Введение
Острое повреждение почек (ОПП) остается сложной проблемой для пациентов с новой коронавирусной (SARS-CoV2) инфекцией (COVID-19), которая сопровождается значительной летальностью, особенно среди больных, нуждающихся в проведении заместительной почечной терапии (ЗПТ). В метаанализе M. Shao и соавт. на основании 40 исследований, включающих 24 527 пациентов с COVID-19, показано, что частота развития ОПП составляет 10%. Летальность у пациентов с ОПП достигает 63,1%, по сравнению с 12,9% у пациентов без ОПП. Авторы отмечают, что более высокие значения уровня креатинина (SCr) и мочевины в сыворотке крови сопровождаются худшим прогнозом [1]. Как показало исследование, проведенное в США, ОПП развивается у 56,9% пациентов с COVID-19, у 37,2% пациентов без коронавирусной инфекции в 2020 г. и у 25,1% по данным 2019 г. Потребность в ЗПТ составила в представленных группах 4,9, 1,6 и 0,9% соответственно, частота развития тяжелого ОПП (3-я стадия) — 30,2, 19,5 и 11,3% соответственно, летальность у пациентов с 3-й стадией ОПП — 52,1, 19,6 и 19,6% соответственно [2]. У пациентов с COVID-19, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), частота развития ОПП достигает 19,9%. Развитие ОПП сопровождается повышением относительного риска смерти в 13 раз. Пожилой возраст, сахарный диабет, артериальная гипертензия являются факторами риска развития ОПП [3]. В исследовании «STOP-COVID» показано, что предшествующие заболевания почек у пациентов с COVID-19 значительно ухудшали исход заболевания. Так, летальность у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), не находящихся на диализе, нуждающихся в ЗПТ и не имеющих до поступления в ОРИТ признаков почечной недостаточности, составила 51, 50 и 35% соответственно [4]. По данным российских и международных рекомендаций, применение методов экстракорпоральной гемокоррекции (ЭКГК) — селективной гемосорбции цитокинов, селективной гемосорбции липополисахаридов, плазмообмена для элиминации цитокинов, миоглобина, коррекции «цитокинового шторма», эндотелиальной дисфункции и коагулопатии — оправдано у пациентов с COVID-19 и полиорганной недостаточностью [5—7]. Таким образом, анализ применения методов ЗПТ и ЭКГК в первые месяцы пандемии COVID-19 представляет значительный интерес.
Цель исследования — провести анализ применения методов ЗПТ и ЭКГК в стационарах города Москвы в первые месяцы развития пандемии COVID-19.
Материал и методы
В обсервационном исследовании использовали результаты опросников по клиническому применению процедур ЗПТ и ЭКГК у пациентов с COVID-19, разработанных комитетом по применению экстракорпоральных методов в интенсивной терапии Федерации анестезиологов и реаниматологов России (ФАРР). Анкеты направлены в 45 медицинских организаций (МО) Департамента здравоохранения города Москвы. Из 45 МО ответы получены из 39 стационаров, 9 МО не применяли данные процедуры у пациентов с COVID-19, таким образом, 30 МО использовали методы ЗПТ и ЭКГК у пациентов с COVID-19 в ОРИТ круглосуточных стационаров.
С 15.03.20 по 01.08.20 в МО поступило 733 пациента с COVID-19, у которых в процессе лечения установлены показания к применению методов ЗПТ и ЭКГК, из них 475 мужчин и 258 женщин, средний возраст составил 63,2±14,2 года, 28-дневная летальность достигла 76,9%, госпитальная летальность — 80,8%. Пациенты ретроспективно разделены на 2 группы: выжившие и умершие. Группы различались по возрасту: 57,0 (44,5; 65,0) лет у пациентов группы выживших и 66,0 (57,0;74,0) лет у пациентов группы умерших, (p<0,001), не различались по полу (p=0,606), относительному числу пациентов, переведенных из других стационаров (22,7 и 29,1% соответственно, p=0,130), степени тяжести пневмонии при COVID-19 по данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) легких — 3 (2; 4) и 3 (3; 4) соответственно (p=0,103). Больным группы выживших чаще применяли ингибиторы интерлейкинов и JAK-киназ (27,7%), по сравнению с 19,3% у больных впоследствии умерших (p=0,027). Длительность пребывания больных в ОРИТ и стационаре была меньше у пациентов группы выживших — 8,0 (5,0; 13,0) и 13,0 (6,0; 25,0) дней, чем у пациентов группы умерших — 10,0 (7,0; 16,0) и 24,0 (15,0; 39,0) дней, p<0,001 (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика пациентов в сравниваемых группах
| Показатель | Выжившие (n=141) | Умершие (n=592) | p | Критерий |
| Возраст, годы | 57,0 (44,5;65,0) | 66,0 (57,0;74,0) | 0,000 | t |
| Пол, м/ж | 94/47 | 381/211 | 0,606 | χ2 |
| Перевод из других МО, n (%) | 32 (22,7) | 172 (29,1) | 0,130 | χ2 |
| МСКТ легких, степень тяжести пневмонии | 3 (2;4) | 3 (3;4) | 0,103 | U |
| Применение ингибиторов интерлейкинов и JAK-киназ, n (%) | 39 (27,7) | 114 (19,3) | 0,027 | χ2 |
| Длительность лечения в ОРИТ, дни | 8,0 (5,0; 13,0) | 10,0 (7,0; 16,0) | 0,000 | U |
| Длительность лечения в стационаре, дни | 13,0 (6,0;25,0) | 24,0 (15,0; 39) | 0,000 | U |
Примечание. МО — медицинская организация; МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография. Данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (25-й и 75-й перцентили). t — критерий для независимых выборок; χ2 — критерий хи-квадрат; U — непараметрический критерий Манна—Уитни; n — число больных.
У пациентов оценивали показатели тяжести органной дисфункции по шкале SOFA, индекс оксигенации, среднего артериального давления (АДср), уровень креатинина, темп диуреза, дозы норэпинефрина, уровень D-димера (представлен у 215 пациентов) и маркеров системного воспаления. Уровень прокальцитонина (ПКТ) исследован у 214 пациентов, С-реактивного белка (СРБ) — у 424. Показания к началу ЗПТ оценивали как по результатам опросников, так и исходя из тяжести почечного повреждения, в соответствии с рекомендациями международного комитета по улучшению глобальных результатов лечения заболеваний почек (KDIGO) [8].
Для статистической обработки полученных результатов использовали программу Statistika 12.0 («Stat.Soft Inc.», США). Все выборки проверяли на нормальность распределения с помощью теста Колмогорова—Смирнова. Рассчитывали медиану и интерквартильный размах. Для сравнения переменных с нормальным распределением использовали парный t-критерий Стьюдента (для независимых выборок). При распределении, отличном от нормального, для несвязанных выборок применили непараметрический критерий Манна—Уитни (U), для сравнения номинативных данных — критерий хи-квадрат (χ2). Полученные результаты признавали статистически значимыми при уровне p<0,05.
Результаты
Применение методов ЗПТ. Основными показаниями к использованию методов ЗПТ у пациентов с COVID-19, находившихся в критическом состоянии, считали ОПП, декомпенсацию ХБП и так называемые внепочечные показания: сепсис, септический шок, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), коррекцию водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, системного воспаления, «цитокинового шторма», гиперкатаболизма, тяжелых нарушений терморегуляции.
Методы ЗПТ в ОРИТ применяли в 89,4% случаев у пациентов группы выживших и чаще — 97,6% у больных группы умерших (p=0,000). У пациентов группы выживших методы ЗПТ начинали раньше, чем у пациентов группы умерших. Медиана времени от момента поступления в ОРИТ до начала ЗПТ составила 2 и 4 дня соответственно (p=0,008), у пациентов группы выживших чаще начинали процедуры ЗПТ до использования инвазивной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), 46 и 21,9% соответственно (p=0,000) (табл. 2). Однако время от начала заболевания до применения методов ЗПТ статистически значимо не различалось (медиана составляла 12 дней в обеих группах).
Таблица 2. Показатели применения методов заместительной почечной терапии у пациентов с COVID-19
| Показатель | Выжившие | Умершие | p | Критерий |
| ЗПТ, n (%) | 126 (89,4) | 578 (97,6) | 0,000 | χ2 |
| Время от начала заболевания до начала ЗПТ, сут | 12,0 (6,0; 17,0) | 12,0 (8,0; 17,0) | 0,809 | U |
| Время от поступления в ОРИТ до начала ЗПТ, сут | 2,0 (1,0; 5,0) | 4,0 (1,0; 7,0) | 0,008 | U |
| Начало ЗПТ до применения инвазивного ИВЛ, n (%) | 58 (46,0) | 127 (21,9) | 0,000 | χ2 |
| Показания к началу проведения ЗПТ с использованием критериев KDIGO | ||||
| Внепочечные показания, n (%) | 30 (23,8) | 73 (12,6) | 0,001 | χ2 |
| 1-я стадия ОПП, n (%) | 10 (7,9) | 68 (11,8) | 0,215 | χ2 |
| 2-я стадия ОПП, n (%) | 15 (11,9) | 84 (14,5) | 0,442 | χ2 |
| 3-я стадия ОПП, n (%) | 40 (31,7) | 276 (47,8) | 0,001 | χ2 |
| ХБП, n (%) | 31 (24,6) | 77 (13,3) | 0,002 | χ2 |
| Показатели перед началом ЗПТ | ||||
| Креатинин, мкмоль/л | 214 (92; 431) | 321 (185; 532) | 0,002 | U |
| Диурез, мл/сут | 1000 (300; 1500) | 550 (200; 1200) | 0,049 | U |
| SOFA, баллы | 6,0 (4,0; 8,0) | 9,0 (6,0; 11,0) | 0,000 | U |
| PaO2/FiO2, мм рт.ст. | 191 (152; 230) | 182 (137; 230) | 0,146 | U |
| Среднее АД, мм рт.ст. | 80,0 (71,0; 90,0) | 78,0 (69,3; 85,6) | 0,074 | U |
| Норэпинефрин, мкг/кг/мин | 0,30 (0,18; 0,50) | 0,40 (0,20; 0,70) | 0,072 | U |
| Прокальцитонин, нг/мл | 0,7 (0,3; 5,7) | 2,0 (0,5; 10,0) | 0,019 | U |
| С-реактивный белок, мг/л | 135,0 (74,4; 247,0) | 144,0 (64,0; 241,9) | 0,689 | U |
| D-димер, нг/мл | 1343 (781; 2582) | 1500 (710; 4612) | 0,500 | U |
Примечание. ЗПТ — заместительная почечная терапия; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; ОПП — острое повреждение почек; PaO2/FiO2 — соотношение напряжения кислорода в артериальной крови к инспираторной фракции кислорода. Данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (25-й и 75-й перцентили). χ2 — критерий хи-квадрат; U — непараметрический критерий Манна—Уитни; n — число больных; мкг/кг/мин — мкг на 1 кг массы тела в минуту.
При оценке показаний к началу ЗПТ с использованием критериев KDIGO (см. табл. 2) выявили, что у выживших пациентов по сравнению с умершими чаще ЗПТ начинали по «внепочечным показаниям» — 23,8 и 12,6% соответственно (p=0,001), у пациентов с ХБП — 24,6 и 13,3% соответственно (p=0,002), реже при 3-й стадии ОПП — 31,7 и 47,8% соответственно (p=0,001). Перед началом ЗПТ группы различались по уровню SCr (медиана составила 214 мкмоль/л и 321 мкмоль/л соответственно, p=0,002), темпу диуреза за предшествующие сутки (1 000 мл/сут и 550 мл/сут соответственно, p=0,049), тяжести органной дисфункции по шкале SOFA (медиана составила 6 баллов и 9 баллов соответственно, p=0,000). У выживших был ниже уровень ПКТ — 0,7 и 2,0 нг/мл соответственно (p=0,019). Различия между группами по индексу оксигенации, уровню АДср, дозе норэпинефрина, уровню СРБ и D-димера были статистически незначимыми.
При анализе сведений из опросов врачей о показаниях к началу ЗПТ (табл. 3) у пациентов группы умерших по сравнению с выжившими чаще назначали процедуры у пациентов с сепсисом — 13,7 и 7,1% соответственно (p=0,045); при комбинации почечных и внепочечных показаний — 23,9 и 14,3% соответственно (p=0,019); реже у пациентов с ХБП или находящихся на программном гемодиализе, — 10,4 и 22,2% соответственно (p=0,000); а так же при комбинации внепочечных показаний к ЗПТ — 3,1 и 11,1% соответственно (p=0,000).
Таблица 3. Показания к началу заместительной почечной терапии по результатам опросника
| Показатель | Выжившие (n=126) | Умершие (n=578) | p |
| ОРДС в результате «цитокинового шторма», n (%) | 14 (11,1) | 27 (4,7) | 0,068 |
| Сепсис/септический шок, n (%) | 9 (7,1) | 79 (13,7) | 0,045 |
| Острое повреждение почек с олиго/анурией, n (%) | 23 (18,3) | 134 (23,2) | 0,228 |
| Азотемия/дисэлектролитемия у гемодинамически нестабильного больного, n (%) | 9 (7,1) | 54 (9,3) | 0,433 |
| Резкое повышение значений СРБ и/или D-димера, n (%) | 3 (2,4) | 11 (1,9) | 0,728 |
| ХБП, программный гемодиализ, n (%) | 28 (22,2) | 60 (10,4%) | 0,000 |
| Комбинация почечных показаний, n (%) | 8 (6,3) | 57 (9,9) | 0,217 |
| Комбинация почечных и внепочечных показаний, n (%) | 18 (14,3) | 138 (23,9) | 0,019 |
| Комбинация внепочечных показаний, n (%) | 14 (11,1) | 18 (3,1) | 0,000 |
Примечание. ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром; СРБ — С-реактивный белок; ХБП — хроническая болезнь почек. Для сравнения показателей использовали критерий χ2 — хи-квадрат; n — число больных.
При сравнении методов и режимов ЗПТ установлено, что различия выявлены только в частоте назначения интермиттирующих процедур, выполняемых на аппаратах «Искусственная почка», которые чаще использовали у пациентов группы умерших — 2,4 и 0,3% соответственно (p=0,015). Пациентам групп как выживших, так и умерших чаще применяли продолжительные процедуры ЗПТ — 64,6 и 67,6% соответственно и режим гемодиафильтрации — 81,4 и 83,9% соответственно. Медиана длительности процедур составила 24 ч, дозы продолжительной ЗПТ — 35 мл на 1 кг массы тела в час у пациентов обеих групп (табл. 4).
Таблица 4. Показатели применения различных методов и режимов заместительной почечной терапии
| Показатель | Выжившие (n=328) | Умершие (n=1332) | p | Критерий |
| Продолжительные процедуры, n (%) | 212 (64,6) | 901 (67,6) | 0,299 | χ2 |
| Продленные методы, n (%) | 115 (35,1) | 399 (29,9) | 0,073 | χ2 |
| Интермиттирующие процедуры, n (%) | 1 (0,3) | 32 (2,4) | 0,015 | χ2 |
| Гемодиафильтрация (продолжительная+продленная), n (%) | 267 (81,4) | 1118 (83,9) | 0,269 | χ2 |
| Гемофильтрация (продолжительная+продленная), n (%) | 21 (6,4) | 55 (4,1) | 0,078 | χ2 |
| Гемодиализ (продолжительный+продленный), n (%) | 40 (12,2) | 159 (11,9) | 0,897 | χ2 |
| Количество процедур ЗПТ на 1 больного | 2,0 (1,0;3,0) | 2,0 (1,0;3,0) | 0,424 | U |
| Длительность процедур, ч | 24,0 (20,0;53,0) | 24,0 (15,0;48,0) | 0,113 | U |
| Доза (продолжительной/продленной) ЗПТ, мл/кг/час | 35,0 (30,0;45,0) | 35,0 (30,0;45,0) | 0,121 | U |
Примечание. ЗПТ — заместительная почечная терапия. Данные представлены медианой и интерквартильным размахом (25 и 75 перцентили). χ2 — критерий хи-квадрат; U — непараметрический критерий Манна—Уитни; n — число пациентов; мл/кг/час — мл на 1 кг массы тела в час.
Методы экстракорпоральной гемокоррекции
У пациентов группы выживших чаще применяли процедуры афереза: плазмаферез (ПФ), плазмообмен (ПО), селективную плазмофильтрацию (СПФ) — 11,3% по сравнению с 3,4% у пациентов группы умерших, (p=0,005); чаще использовали комбинацию методов ЗПТ и афереза — 5,0 и 2,0% соответственно (p=0,049). Объем удаленной плазмы статистически значимо не различался у пациентов обеих групп, как при использовании ПФ и ПО, так и при применении СПФ (табл. 5).
Таблица 5. Показатели применения методов экстракорпоральной гемокоррекции
| Показатель | Выжившие (n=141) | Умершие (n=592) | p | Критерий |
| Использовались процедуры афереза, n (%) | 16 (11,3) | 20 (3,4) | 0,005 | χ2 |
| Комбинация методов ЗПТ и афереза (ПФ, ПО, СПФ), n (%) | 7 (5,0) | 12 (2,0) | 0,049 | χ2 |
| Количество процедур афереза, (ПФ/ПО/СПФ) | 27 (17/1/9) | 34 (9/14/11) | — | — |
| Объем удаленной плазмы (ПФ+ПО), мл | 1550 (1183; 2600) | 2695 (1750; 5405) | 0,061 | U |
| Объем удаленной плазмы (СПФ), мл | 5000 (4000; 16000) | 5500 (5000; 9000) | 0,942 | U |
| Селективная гемосорбция цитокинов, n (%) | 21(14,9) | 30 (5,1) | 0,000 | χ2 |
| Комбинация методов ЗПТ и селективной гемосорбции цитокинов, n (%) | 17 (12,1) | 26 (4,4) | 0,001 | χ2 |
| Количество процедур селективной гемосорбции цитокинов | 29 | 38 | — | — |
| Длительность процедур селективной гемосорбции цитокинов, ч | 9 (8; 20) | 8 (6; 12) | 0,015 | U |
| Селективная гемосорбция липополисахаридов, n (%) | 6 (4,3) | 22 (3,7) | 0,764 | χ2 |
| Комбинация методов ЗПТ и селективной гемосорбции липополисахаридов, n (%) | 4 (2,8) | 22 (3,7) | 0,612 | χ2 |
| Количество процедур селективной гемосорбции липополисахаридов | 9 | 32 | — | — |
| Длительность процедур селективной гемосорбции липополисахаридов, ч | 7,5 (4,0; 14,0) | 5,0 (4,0; 6,0) | 0,100 | U |
Примечание. ЗПТ — заместительная почечная терапия; ПФ — плазмаферез; ПО — плазмообмен; СПФ — селективная плазмофильтрация. Данные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (25-й и 75-й перцентили). χ2 — критерий хи-квадрат; U — непараметрический критерий Манна—Уитни; n — число больных.
У пациентов группы выживших селективную гемосорбцию цитокинов применяли чаще (14,9 и 5,1% соответственно, p=0,000), чаще использовали комбинацию гемосорбции с ЗПТ (12,1 и 4,4% соответственно, p=0,001); отмечали большую длительность процедур — медиана составила 9 и 8 ч соответственно (p=0,015). Селективную гемосорбцию липополисахаридов применяли у 4,3% больных группы выживших и у 3,7% — группы умерших; ее комбинировали с ЗПТ в 2,8 и 3,7% соответственно, медиана длительности процедуры составила 7,5 и 5 ч соответственно, различия статистически незначимые.
Обсуждение
Как показывают различные исследования, среди пациентов с COVID-19 и ОПП даже при применении всего комплекса интенсивной терапии отмечается значительная летальность. По данным G. Pei и соавт., в Китае при развитии у пациентов 2-й стадии ОПП летальность составляла 75%, а 3-й стадии — 90% [9]. У пациентов в США ОПП с показаниями к применению ЗПТ сопровождалось летальностью 72% [10]; в Великобритании — 56,4% до 1 сентября 2020 г. и 66,9% — с 1 сентября 2020 г. по март 2021 г. [11]. В нашем исследовании у пациентов с COVID-19 с показаниями к использованию ЗПТ в ОРИТ летальность до 1 августа 2020 г. составила 82,1%. Такая высокая летальность в первые месяцы пандемии, по-видимому, связана с рядом факторов. Развитие ОПП является неблагоприятным прогностическим фактором, способствует прогрессированию органной дисфункции и сопровождается крайне высокой летальностью. Отмечались технические и организационные проблемы при массовом применении методов ЗПТ в период начала пандемии (отсутствие достаточного количества аппаратов, подготовленного персонала). В этот период осуществлялась разработка клинических рекомендаций и протоколов лечения COVID-19. Следует отметить, что за 2020 г. с учетом данных всех МО Москвы госпитальная летальность снизилась и составила 62,5% [12].
Патогенез ОПП при COVID-19 носит многофакторный характер. Во-первых, отмечается прямое цитопатическое действие SARS-CoV-2 на эпителиальные клетки проксимальных канальцев и подоциты [13], которое зависит от экспрессии ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2), наличия мембраносвязанной сериновой протеазы 2-го типа, которая может расщеплять S-белок SARS-CoV-2, и трансмембранного гликопротеина CD147-spike, способствующего попаданию вируса в клетки [14]. Снижение уровня мембраносвязанного ACE2 приводит к несбалансированной активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, активируется ангиотензин II посредством активации комплемента и снижения уровня ангиотензина 1—7, что приводит к гиперкоагуляции и микроангиопатии, активируются миелоидные клетки, что в дальнейшем приводит к выбросу цитокинов и развитию ОПП [15]. Цитокины играют важную роль в патогенезе ОПП и синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Выраженный дисбаланс концентраций про- и противовоспалительных медиаторов обусловливает развитие и прогрессирование СПОН. Так, по данным C. Huang и соавт., у пациентов с тяжелым COVID-19 в ОРИТ выявлен повышенный уровень цитокинов, таких как интерлейкин (ИЛ)-1 β, ИЛ-1РА, ИЛ-7, ИЛ-8, ИЛ-10, фактор роста фибробластов, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, гамма-интерферон, гранулоцитарный- колониестимулирующий фактор, интерферон-γ-индуцибельный белок, хемоаттрактантный белок 1 моноцитов, макрофагальный белок воспаления 1α, тромбоцитарный фактор роста, фактор некроза опухоли, фактор роста эндотелия сосудов [16]. Системное воспаление вызывает дисфункцию эндотелия и канальцев, секреции цитокинов и хемокинов почечными эндотелиальными клетками, что приводит к микроциркуляторным нарушениям и, в конечном счете, к развитию СПОН и ОПП [17, 18]. В исследовании F. Zhou и соавт. медиана развития ОПП от начала клинических проявлений COVID-19 составила 15 дней [19]. В нашем исследовании медиана от начала заболевания до начала ЗПТ составила 12 суток.
Для принятия решения о выборе метода ЗПТ осуществляется оценка клинического состояния пациента, тяжести органной дисфункции, необходимости коррекции метаболизма и нарушений водно-электролитного обмена, доступности метода ЗПТ и опыта его применения в конкретной клинической ситуации. Значительное количество исследований посвящено срокам и показателям, на которые необходимо ориентироваться при начале ЗПТ. По данным мультицентрового исследования STARRT-AKI, при сравнении группы «раннего» начала ЗПТ (12 ч от момента включения в исследование, медиана 6,1 ч, уровень SCr — 327 мкмоль/л) и группы «стандартного» начала ЗПТ (наличие абсолютных показаний, медиана — 31,1 ч, SCr — 433 мкмоль/л) не выявлены статистически значимые различия в 90-дневной летальности — 43,9 и 43,7% соответственно [20]. У пациентов группы «раннего» начала ЗПТ отмечали более короткое время пребывания в ОРИТ, но в ней чаще регистрировались такие осложнения, как гипотония и гипофосфатемия. В то же время при пролонгации начала ЗПТ повышался риск неблагоприятного исхода. Так, в недавно опубликованном французском исследовании AKIKI-2, в котором методом мультивариантного анализа проведено сравнение пациентов группы с 3-й стадией ОПП (олигурия более 72 ч, уровень SCr — 442 мкмоль/л) и пациентов группы более позднего начала ЗПТ (уровень мочевины более 50 ммоль/л, SCr — 521 мкмоль/л), показано, что 60-дневная летальность была выше у пациентов поздней группы — 44 и 55% соответственно [21]. В метаанализе H.C. Pan и соавт. (2021) «раннее» начало ЗПТ не сопровождалось различием в летальности по сравнению с контрольной группой — 45,5 и 46,6% соответственно, но в подгруппах хирургических пациентов в ОРИТ и использования продолжительной ЗПТ «раннее» применение ЗПТ привело к статистически значимому снижению летальности [22]. По данным МО г. Москвы, у выживших пациентов с COVID-19 ЗПТ начинали раньше и при меньшей выраженности полиорганной дисфункции, чем у умерших. Таким образом, результаты анализа представленных работ позволяют сделать вывод о необходимости начинать ЗПТ на 2—3-й стадии ОПП, а при развитии СПОН — уже на 2-й стадии. Затягивание с принятием решений у пациентов в критическом состоянии может сопровождаться увеличением показателя летальности.
«Цитокиновый шторм» вследствие инфекции SARS-CoV2 является основным механизмом, ведущим к развитию ОРДС и СПОН. Применение селективной сорбции цитокинов в ряде исследований показало возможность элиминации широкого спектра медиаторов воспаления: хемокинов, провоспалительных и противовоспалительных цитокинов, PAMP и DAMP молекул с размерами 5—60 кДа, билирубина. У выживших пациентов с COVID-19 и ОПП применение селективного гемосорбента CytoSorb («CytoSorbents Corporation», США) в комбинации с продолжительной гемофильтрацией сопровождалось уменьшением тяжести органной дисфункции по шкале SOFA, снижением уровня лактатдегидрогеназы, ферритина, D-димера, СРБ, ИЛ-6, повышением индекса оксигенации и числа лимфоцитов; 28-дневная летальность составила 30% [23]. В ряде работ отмечено улучшение показателей оксигенации и снижения маркеров воспаления (ИЛ-6, СРБ) при комбинации гемоперфузии и ингибитора ИЛ-6 тоцилизумаба [24]. В нашем исследовании селективную гемосорбцию цитокинов статистически значимо чаше использовали у пациентов группы выживших.
Неспецифическое удаление хемокинов, цитокинов, иммуноглобулинов, иммунных комплексов, обломков клеток, различных факторов патогенности, фрагментов комплемента, вирусной РНК, направленное на коррекцию «цитокинового шторма», эндотелиальной дисфункции и коагулопатии, служит основанием для применения ПО у пациентов с тяжелыми формами COVID-19 [25]. У пациентов с COVID-19 использование ПО сопровождалось снижением уровня ИЛ-6, ИЛ-10, СРБ [26, 27]. Следует отметить, что для эффективной элиминации факторов патогенеза необходимо удалить не менее одного объема циркулирующей плазмы, что в свою очередь приводит к значительной потере факторов свертывания крови, альбумина, иммуноглобулинов и предполагает адекватное замещение свежезамороженной плазмой и растворами альбумина. В нашем исследовании ПО у выживших пациентов применяли статистически значимо чаще.
