Эффективность анальгезии в периоперационном периоде у детей с аноректальными мальформациями

Аноректальные мальформации — одна из наиболее распространенных групп заболеваний у детей, при которых необходима хирургическая коррекция [1—5]. Их частота составляет от 1:9000 до 1:2000 случаев, в неонатальном периоде пороки развития аноректальной области встречаются в 2—6 случаях на 10 000 новорожденных и чаще отмечаются у девочек [6, 7].

Коррекция аноректальных аномалий относится к группе обширных хирургических вмешательств и сопровождается активацией всех системных метаболических и гормональных механизмов, отражающих степень выраженности хирургического стресса и интенсивности боли, что свидетельствует о необходимости адекватного обезболивания в послеоперационном периоде и является одним из решающих факторов, оказывающих существенное влияние на исход лечения [8—12]. Частота краткосрочных и долгосрочных осложнений после хирургической коррекции аноректальных мальформаций у детей остается достаточно высокой, что свидетельствует о необходимости улучшения качества оказания помощи пациентам [13—15]. Неадекватное устранение боли в раннем возрасте может стать причиной развития хронической боли как у детей, так и у взрослых [16].

Появляется все больше работ, свидетельствующих о необходимости отказа от рутинного применения опиатов и более широкого использования концепции мультимодальной анальгезии, одним из компонентов которой при открытых хирургических вмешательствах может быть эпидуральная анальгезия. По мнению большинства авторов, мультимодальная анальгезия в идеале должна быть начата уже в интраоперационном периоде и продолжена после операции [8, 9, 17—19].

Преимущество мультимодального подхода в лечении боли заключается в одновременном воздействии на все механизмы антиноцицептивной защиты, что позволяет достичь более эффективного обезболивания, избегая побочных явлений, которые нередко встречаются при назначении только одного препарата, но в больших дозах и могут стать причиной органной дисфункции в послеоперационном периоде [20].

Наиболее перспективными методами лечения боли после хирургических вмешательств являются схемы анальгезии, в которых предусмотрено продленное использование методик регионарной анестезии и анальгезии, что и явилось основанием для выполнения настоящей работы [21].

Цель исследования — оценить эффективность методик анестезии и анальгезии в периоперационном периоде у детей, нуждающихся в коррекции аноректальных аномалий.

Дизайн — проспективное одноцентровое рандомизированное исследование, одобренное локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России (протокол №12/21 от 10 декабря 2018 г.). Родителями всех детей, включенных в исследование, подписано информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Обследованы 90 детей, которым выполнена заднесагиттальная аноректопластика по Пенья. В зависимости от используемой методики анестезии и анальгезии в раннем послеоперационном периоде пациенты разделены на три группы: 1-я группа — комбинированная анестезия с использованием системных наркотических препаратов после операции; 2-я группа — сочетанная анестезия с продленным эпидуральным обезболиванием; 3-я группа — сочетанная анестезия с использованием наркотических препаратов.

Рандомизация осуществлялась методом конвертов, в каждую группу вошло по 30 детей. Средний возраст пациентов 1-й группы составил 16 (11—14) мес, 2-й группы — 12 (10—14) мес, 3-й группы — 12 (10—14) мес. Среди детей 55 (61%) мальчиков и 35 (39%) девочек. Дети в возрасте до 1 года составили 64%, 1—3 года — 32,7%, 3—7 лет — 3,3%. Критерии включения в исследование: 1) пациенты, соответствующие I—II классу по ASA; 2) плановые хирургические вмешательства; 3) длительность операции не более 2,5 ч; 4) наличие информированного добровольного согласия родителей или законных представителей ребенка на участие в исследовании. Критериями невключения являлись: 1) пациенты, состояние которых соответствовало III—V классу по ASA; 2) наличие коморбидной хирургической патологии (острая кишечная непроходимость, перитонит); 3) сердечная недостаточность; 4) дыхательная недостаточность; 5) туберкулез; 6) ВИЧ-инфекция; 7) анемия (концентрация гемоглобина менее 90 г/л).

У пациентов 1-й группы, которым применяли комбинированную анестезию, в качестве базового анестетика использовали севофлуран (0,8—1,2 МАК), подаваемый с использованием методики низкого потока. Для достижения миоплегии во время интубации трахеи применяли рокурония бромида раствор 1% в дозе 0,5—0,6 мг на 1 кг массы тела. Искусственную вентиляцию легких проводили с управлением вдохом по давлению с физиологическими параметрами для поддержания нормокапнии. Анальгезия достигалась внутривенным фракционным болюсным введением фентанила в суммарной дозе 8 мкг на 1 кг массы тела. В послеоперационном периоде с целью анальгезии применяли промедол раствор 2% в дозе 0,2 мг на 1 кг массы тела каждые 6 ч.

У пациентов 2-й группы, которым применяли сочетанную анестезию, после ингаляционной индукции севофлураном проводили пункцию и катетеризацию эпидурального пространства на уровне L_III—L_IV—T_XII. Поддержание анестезии осуществляли болюсным введением препарата наропин раствор 0,2% из расчета 2 мг на 1 кг массы тела. В послеоперационном периоде применяли продленное эпидуральное обезболивание методом титрования препарата наропин раствор 0,2% в дозе 0,3 мг на 1 кг массы тела в час.

У пациентов 3-й группы, которым выполняли каудальную анестезию, после ингаляционной индукции севофлураном осуществляли пункцию и введение препарата наропин на уровне S_V. Поддерживали анестезию болюсным введением препарата наропин раствор 0,2% из расчета 2 мг на 1 кг массы тела. В послеоперационном периоде применяли промедол раствор 2% в дозе 0,2 мг на 1 кг массы тела каждые 8 ч. Интароперационную инфузионную терапию проводили сбалансированными кристаллоидными растворами в соответствии с имеющимися рекомендациями [22].

Во время исследования оценивали частоту сердечных сокращений (ЧСС), уровни систолического и диастолического артериального давления (АД), фракцию выброса (ФВ), ударный объем (УО), концентрацию глюкозы, кортизола и лактата. Регистрацию показателей проводили на трех этапах: I этап — сразу после индукции анестезии; II этап — низведение кишечника; III этап — пробуждение. Интенсивность боли по шкале FLACC оценивали через 1 ч после операции и перед переводом из отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [23—25].

Интраоперационный мониторинг показателей сердечно-сосудистой системы осуществляли с помощью прикроватного монитора BSM-2301K (Nihon Kohden Corporation, Япония).

УО и ФВ оценивали путем эхокардиографии на аппарате Logiq P6 (General Electric Healthcare, США).

Статистический анализ осуществляли с помощью программы Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Проверку данных на соответствие нормальному закону распределения проводили с помощью тестов Колмогорова—Смирнова и Шапиро—Уилка. В связи с тем, что первичные показатели не соответствовали нормальному закону распределения, результаты представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного размаха (LQ—HQ). Для сравнительного анализа количественных признаков трех групп использовали непараметрический критерий Манна—Уитни. Для оценки наличия взаимосвязей между показателями стресс-ответа и гемодинамическими параметрами использовали ранговый корреляционный анализ Спирмена. Критическим уровнем статистической значимости считали значение 0,05 (p<0,05) [26].

При оценке показателей функционального состояния сердечно-сосудистой системы выявлено, что минимальное негативное влияние на показатели ЧСС оказывают методики анестезии с применением центральных блокад (2-я и 3-я группы пациентов). Обращает на себя внимание наличие умеренной брадикардии на этапе низведения кишечника у детей 2-й группы, у которых применяли сочетанную анестезию, в то время как у пациентов, которым выполняли каудальную анестезию, она отсутствовала (табл. 1).

Таблица 1. Показатели сердечно-сосудистой системы в периоперационном периоде в зависимости от методики анестезии

Примечание. ^а — различия статистически значимы по сравнению с показателями 1-й группы; ^б — различия статистически значимы по сравнению с показателями 2-й группы.

Показатели АД, ФВ и УО у детей всех групп были в пределах референсных значений на всех трех этапах исследования, однако у детей 1-й группы, которым выполняли комбинированную анестезию, имела место тенденция к артериальной гипертензии, что явилось статистически значимым по сравнению с показателями у детей 2-й и 3-й групп.

Установлено, что сразу после индукции анестезии концентрация кортизола была минимальной у детей 3-й группы, которым выполняли каудальную анестезию, что явилось статически значимым по сравнению с детьми двух других групп. Различий между группами, в которых применялась комбинированная и сочетанная анестезия, не было (табл. 2).

Таблица 2. Концентрация маркеров стресса в периоперационном периоде в зависимости от методики анестезии

Примечание.^а — различия статистически значимы по сравнению с показателями 1-й группы; ^б — различия статистически значимы по сравнению с показателями 2-й группы.

На этапе низведения кишечника самый низкий уровень кортизола также отмечен у детей 3-й группы, максимальный — у детей 1-й группы, которым выполняли комбинированную анестезию (10,3 нмоль/л). При пробуждении концентрация кортизола у детей 1-й группы возросла и также оставалась самой высокой, что было статистически значимым по сравнению с другими группами. Минимальный уровень кортизола зарегистрирован у детей, которым применяли сочетанную анестезию (7,45 нмоль/л).

С помощью корреляционного анализа выявлены разнонаправленные зависимости между показателями системы кровообращения и маркерами хирургического стресса (табл. 3).

Таблица 3. Корреляционные зависимости между показателями гемодинамики и маркерами стресса

Примечание. АД — артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; УО — ударный объем.

У детей 1-й группы (комбинированная анестезия) наиболее выраженные корреляционные зависимости выявлены между следующими показателями: концентрацией кортизола и уровнем систолического АД на II этапе исследования, уровнями глюкозы и систолического АД на III этапе исследования, причем на II этапе выявлена прямая, а на III этапе — обратная корреляционная зависимость. Это означает, что наличие артериальной гипертензии на этапе низведения кишечника является косвенным признаком увеличения уровня кортизола в крови и свидетельствует о недостаточной степени защиты от хирургической агрессии. В то же время наличие гипергликемии на этапе пробуждения может отражать перенесенный стресс и ассоциировано с ухудшением системной перфузии на фоне снижения уровня АД.

У детей 2-й группы (сочетанная анестезия с продленной эпидуральной анальгезией) отмечена достаточно сильная корреляционная зависимость между концентрацией кортизола и величиной диастолического АД на этапе низведения кишечника, что также свидетельствует о существенном влиянии уровня стресса на показатели сердечно-сосудистой системы во время операции.

У детей 3-й группы (каудальная анестезия) обращают на себя внимание отрицательные корреляционные зависимости между концентрацией лактата и УО (R= –0,54), а также концентрацией кортизола и УО на этапе пробуждения (R= –0,61). Другими словами, гиперлактатемия и увеличение концентрации кортизола в крови после окончания операции являются маркерами степени тяжести перенесенного интраоперационного стресса и сопряжены со снижением УО.

При оценке интенсивности боли в первый час после операции установлено, что ее максимальная степень выраженности отмечалась у пациентов, которым выполняли комбинированную анестезию (2 балла), минимальная — при каудальной анестезии (1 балл), боль вообще отсутствовала при продленной эпидуральной анестезии. Выявленные различия между группами были статистически значимыми (табл. 4).

Таблица 4. Интенсивность боли по шкале FLACC в зависимости от используемой методики анестезии

Примечание.^а — различия статистически значимы по сравнению с показателем 1-й группы; ^б — различия статистически значимы по сравнению с показателем 2-й группы; ^в — различия статистически значимы по сравнению с показателем 1-й и 3-й групп; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии.

Перед переводом из ОРИТ статистически значимых различий в интенсивности боли между группами пациентов, которым выполняли комбинированную и каудальную анестезию, не было, однако у детей, у которых в послеоперационном периоде использовали продленную эпидуральную анестезию, боль отсутствовала (p=0,001) (см. табл. 4).

При оценке суточной потребности в наркотических анальгетиках в зависимости от используемой методики анестезии установлено, что минимальная потребность в назначении промедола была у пациентов, которым выполняли каудальную анестезию (6,0 (4,8—6,0) мг на 1 кг массы тела); у детей, получавших комбинированную анестезию, она была значительно выше и составила 8,0 (6,4—8,0) мг на 1 кг массы тела, выявленные различия между группами были статистически значимыми (p<0,05). Детям, которым выполняли продленную эпидуральную анестезию, системные наркотические анальгетики не вводили.

Боль является одним из ключевых звеньев патогенеза хирургического стресса, оказывающих негативное влияние на течение периоперационного периода и отдаленные исходы заболевания у пациентов, нуждающихся в оперативном лечении, независимо от возраста и основного заболевания [27].

Наличие боли приводит к значительному увеличению концентрации кортизола, который, являясь маркером степени выраженности стрессорного воздействия, активирует нейрогуморальные изменения, приводящие к метаболическим сдвигам [28].

В частности, наличие боли у детей, в том числе и в периоде новорожденности, связано с измененной траекторией развития экспрессии кортизола до 18 мес, при этом как слишком высокая, так и чрезмерно низкая концентрация кортизола может оказывать выраженное влияние на функциональное состояние головного мозга [29].

Кроме этого, хирургический стресс запускает ряд патологических биохимических реакций, сопровождающихся увеличением секреции катаболических гормонов, которые стимулируют образование эндогенной глюкозы с одновременным развитием инсулинорезистентности. Эти изменения сохраняются в течение длительного времени, что приводит к реализации эффектов кортизола, способствующих катаболизму белка.

Изменения в метаболизме глюкозы развиваются одновременно с увеличением скорости распада белка, обеспечивающего организм субстратами для глюконеогенеза в печени. Все это ведет к развитию состояния, характеризующегося гипергликемией, инсулинорезистентностью и гиперинсулинемией. Длительно сохраняющаяся гипергликемия приводит к активации протеолиза, уменьшению тощей массы тела, дисфункции органов и увеличению вероятности инфекционных осложнений [30].

Аналогичные результаты, свидетельствующие о высокой эффективности продленной эпидуральной анестезии, получены в работах других авторов, показавших, что эта методика обладает рядом преимуществ перед болюсным введением местных анестетиков и внутривенным введением системных наркотических анальгетиков [13, 31—33].

Высокая эффективность продленной эпидуральной анестезии позволяет значительно снизить суточную дозу или вообще отказаться от применения наркотических анальгетиков; это способствует значительному уменьшению вероятности возникновения респираторных осложнений в периоперационном периоде, риск развития которых в педиатрической практике достаточно высок [34, 35].

Применение каудальной анестезии также способствует уменьшению потребности в наркотических средствах у детей, подвергшихся коррекции аноректальных пороков развития, что продемонстрировано в нашем исследовании и подтверждается работами других авторов [36].

Каудальная анестезия является широко используемой техникой обезболивания и считается методом выбора для послеоперационного обезболивания у детей, особенно в случаях, когда хирургические вмешательства выполнены в гипогастрии. Она получила широкое распространение в качестве первой линии обезболивания по сравнению с другими вариантами анальгезии, включая блокаду периферических нервов, из-за простоты выполнения, высокой вероятности успеха (98—100%), безопасности и максимальной эффективности [34, 37].

Таким образом, адекватная периоперационная анальгезия и устранение хирургического стресса — это не просто обеспечение комфортного состояния пациента, но и активация процессов саногенеза с нормализацией всех видов обмена и функционального состояния головного мозга, что позволяет снизить риск развития осложнений и обеспечить максимально быстрое выздоровление пациента и его физиологическое развитие в отдаленных периодах жизни.

1. Каудальная эпидуральная анестезия при коррекции аноректальных аномалий у детей оказывает выраженное антистрессорное действие и обеспечивает высокоэффективную анальгезию во время хирургического вмешательства.

2. Продленная эпидуральная анальгезия способствует полному устранению боли в раннем послеоперационном периоде после коррекции аноректальных аномалий у детей.

3. Артериальная гипертензия на этапе низведения кишечника при использовании комбинированной анестезии является косвенным признаком увеличения уровня кортизола в крови, что подтверждается наличием корреляционной зависимости и свидетельствует о недостаточном уровне анальгезии.

4. Гипергликемия и гиперлактатемия на этапе пробуждения сопряжены с системной гипоперфузией, независимо от методики анестезии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Александрович Ю.С., Алимханова Г.Н.

Сбор и обработка материала — Алимханова Г.Н.

Статистический анализ данных — Пшениснов К.В., Разумов С.А.

Написание текста — Алимханова Г.Н., Пшениснов К.В.

Редактирование — Александрович Ю.С., Пшениснов К.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.