том числе с задержкой внутриутробного развития плода, отслойки нормально расположенной плаценты. При дефекте ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) увеличивается резистентность к фибринолизу и стабилизация фибринового сгустка, что приводит к увеличению доли межворсинчатого фибриноида. Кроме того, продукция PAI-1 увеличивается под действием С-реактивного белка в условиях системного воспалительного ответа, в том числе при инфекционном поражении плаценты.

Вероятно, гипергомоцистеинемия ведет к задержке созревания ворсин, их незрелости и склерозу с редукцией капиллярного русла и ишемией плаценты [17]. Развитию ишемизации плаценты может также способствовать нарушение гестационной перестройки спиральных артерий вследствие задержки I и II волны интравазальной трофобластической инвазии, наблюдаемой при тромбофилии, а также способность гомоцистеина стимулировать пролиферацию гладкомышечных клеток. В основе развития задержки созревания ворсин при наследственной тромбофилии возможна роль уменьшения пролиферативной активности трофобластического эпителия, усиление экспрессии противоапоптотического белка bcl-2. Показано, что выраженность этих процессов увеличивается при возрастании количества мутаций у беременной [17].

Заключение

При наследственной тромбофилии в плаценте были выявлены морфологические проявления хронической плацентарной недостаточности в виде патологической незрелости с преобладанием промежуточных дифференцированных ворсин и диссоциированного созревания котиледонов, с существенной редукцией числа терминальных специализированных ворсин, избыточным образованием межворсинчатого фибриноида с замуровыванием ворсин, их кальцификацией, уменьшением количества капилляров в терминальных ворсинах, увеличением в них доли стромы. При этом в условиях сочетания наследственной тромбофилии с воспалительными изменениями в плаценте существенных особенностей морфологической картины не выявлено.

Возможность клинико-морфологической диагностики наследственной тромбофилии позволяет определить причину и прогноз беременности, а при своевременной коррекции гемореологических нарушений у беременных с тромбофилией они имеют шанс выносить беременность. Знание морфологических основ плацентарной недостаточности при наследственной тромбофилии необходимо для совершенствования методов своевременной коррекции гемореологических нарушений [1, 4-6, 18].

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.П.Н.

Сбор и обработка материала: А.Н.Д., М.А.К., Н.В.Т.

Написание текста: В.А.Ж.

Подготовка микрофотографий: Н.В.Т.

Редактирование: А.П.Н., Н.М.П.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail