Генерализованный пневмоцистоз при ВИЧ-инфекции

Патология, связанная с пневмоцистами, известна с 1909 г. Она обрела свое законное место в нозологии с тех пор, как в 1911 г. была установлена ведущая роль Pneumocystis carinii в этиологии пневмонии [1] и в конце 1930-х - начале 1940-х годов получили распространение эпидемические вспышки, вызванные этими микроорганизмами у недоношенных и ослабленных новорожденных, а также у детей и взрослых с иммунодефицитами различной природы. В настоящее время название возбудителя Pneumocystis carinii изменено на Pneumocystis jiroveci по имени чешского ученого-паразитолога Отто Йировеца, описавшего этот микроорганизм, вызывавший заболевание у человека. Место пневмоцистоза в нозологии еще более упрочилось в связи с его пандемией, обусловленной широким распространением ВИЧ-инфекции [2-4].

Наиболее известным проявлением пневмоцистоза является пневмония, возникающая при аэрогенном инфицировании [3, 5, 6]. Патологические изменения дыхательной системы при этом имеют характерные клинико-рентгенологические особенности, позволяющие уверенно диагностировать пневмоцистную пневмонию прижизненно, особенно в тех случаях, когда есть возможность произвести цитологическое исследование мокроты, бронхоальвеолярных смывов или биоптатов легких, в которых выявляются пневмоцисты и своеобразный пенистый экссудат в альвеолах [5, 7].

Патогномоничными для пневмоцистоза являются и результаты гистологического исследования аутопсийного материала - интерстициальная пневмония с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией межальвеолярных перегородок, ШИК-позитивным материалом в альвеолах, пролиферацией альвеолоцитов II типа, цистами, заполненными трофозоидами, спавшимися опорожненными кистами и др., выявляемыми достаточно отчетливо при ряде селективных гистологических окрасок, например, таких как ШИК-реакция, метод Гомори-Грокотта [5, 7]. Принадлежность возбудителей к виду Pneumocystis jiroveci доказывается с помощью специфических антител при иммуногистохимическом исследовании.

Морфологические особенности пневмоцистной пневмонии подробно представлены в литературе, где есть указания на то, что в некоторых случаях поражения, вызванные пневмоцистами, не ограничиваются легкими, но приобретают генерализованный характер в связи с лимфогематогенной диссеминацией возбудителя. В таком случае в патологический процесс вовлекаются лимфатические узлы, печень, селезенка, костный мозг, щитовидная железа [1, 8, 9]. Отечественными авторами детально описаны пневмоцистные пневмонии, включая тяжелые формы с распадом и кавернизацией [3, 5, 10]. В зарубежной литературе отмечены случаи диссеминированного пневмоцистоза в сочетании с различными вторичными патологиями и летальным исходом [11, 12], изолированного поражения тонкой кишки [13], селезенки [8, 14], однако во всех публикациях подчеркивается редкость экстрапульмонального поражения, частота которого не превышает 0,06-2,5%.

Нам удалось проследить клинико-морфологические особенности тяжелого генерализованного пневмоцистоза с летальным исходом и доказать специфичность патологических изменений с помощью иммуногистохимического (ИГХ) исследования аутопсийного материала. Как следует из нижеизложенного, одной из важнейших особенностей данного наблюдения является то, что генерализованный пневмоцистоз развился у больного при ВИЧ-инфекции, не диагностированной прижизненно. При этом на основании рентгенологической картины диссеминированный процесс в легких с распадом трактовался как туберкулез.

Больной К., 43 года, по профессии строитель, анамнез не отягощен, заболел остро в июле 2012 г.: повышение температуры тела до 37,8 °С, одышка при небольшой физической нагрузке, кашель с желтовато-зеленой мокротой, потливость, боль в левой половине грудной клетки.

В связи с этим в период с 25.07 по 10.08.2012 проходил лечение в стационаре общего профиля с диагнозом «правосторонняя нижнедолевая пневмония». При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки в СI-II левого легкого определялся инфильтрат с центральным распадом, в СVI - округлая тень однородной интенсивности. На фоне неспецифической антибактериальной пневмонии самочувствие больного несколько улучшилось. При этом положительная динамика рентгенологических изменений не отмечалась. При компьютерной томографии через 10 дней после поступления в обоих легких определялись полости неправильной формы с нечеткими неровными контурами диаметром 10-50 мм, расположенные преимущественно субплеврально и связанные с плеврой фиброзными тяжами, а также округлые инфильтраты размером 40×25×41 мм с неровными контурами и увеличенные лимфатические узлы средостения. Пациенту было рекомендовано обратиться в противотуберкулезный диспансер. Однако больной отказался от дальнейшего обследования, продолжал работать.

С середины октября 2012 г. наступило ухудшение состояния (повышение температуры тела до 38,5 °С, похудание, слабость, одышка, кашель с мокротой, ночная потливость). 19.11.2012 обратился в противотуберкулезный диспансер, откуда был экстренно госпитализирован. При поступлении в специализированный стационар состояние средней тяжести, правильного телосложения, пониженного питания. При обследовании методом ИФА реакция с туберкулезным антигеном отрицательная. В мокроте кислотоустойчивые бактерии повторно не выявлены, полимеразно-цепная реакция на микобактерии туберкулеза (GeneXpert) отрицательная. В посеве мокроты роста флоры не выявлено. Больной получал антибактериальное лечение (цефтриаксон, метронидазол), дезинтоксикационную терапию. Несмотря на проводимое лечение, заболевание быстро прогрессировало с нарастанием явлений дыхательной недостаточности. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки от 22.11.2012 в сравнении с октябрем 2012 г. отмечено нарастание инфильтративных изменений в обоих легких, появилась интерстициальная инфильтрация с обеих сторон, больше в прикорневых зонах. Слева в верхней доле отмечено увеличение размера полости до 7×6 см.

25.11.2012 в дополнение к анамнезу выяснено, что жена пациента болеет ВИЧ-инфекцией, в связи с чем заподозрено наличие у пациента ВИЧ-инфекции, атипичное течение пневмоцистной пневмонии, однако в тот же день, на 6-е сутки госпитализации, больной умер. Посмертно на основании исследования крови была диагностирована ВИЧ-инфекция, V стадия (иммуноблот + от 13.12.2012).

На вскрытии наиболее выраженные изменения обнаружены в легких, где имелись массивные инфильтраты в виде желтовато-красных мясистых очагов с мутным отделяемым. Кроме того, в верхней доле левого легкого имелись крупные полости диаметром до 7 см с тонкими сероватыми стенками. Верхние трахеобронхиальные, бифуркационные, бронхопульмональные, мезентериальные лимфатические узлы до 1 см в диаметре, на разрезе с сероватыми милиарными очагами. В печени, селезенке, почках, в стенке подвздошной кишки обнаружено умеренное количество милиарных и более крупных серовато-желтых очагов диаметром до 5 мм.

В дальнейшем проводились микроскопическое (окраска срезов гематоксилином и эозином, по Цилю-Нельсену, по Грокотту, ШИК-реакция) и иммуногистохимическое исследования с антителами к антигенам пневмоцист (RTU, BioGenex, США), микобактерий, цитомегаловирусов (Novocastra Lab., Англия) и токсоплазм (BioGenex, США).

В препаратах легких, окрашенных гематоксилином и эозином, выявлены однотипные очаги различных размеров, представленные эозинофильными пенистыми массами, без перифокальной клеточной реакции (см. рисунок, а).

В стенке подвздошной кишки, печени, селезенки и лимфатических узлов, где, как и в легких, имелись явные макроскопические изменения, определялись одинаковые по гистологическому строению очаги различных размеров, представленные эозинофильными пенистыми массами, без перифокальной клеточной реакции (см. рисунок, б).

На основании клинико-рентгенологических данных и результатов патолого-анатомического исследования установлен диагноз генерализованного пневмоцистоза. Специфичность поражения легких и других органов подтверждена иммуногистохимическим исследованием с антителами к антигенам пневмоцист. Во всех органах имелось интенсивное позитивное окрашивание этих антигенов (см. рисунок, е-з)

Данное наблюдение демонстрирует атипичное развитие быстро прогрессирующего генерализованного пневмоцистоза с летальным исходом через 4,5-5 мес от начала заболевания. Особенность наблюдения заключается в том, что у больного имелся диссеминированный пневмоцистоз с полиорганным поражением, образованием крупных полостей в легких. Начало заболевания было связано с поражением легких, как это бывает в типичных случаях пневмоцистоза при воздушно-капельном инфицировании, однако оно было гораздо более тяжелым, чем обычно, и привело к распаду инфильтратов и формированию мелких и крупных каверн, сходных с туберкулезными. Пневмоцистоз легких не был диагностирован своевременно, специфической терапии не проводилось, что способствовало быстрому прогрессированию воспалительного процесса с вовлечением многих органов, развитием полиорганной недостаточности и скоротечным летальным исходом.