Предикторы потребности коррекции терапии во время транспортировки новорожденного

При хорошо развитой системе перинатальной помощи в Северной Европе доля детей, родившихся в сроке гестации менее 32 нед вне учреждения целевого уровня и потребовавших постнатальной транспортировки, составляет не более 4% [1]. В то же время не всегда пренатальная маршрутизация оказывается эффективной и позволяет обеспечить рождение недоношенного в учреждении целевого уровня помощи, что в значительной степени определяется реализованной моделью регионализации [2]. Медицинская эвакуация новорожденного в критическом состоянии из организации с низким уровнем помощи в стационар, обеспеченный современными медицинскими технологиями, организационными и кадровыми ресурсами для оказания помощи таким пациентам, снижает риск смерти [3]. Однако всегда сохраняется риск ухудшения состояния пациента во время транспортировки, что может быть обусловлено как неоптимальной стабилизацией в стационаре рождения, так и самой процедурой транспортировки [4, 5]. Ухудшение состояния и неблагоприятные явления (изменение положения или проходимости эндотрахеальной трубки, разгерметизация контура аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ), технические проблемы, возникающие при транспортировке) в дороге не являются редкостью, частота их варьирует от 6,25% до 54% [6—8]. Прогнозирование и оценка риска транспортировки являются неотъемлемой частью предтранспортой подготовки. Вместе с тем доступные рекомендации по деятельности неонатальной транспортной службы, как правило, основываются на эмпирической оценке риска ухудшения состояния при осуществлении транспортировки [9—12]. Ограниченность данных о возможности прогнозирования ухудшения в дороге явилась основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования — определить предикторы необходимости коррекции терапии при осуществлении межгоспитальной транспортировки новорожденных.

В обсервационное когортное ретроспективное исследование включили данные всех эвакуационных выездов транспортной бригады реанимационно-консультативного центра новорожденных ГАУЗ СО «Областная детская клиническая больница» г. Екатеринбурга в период с 1 июля 2014 г. по 31 декабря 2018 г. (n=2029). Критерии обращения, критерии принятия тактического решения, критерии транспортабельности и критерии медицинской сортировки регламентированы соответствующими региональными приказами (Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 18.03.11 №255-п, Приказ министерства здравоохранения Свердловской области от 07.07.15 №957-п, Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 04.10.17 №1687-п) и внутренними нормативными актами транспортной бригады (ГАУЗ СО «ОДКБ»). Эвакуация осуществлена в 79,74% случаев (n=1618). Решение о необходимости коррекции интенсивной терапии во время транспортировки принимал врач — анестезиолог-реаниматолог транспортной бригады. В 13,35% (11,73—15,11%) случаев потребовалось выполнить коррекцию терапии на этапе транспортировки. Выборка разделена в зависимости от необходимости проведения коррекции терапии в дороге на две группы: 1-я группа (n=216) — пациенты, которым выполняли коррекцию интенсивной терапии; 2-я группа (n=1 402) — новорожденные, которым не потребовалось корректировать проводимую во время транспортировки терапию. Источником данных была первичная медицинская документация. Проанализированы данные анамнеза, объем интенсивной терапии и параметры респираторной поддержки в обратившейся медицинской организации, объем предтранспортной подготовки, корректирующие действия транспортной бригады на этапе транспортировки. Методы описательной статистики: медиана и межквартильный интервал, доля, 95% ДИ доли. Гипотеза о нормальности распределения выборки проверялась методом Шапиро—Уилка. При анализе бинарных данных двух независимых групп применен точный критерий Фишера, при анализе количественных данных двух независимых групп — критерий Манна—Уитни. Различия считались статистически значимыми при p<0,05. Сформирована модель логистической регрессии, прогнозирующая потребность в коррекции терапии во время транспортировки. Выполнен расчет относительного риска необходимости коррекции терапии в дороге. Использованы программные средства BioStas Pro 7.0.1.0 (AnalystSoft Inc., США) и Matlab R2017a (MathWorks, Inc., США).

Медиана массы при рождении и гестационный возраст составили 2360 (1500—3200) г и 35 (32—38) нед соответственно. При анализе параметров анамнеза не наблюдали статистически значимых различий по массе при рождении и гестационному возрасту. При анализе возраста эвакуации новорожденных также не выявили статистически значимых различий между группами. Статистически значимые различия обнаружены при сравнении оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах: пациенты, которым не потребовалась коррекция интенсивной терапии во время транспортировки, имели более высокую оценку по шкале Апгар как на 1-й минуте (5 [3—6] баллов и 6 [4—7] баллов, 1-я и 2-я группы соответственно, p<0,001), так и на 5-й минуте (6 [5—8] баллов и 7 [6—8] баллов, 1-я и 2-я группы соответственно, p<0,001) (табл. 1).