У пациентов с COVID-19 при присоединении сепсиса, вызванного грамотрицательной бактериальной флорой, возможно применение селективной сорбции эндотоксина. Ряд исследований показал эффективность применения селективной гемосорбции липополисахаридов у пациентов с сепсисом, с использованием сорбента полимиксина B — Toraymyxin («Toray», Япония), выявили разнонаправленные результаты, оценивающие летальность пациентов [28, 29, 30]. Применение полимиксина B описано у отдельных пациентов с COVID-19. Установлено выраженное снижение уровня ИЛ-6, ферритина, улучшение оксигенации, снижение вирусной нагрузки [31]. В нашем исследовании не выявлено статистически значимых различий в частоте использования селективной сорбции эндотоксина у выживших и умерших больных.
Выводы
1. Пандемия COVID-19 привела к значительной летальности пациентов, находившихся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии и нуждавшихся в проведении заместительной почечной терапии и экстракорпоральной гемокоррекции; 28-дневная летальность составила 76,9%, госпитальная летальность — 80,8%.
2. Умершие пациенты по возрасту были старше, чем выжившие (медиана 66,0 лет и 57,0 лет соответственно), у них реже применялись блокаторы интерлейкинов и JAK-киназ (19,3 и 27,7% соответственно).
3. У выживших пациентов методы заместительной почечной терапии начинали применять раньше, чем у впоследствии умерших. Время от момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии до начала заместительной почечной терапии составило 2 (1,0;5,0) и 4 (1,0;7,0) дня соответственно; заместительную почечную терапию у них чаще применяли до начала инвазивной искусственной вентиляции легких (46 и 21,9% соответственно). Заместительную почечную терапию у выживших пациентов чаще применяли по внепочечным показаниям (23,8% и 12,6% соответственно) и при хронической болезни почек (24,6% и 13,3% соответственно), реже при 3-й стадии острого повреждения почек (31,7 и 47,8% соответственно).
4. У выживших пациентов перед началом заместительной почечной терапии статистически значимо были ниже следующие показатели: уровень креатинина — на 33,4%, тяжесть органной дисфункции по шкале SOFA — на 33,4%, уровень прокальцитонина — на 65%, а темп диуреза — на 45% выше, чем у умерших.
5. По результатам опросника Федерации анестезиологов и реаниматологов России, принятие решение о начале заместительной почечной терапии у выживших пациентов чаще осуществлялось в случаях хронической болезни почек (22,2 и 10,4% соответственно), а также комбинации острого повреждения почек и внепочечных показаний (22,2 и 10,4% соответственно), но реже, чем у умерших при развитии сепсиса/септического шока (7,1 и 13,7% соответственно), комбинации почечных и внепочечных показаний (14,3 и 23,9% соответственно).
6. У выживших пациентов чаще использовали методы афереза (11,3 и 3,4% соответственно), селективной гемосорбции цитокинов (14,9 и 5,1% соответственно); длительность процедур гемоперфузии у них была выше на 11,2%, чем у умерших пациентов.
Результаты нашего анализа и данные литературы позволяют сделать вывод о необходимости начинать заместительную почечную терапию на 2—3-й стадии острого повреждения почек, а при развитии синдрома полиорганной недостаточности — уже на 2-й стадии. Затягивание с принятием решений у больных, находящихся в критическом состоянии, может сопровождаться увеличением показателя летальности.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Котенко О.Н., Ярустовский М.Б.
Сбор и обработка материала — Васина Н.В., Марченкова Л.В.
Статистический анализ данных — Рей С.И.
Написание текста — Рей С.И.
Редактирование — Ярустовский М.Б.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.