Миксовоспалительная фибробластическая саркома: клинико-морфологический и иммуногистохимический анализ

Миксовоспалительная фибробластическая саркома (МИФС), согласно Классификации ВОЗ опухолей мягких тканей и костей 2013 г., считается местно-агрессивной фибробластической опухолью, возникающей преимущественно в дистальных отделах конечностей и характеризующейся эпителиоидными фибробластами с крупными ядрышками, рассеянными в выраженном смешанном воспалительном инфильтрате и вариабельной миксоидной строме [1].

Данная нозологическая форма впервые была описана E. Montgomery и соавт. в 1997 г. [2]. В следующем году 3 независимые группы авторов представили серии этих опухолей под разными терминами: «воспалительная миксогиалиновая опухоль дистальных конечностей с вироцитами или клетками, похожими на клетки Рида—Штернберга», «акральная миксовоспалительная фибробластическая саркома» и «воспалительная миксоидная опухоль мягких тканей с уродливыми гигантскими клетками» [3—5]. Дальнейшие исследования показали, что авторы представили новую нозологическую форму, для которой впоследствии был адаптирован термин МИФС.

МИФС — редкая опухоль, поражающая преимущественно лиц среднего возраста. Излюбленной локализацией ее являются пальцы рук, реже она развивается в дистальной области как верхних, так и нижних конечностей. Описаны единичные случаи МИФС бедра, плеча и предплечья [1—5, 9].

Для морфологической диагностики МИФС необходимо выявление комбинации следующих характеристик: 1) миксоидно-гиалинизированной стромы; 2) смешанного воспалительного инфильтрата; 3) своеобразных атипичных крупных клеток с округлым ядром и выраженным эозинофильным ядрышком, напоминающих вироциты, или двуядерных крупных клеток, похожих на клетки Рида—Штернберга. Молекулярно-генетические исследования выявили характерную транслокацию t (1;10) и амплификацию 3р12.13 в большинстве случаев [1, 7—9].

В настоящее время опухоль относят к промежуточной категории злокачественности. По данным разных авторов, частота местных рецидивов варьирует от 20 до 70%; метастазирование — нечастый феномен для этой опухоли и составляет не более 3% всех опубликованных наблюдений [1].

Недавнее исследование самой крупной серии МИФС с анализом специфических клинико-морфологических параметров 104 случаев с данными длительного катамнеза выявило следующие факторы, сопряженные с высоким риском рецидивов: 1) размер образования более 3 см; 2) наличие атипических гистологических признаков (ветвящихся и/или толстостенных саркомоподобных сосудов; клеточных участков с солидной, пучковой или муаровой архитектурой; митотическая активность более 10 митозов в 50 полях зрения при увеличении 400 или атипических форм); 3) позитивный край резекции [8].

В отечественной литературе не встретилось работ, посвященных данной нозологической форме. В связи с этим было предпринято настоящее исследование, целью которого явилось изучение особенностей МИФС на собственном материале, включающее клинико-морфологическую, иммуногистохимическую оценку новообразований, а также биологического поведения этих опухолей с анализом рецидивных форм.

Для поиска МИФС были пересмотрены все мезенхимальные опухоли архива НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова за 1990—2010 гг. Было выявлено 9 наблюдений. Один случай (первичная МИФС и ее рецидив) был диагностирован в текущем консультационном и операционном материале Клинического научно-практического центра специализированных видов медицинской помощи (онкологического). Для выяснения катамнеза были проанализированы истории болезни, медицинские карты наблюдения пациентов и данные телефонного опроса пациентов и/или родственников.

Морфологический анализ проводился по микропрепаратам, окрашенным гематоксилином и эозином. Иммуногистохимическое исследование выполнено на автостейнере Ventana BM XT с использованием следующих антител: vimentin (Genemed, v9, 1:200), factor XIIIa (ac-1a1, rtu), CD68 (Genemed, kp-1, 1:500), CD31 (Cell Marque, JC70a, 1:100), CD34 (Genemed, qbend/10, 1:100), CD30 (Genemed, ber-h2, 1:400), SMA (1А4, rtu), MSA (Spring, sp171, 1:100), desmin (Roche, DE-R-11, rtu), AE1/3 (Genemed, ae1/ae3, 1:200), EMA (Genemed, gm008, 1:100), ALK (Roche, alk1, 1:50), S100 (Genemed, polyclonal, 1:300), HMB45 (Genemed, hmb45, 1:100), CD117 (polyclonal, 1:100), NSE (Roche, mrq55, rtu), D2−40 (Genemed, d2−40, 1:100).

Основные клинико-морфологические данные изученных случаев МИФС представлены в табл. 1. По результатам проведенной работы МИФС составляет 0,9% опухолей мягких тканей. Возраст больных варьирует от 28 до 87 лет (47,9±20); медиана 45 лет. Мужчин было 5, женщин — 5. Все пациенты отмечали появление безболезненного медленно увеличивающегося в течение нескольких месяцев образования в поверхностных мягких тканях конечностей. Во всех случаях кожа над опухолью оставалась неизмененной. У 4 из 10 пациентов возникли рецидивы, после повторного более широкого иссечения патологического очага рецидива не возникало.

Средний размер первичной опухоли составлял 3,6±1,6 см (медиана 3,5 см), рецидивной — 4,9±0,9 см (медиана 4,8 см). Во всех случаях опухоль была одиночная и располагалась на пальцах и кистях в 7 (70%) случаях, в области запястья в 1 случае, на стопе в 1 и в 1 случае на бедре.