Таблица 1. Данные анамнеза

Примечание. Данные представлены в виде медианы и межквартильного интервала: Me (IQR).

При анализе распределения пациентов в группах по массе и гестационному возрасту выявили статистически значимые различия лишь по доле новорожденных с массой 1500—2499 г (22,69% [17,28—28,86%] и 30,74% [28,33—33,23%], 1-я и 2-я группы соответственно, p=0,016) и гестационным возрастом 33—36 нед (23,15% [17,69—29,36%] и 32,45% [30,01—34,98%], 1-я и 2-я группы соответственно, p=0,006). При сравнении распределения пациентов между медицинскими организациями разных уровней статистически значимых различий не наблюдали.

При анализе объема интенсивной терапии, проводимой в обратившейся медицинской организации (табл. 2), выявили статистически значимые различия по доле детей, находившихся на ИВЛ (87,96% [82,86—91,98%] и 48,93% [46,28—51,58%], 1-я и 2-я группы соответственно, p<0,001), получавших инфузию допамина (20,37% [15,21—26,37%] и 8,20% [6,82—9,76%], 1-я и 2-я группы соответственно, p<0,001), а также нуждавшихся в проведении медикаментозной седации с целью синхронизации с респиратором (11,57% [7,63—16,61%] и 3,21% [2,35—4,27%], 1-я и 2-я группы соответственно, p<0,001). При этом доза допамина у пациентов 1-й и 2-й групп статистически значимых различий не имела (5 [5—6,5] мкг на 1 кг массы тела в минуту и 5 [5—5] мкг на 1 кг массы тела в минуту, 1-я и 2-я группы соответственно, p=0,915).

Таблица 2. Объем интенсивной терапии в обратившейся медицинской организации

Примечание. Данные представлены в виде доли и 95% ДИ доли: % (95% ДИ). ИВЛ — искусственная вентиляция легких.

При сравнении параметров респираторной поддержки у пациентов, которым потребовалась коррекция интенсивной терапии во время транспортировки, и пациентов, не нуждавшихся в дополнительных терапевтических вмешательствах в дороге, выявили статистически значимые различия по уровню требуемого среднего давления в дыхательных путях (8,79 [7,91—10,00] см вод.ст. и 8,5 [7,75—9,50] см вод.ст., 1-я и 2-я группы соответственно, p=0,04), пограничную статистическую значимость наблюдали по частоте аппаратной ИВЛ. У пациентов, получавших неинвазивную респираторную поддержку (табл. 3), наблюдали статистически значимые различия по требуемой фракции кислорода (37,5% [25—60%] и 25% [21—30%], 1-я и 2-я группы соответственно, p=0,028).

Таблица 3. Параметры респираторной поддержки

Примечание. Данные представлены в виде медианы и межквартильного интервала: Me (IQR). ИВЛ — искусственная вентиляция легких.

Наблюдавшиеся при анализе мониторируемых параметров статистически значимые различия между уровнем систолического и диастолического давления не имели клинического значения и находились в референтном коридоре для данной массы тела (табл. 4).

Таблица 4. Параметры мониторинга

Примечание. Данные представлены в виде медианы и межквартильного интервала: Me (IQR). ЧСС — частота сердечных сокращений.

Анализ предтранспортной коррекции терапии силами транспортной бригады показал статистически значимые различия в необходимости коррекции интенсивной терапии, проводимой в обратившейся медицинской организации (38,43% [31,91—45,27%] и 17,40% [15,45—19,49%], 1-я и 2-я группы соответственно, p<0,001). Наблюдали статистически значимые различия в назначении катехоламинов или увеличении их дозы (4,17% [1,92—7,76%] и 1,07% [0,60—1,76%], 1-я и 2-я группы соответственно, p=0,002), коррекции параметров ИВЛ (33,33% [27,08—40,05%] и 14,41% [12,61—16,36%], 1-я и 2-я группы соответственно, p<0,001), выполнении интубации или переинтубации трахеи (9,26% [5,75—13,94%] и 3,78% [2,84—4,92%], 1-я и 2-я группы соответственно, p=0,001), а также в выполнении торакоцентеза. Таким образом, пациентам 1-й группы, нуждавшимся в корректирующих действиях транспортной бригады во время транспортировки, статистически значимо чаще в сравнении с пациентами 2-й группы (табл. 5) выполняли манипуляции, направленные на коррекцию дыхательной недостаточности (34,72% [28,39—41,48%] и 15,83% [13,96—17,85%], 1-я и 2-я группы соответственно, p<0,001) и недостаточности кровообращения (6,48% [3,59—10,64%] и 1,93% [1,27—2,79%], 1-я и 2-я группы соответственно, p<0,001). Проведение коррекции интенсивной терапии на этапе предтранспортной подготовки силами транспортной бригады ассоциировано с необходимостью коррекции терапии в дороге с относительным риском 2,46 (1,93—3,15), p<0,001, эта закономерность оставалась статистически значимой также в отношении корректирующих действий, направленных на компенсацию дыхательной недостаточности и недостаточности кровообращения (табл. 6).

Таблица 5. Коррекция интенсивной терапии на этапе предтранспортной подготовки

Примечание. Данные представлены в виде доли и 95% ДИ доли: % (95% ДИ). ИВЛ — искусственная вентиляция легких.

Таблица 6. Относительный риск необходимости коррекции терапии в дороге

За время транспортировки пациентам 1-й группы потребовалось выполнение 226 корректирующих действий со стороны реаниматолога транспортной бригады. В структуре действий более 90% составила коррекция параметров ИВЛ (табл. 7). Длительность транспортировки статистически значимо различалась между группами: 120 [60—150] мин и 90 [60—150] мин в 1-й и 2-й группах соответственно, p<0,001.

Таблица 7. Коррекция интенсивной терапии во время транспортировки новорожденных

Примечание. Данные представлены в виде доли и 95% ДИ доли: % (95% ДИ).

С целью определения количественного вклада предполагаемых предикторов коррекции терапии в дороге нами сформирована модель логистической регрессии. В результате только два параметра продемонстрировали статистически значимое влияние на прогнозируемый исход: проведение медикаментозной седации и потребность в проведении предтранспортной коррекции терапии силами транспортной бригады (табл. 8).

Таблица 8. Логистическая регрессия предикторов потребности коррекции терапии во время транспортировки

Примечание. Estimate — коэффициент предиктора логистической модели; SE — стандартная ошибка; Intercept — значение логарифма шансов для случая, когда первый предиктор равен нулю. ИВЛ — искусственная вентиляция легких.

Оценка состояния пациента и коррекция проводимой в исходном стационаре интенсивной терапии является ключевой задачей транспортной бригады [9]. При этом потребность в проведении интенсивной терапии и необходимость ее коррекции на этапе подготовки служат предикторами ухудшения состояния пациента в дороге и в принимающем стационаре [4]. Дыхательная недостаточность остается основной составляющей полиорганной дисфункции у новорожденных и главным поводом для обращения в реанимационно-консультативный центр с целью эвакуации пациента [13]. Базовым и легкодоступным для оценки параметром респираторной поддержки является уровень среднего давления в дыхательных путях (mean airway pressure — МАР), косвенно указывающий на тяжесть дыхательных нарушений и определяющий дальнейшую тактику [14]. Имеются также указания на возможность использования уровня среднего давления в дыхательных путях в качестве маркера адекватности предтранспортной подготовки новорожденных [15]. В исследуемой нами выборке уровень среднего давления в дыхательных путях оказался единственным из интегральных респираторных показателей, имевшим статистически значимые различия между группами (8,79 (7,91—10,00) см вод.ст. и 8,5 (7,75—9,50) см вод.ст., 1-я и 2-я группы соответственно, p=0,04), однако в рамках модели логистической регрессии роль этого параметра в прогнозировании потребности в корректирующих действиях при транспортировке оказалась статистически незначимой.

За последние два десятка лет в литературе не сформировалось единое мнение относительно необходимости выполнения седации новорожденных при проведении ИВЛ, в том числе при осуществлении медицинской эвакуации. В подавляющем большинстве случаев седация выполняется с целью синхронизации пациента с респиратором, уменьшения постнагрузки левого желудочка и снижения общей метаболической потребности. Поэтому решение о проведении седации нередко принимается при наличии выраженной респираторной зависимости [16]. В исследуемой нами выборке необходимость в проведении седации у пациентов 1-й группы статистически значимо отличалась от таковой у пациентов 2-й группы (11,57% [7,63—16,61%] и 3,21% [2,35—4,27%], p<0,001). Потребность в проведении медикаментозной седации на этапе предтранспортной оценки в рамках модели логистической регрессии продемонстрировала себя как предиктор корректирующих действий бригады во время самой транспортировки.

Другим элементом органной дисфункции, при котором необходимы коррекция оказания реанимационной помощи и осуществление медицинской эвакуации, является недостаточность кровообращения [13]. Проведение инфузии катехоламинов может осуществляться во время транспортировки [17], однако оно сопряжено, по данным литературы, со значительным ростом риска осложнений [18]. В исследуемой нами выборке мы наблюдали статистически значимые различия между группами только по частоте применения допамина (20,37% [15,21—26,37%] и 8,20% [6,82—9,76%], 1-я и 2-я группы соответственно, p<0,001), при этом модель логистической регрессии не продемонстрировала статистически значимой предиктивной ценности инфузии допамина в отношении потребности коррекции терапии в дороге.

О распространенности и структуре негативных и нежелательных явлений, в связи с которыми потребовалась коррекция терапии в дороге, публикаций в литературе сравнительно немного, что связано с отсутствием единых общепринятых способов регистрации, описания, анализа и классификации неблагоприятных явлений, возникающих во время транспортировки. При этом вероятность возникновения таких событий связана с адекватностью подготовки и оценки рисков [19—21]. По данным G. Goldsmit и соавт., в 57% случаев транспортировки наблюдалось клиническое ухудшение. При этом авторы указывают на рост смертности в группе с клиническим ухудшением (OR 3,34; 95% ДИ 1,2—8,7), даже после коррекции на прочие факторы (OR 3; 95% ДИ 1,2—8,3) [22]. Исследование ценно для нас тем, что описанная в нем выборка близка по массе и сроку гестации к нашей: гестационный возраст составил 35±3 нед, масса тела при рождении 2482±904 г и средний возраст 2 дня. В нашем исследовании изменения в состоянии, при которых потребовалась коррекция терапии в дороге, возникли только в 13,35% случаев. P. Arora и соавт. сообщают, что у 54% пациентов ухудшилось состояние в дороге, и указывают на ассоциацию этого факта с более высокой оценкой по TRIPS при поступлении, то есть с большей тяжестью состояния [6]. В работе V.V. Pai и соавт. показано ухудшение состояния во время транспортировки у 30,8% новорожденных. При этом малый гестационный возраст связан с повышенным риском клинического ухудшения во время транспортировки. Повышенный риск клинического ухудшения также связан с низкой оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте, необходимостью проведения реанимационных мероприятий после рождения [7]. В исследуемой нами выборке наблюдали статистически значимые различия между группами оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах (на 1-й минуте: 5 [3—6] и 6 [4—7], 1-я и 2-я группы соответственно, p<0,001; на 5-й минуте: 6 [5—8] и 7 [6—8], 1-я и 2-я группы соответственно, p<0,001), однако в рамках модели логистической регрессии оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах не имела статистически значимого прогностического значения. Наименьшую потребность в коррекции терапии 6,25% указали R. Kumar и соавт. [8].

По данным R. Mori и соавт., транспортировка может быть ассоциирована с дополнительным риском смерти при длительности более 90 мин [23]. В исследуемой нами выборке мы действительно наблюдали статистически значимые различия в длительности транспортировки между группами (120 [60—150] мин и 90 [60—150] мин, p<0,001), однако модель логистической регрессии не подтвердила статистически значимого влияния этого параметра на вероятность ухудшения и потребность в коррекции терапии в дороге.

Таким образом, выявленные в процессе анализа факторы, указывающие на потребность в коррекции интенсивной терапии во время транспортировки (оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни, проведение ИВЛ, инфузия допамина, медикаментозная седация в обратившейся медицинской организации, необходимость коррекции интенсивной терапии силами транспортной бригады в условиях обратившейся медицинской организации), лишь частично подтвердили свою предиктивную ценность в рамках модели логистической регрессии. Клиническая необходимость корректировать проводимую в обратившейся медицинской организации интенсивную терапию и потребность в медикаментозной седации, по нашим данным, являлись факторами, ассоциированными с коррекцией терапии во время транспортировки, что может быть использовано в качестве инструмента прогнозирования риска ухудшения состояния пациента в дороге.

Предикторами потребности коррекции интенсивной терапии во время транспортировки являются необходимость изменения терапии на этапе предтранспортной подготовки и потребность в проведении медикаментозной седации в обратившейся медицинской организации. Методы и параметры респираторной и гемодинамической поддержки в рамках модели логистической регрессии не продемонстрировали статистически значимой прогностической ценности в определении необходимости коррекции терапии при транспортировке.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Мухаметшин Р.Ф., Ковтун О.П., Давыдова Н.С.

Сбор и обработка материала — Мухаметшин Р.Ф.

Статистический анализ данных — Мухаметшин Р.Ф.

Написание текста — Мухаметшин Р.Ф., Давыдова Н.С.

Редактирование — Ковтун О.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.