При микроскопическом исследовании новообразование с нечеткими контурами занимает дерму и частично подкожную клетчатку, местами имитируя инвазивный рост. В нескольких случаях в микропрепаратах присутствовал интактный эпидермис.

Характерным признаком МИФС при обзорном увеличении была миксоидно-гиалинизированная (фиброзированная) строма. При этом площадь миксоидных участков варьировала, но ни в одном случае не занимала более 50% (рис. 1). В 6 случаях опухоль имела отчетливую нодулярность (см. рис. 1, а). Гиповаскулярные миксоидные участки перемежались с фиброзно-коллагенизированными фокусами, васкуляризированными аналогично грануляционной ткани.

Особой патогномоничностью обладал клеточный состав опухолей. На фоне веретеновидно-эпителиоидно-клеточной популяции обнаруживались крупные эпителиоидные или неправильной формы моно- или бинуклеарные клетки с обширной эозинофильной цитоплазмой, в ядрах которых визуализировались выраженные эозинофильные ядрышки. Такие клетки напоминали клетки Ходжкина, Рида—Штернберга, ганглионарные клетки или вироциты (рис. 2). Клеточный полиморфизм опухолей коррелировал с преобладающей популяцией. Преимущественно веретеноклеточные экземпляры отличались мономорфностью по сравнению с эпителиоидно-клеточными формами. При этом отсутствовала значительная гиперхромазия ядер, а митотическая активность не превышала 6 митозов в 50 полях зрения большого увеличения микроскопа. В миксоидных участках клетки подвергались своеобразной трансформации с формированием мультивакуолизированных форм, напоминавших липобласты (см. рис. 2). Окраска альциановым синим выявляет кислые муцины в цитоплазме этих клеток и достоверно исключает истинные полиморфные липобласты.

Смешанный воспалительный инфильтрат, состоящий преимущественно из лимфоцитов и плазматических клеток с примесью нейтрофилов и эозинофилов, был постоянной морфологической чертой МИФС, но степень его выраженности варьировала от значительной лимфоплазмолейкоцитарной инфильтрации с формированием лимфоидных фолликулов преимущественно по периферии опухоли до одиночных элементов, инфильтрирующих фиброзно-гиалинизированный матрикс. При тщательном поиске во всех первичных опухолях был выявлен эмпериополез. В 1 случае присутствовали скопления пенистых макрофагов и в 2 опухолях встретились гигантские многоядерные гистиоциты (рис. 3).

Ни в одном случае не было выявлено ни одного атипического гистологического признака. Данные о состоянии края резекции отсутствовали.

Рецидивные опухоли составили 40% (4 случая из 10). В 3 случаях опухоль в целом сохранила оригинальную гистологическую архитектуру с незначительным увеличением клеточности и митотической активности, но в одном показала выраженную гистологическую прогрессию с увеличением клеточности, полиморфизма, митотической активности, исчезновением миксоидных зон и появлением толстостенных сосудов и сосудов типа аркад (рис. 4). Анализ первичных опухолей в этих случаях не выявил каких-либо проявлений атипии, отмеченных W. Laskin и соавт. [7]. Наиболее логичным объяснением возникновения рецидивных опухолей в нашей серии наблюдений представляется неадекватный объем резекции новообразований. Следует отметить, что после расширенной реэксцизии или ампутации повторных рецидивов не возникало.

Результаты иммуногистохимического исследования первичных и рецидивных МИФС отражены в табл. 2. Данный иммунопрофиль отражает фибробластическую/фиброгистиоцитарную дифференцировку опухоли, что также было отмечено в предыдущих работах с применением как иммуногистохимического метода, так и ультраструктурного анализа [1, 3—7]. Все новообразования экспрессировали виментин. В 5 из 6 исследованных первичных опухолях была выявлена положительная реакция с фактором XIIIa, указывающая на возможную фиброгистиоцитарную дифференцировку. В этом же контексте можно объяснить экспрессию подопланина (D2−40), которую впервые обнаружили W. Laskin и соавт. [7]. Подопланин представляет собой трансмембранный протеин с молекулярной массой 38 кД, это неспецифический иммуномаркер данной опухоли, экспрессирующийся во многих других мио-/фибробластических/гистиоцитарных образованиях, таких как дерматофиброма, клеточная нейротекома, миксофибросаркома и недифференцированная плеоморфная саркома [7]. Цитокератины, гладкомышечный актин, мышечно-специфический актин, белок S100, десмин, CD30, CD34, CD31, ALK, CD117, эпителиальный мембранный антиген, HMB45 и нейронспецифическая енолаза были негативные во всех исследованных первичных и рецидивных опухолях. Следует отметить, что, несмотря на изменение морфологической картины при рецидивировании МИФС, иммунопрофиль опухолей сохранялся.

Полученные результаты в целом совпадают с данными других авторов.

МИФС — редкая опухоль мягких тканей, имеющая излюбленную локализацию в дистальных отделах конечностей. Несмотря на вариабельность морфологической картины от саркомоподобной до псевдовоспалительной, правильная диагностика основывается на выявлении комплекса характерных гистологических признаков. Иммунопрофиль МИФС не является специфичным и не занимает лидирующего положения в диагностике.

Новообразование относится к промежуточной степени злокачественности и отличается благоприятным прогнозом в случае адекватной эксцизии. Данное обстоятельство обосновывает значение верификации этой нозологической формы. Склонность к рецидивированию требует тщательного исследования края резекции для исключения остаточной опухоли.

Конфликт интересов отсутствует.