Анализ инотропной и вазопрессорной терапии у пациентов в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы

Тяжелая черепно-мозговая травма (тЧМТ) часто сопровождается артериальной гипотонией, снижением уровня церебрального перфузионного давления (ЦПД) и формированием вторичных повреждений головного мозга [1]. Международные рекомендации по ведению пациентов с тЧМТ указывают на необходимость постоянного мониторинга артериального давления (АД) с целью своевременной регистрации эпизодов артериальной гипотензии (уровень систолического артериального давления менее 90 мм рт.ст.) [2]. M.A. Struchen и соавт. продемонстрировали, что снижение уровня ЦПД менее 60 мм рт.ст. ухудшает исходы лечения пациентов с тЧМТ [3].

С целью поддержания АД и ЦПД на необходимом для пациента уровне часто применяют симпатомиметики — норэпинефрин, допамин, фенилэфрин или их сочетание. Данные препараты обладают различной α- и β-адренергической активностью, соответственно различными вазопрессорными и инотропными свойствами.

В последнее время широко обсуждаются преимущества одних симпатомиметиков над другими. По мнению ряда авторов, различия в эффектах от применения ряда вазопрессорных и инотропных препаратов отсутствуют [4, 5]. Так, в проспективном рандомизированном контролируемом исследовании, выполненном A. Morelli и соавт., проанализированы данные 32 пациентов с септическим шоком и средним уровнем АД ниже 65 мм рт.ст., несмотря на адекватную инфузионную терапию. Все пациенты разделены на 2 группы в зависимости от применения фенилэфрина или норэпинефрина. Проанализировав данные показателей гемодинамики (с использованием метода Сван—Ганца), pH слизистой желудка, кислотно-основного состояния, клиренса креатинина и уровня тропонина крови пациентов, авторы пришли к выводу об отсутствии различий в эффективности норэпинефрина и фенилэфрина при их использовании в качестве вазопрессорного средства первой линии в терапии септического шока [6].

В метаанализе, выполненном S. Shenoy и соавт., целью которого было сравнение изменений в гемодинамике у пациентов с септическим шоком, которые получали допамин либо норэпинефрин, не смогли выявить превосходства одного симпатомиметика над другим [7].

По данным других авторов, в зависимости от клинической ситуации определенные симпатомиметики могут обладать преимуществами по отношению к другим. N. Azarov и соавт. провели многоцентровое обсервационное исследование в 198 отделениях реанимации и интенсивной терапии в 24 европейских странах. В анализ включено 1058 пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии с гемодинамическими признаками шока, из них 462 — с септическим шоком. Авторы пришли к выводу, что применение допамина может быть связано с увеличением летальности при септическом шоке, однако указали на необходимость в проспективном исследовании сравнительного эффекта допамина и других катехоламинов [8]. По данным D. De Backer и соавт., не отмечены существенные различия в летальности пациентов, получавших допамин или норэпинефрин, хотя у пациентов, которым вводили допамин, чаще наблюдались побочные эффекты [9].

Однако проведено лишь несколько исследований, сравнивающих эффективность симпатомиметиков у пациентов в остром периоде тЧМТ, и результаты данных исследований противоречивы. Выполнено три небольших (n=19, n=10, n=11) проспективных рандомизированных перекрестных исследования, сравнивающих эффективность норэпинефрина и допамина при ЧМТ [10—12], и одно ретроспективное исследование (n=114), в котором сравнивали эффект фенилэфрина, норэпинефрина, допамина, вазопрессина и эпинефрина (однако в данное исследование входила не только изолированная тЧМТ, но и политравма) [13].

Цель исследования — оценить эффективность действия симпатомиметических препаратов или их сочетания у пациентов с тЧМТ на основе расширенного мониторинга гемодинамики методом транспульмональной термодилюции (PiCCO).

В период с 2008 по 2016 г. проведено проспективное обсервационное исследование, одобренное локальным этическим комитетом (№2/11 от 26/09/11). Выполнено 325 исследований состояния системной гемодинамики у 52 пациентов с тЧМТ (шкала комы Глазго (ШКГ) ≤8 баллов), поступивших в 1—4-е сутки с момента травмы в отделение реанимации ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России.

Средний возраст пациентов составил 31,4±14,5 года, среди обследованных — 16 женщин. В течение первых 7 суток умерли 6 пациентов в результате травмы головного мозга, несовместимой с жизнью. Из исследования исключены пациенты с патологией сердечно-сосудистой системы в анамнезе (на основании представленных медицинских документов, а также со слов близких родственников).

Всем пациентам проводили инвазивный мониторинг уровня внутричерепного давления (ВЧД), искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), медикаментозную седацию и аналгезию, необходимость в которых определялась нарастанием уровня ВЧД, десинхронизацией с аппаратом ИВЛ. Мониторинг гемодинамики методом PiCCO осуществляли с помощью интегрированных в мониторы Philips IntelliVue MP30/MP40/MP60 («Philips Medizin Systeme GmbH», Германия) блоков и программ.

При поступлении пациента для достижения целевых значений ЦПД использовали симпатомиметики (норэпинефрин или фенилэфрин) в сочетании с инфузионной терапией, ориентируясь на показания инвазивного мониторинга АД. Параллельно с этим начинали мониторинг гемодинамики методом PiCCO; на основании полученных данных о системной гемодинамике оценивали необходимость в α- или/и β-адренергических эффектах препаратов, в дальнейшем при необходимости проводили коррекцию дозы или переход на другие симпатомиметики.

Производили регистрацию состояния гемодинамики, для чего учитывали показатели работы сердца — ударный объем (УО), сердечный выброс (СВ), сердечный индекс (СИ), общую фракцию изгнания (ОФИ); преднагрузки — индекс общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС); волюметрические показатели — индекс общего конечно-диастолического объема сердца (ИОКДО), индекс внутригрудного объема крови (ИВГОК), индекс экстраваскулярной легочной жидкости (ИЭВЛЖ), индекс проницаемости легочных капилляров (ИПЛК), а также вариабельность ударного объема (ВУО) как динамический показатель ответа миокарда на увеличение инфузионной терапии. Объем инфузионной терапии рассчитывали исходя из данных PiCCO (оценка ИОКДО, ИВГОК, ИЭВЛЖ, ИПЛК).

Изменения схемы терапии производили с учетом полученного профиля системной гемодинамики пациента по результатам мониторинга. Мы не проводили слепую рандомизацию, результатом которой стало бы разделение пациентов на группы в зависимости от применяемого препарата. Решение о выборе того или иного симпатомиметика принималось по результатам изменения гемодинамики (crossover).

При статистической обработке данных нормальность распределения определяли по критерию Колмогорова—Смирнова. Данные представлены как M±SD (M — средняя, SD — стандартное отклонение) при нормальном распределении и как медиана (25-й и 75-й процентили) — при ненормальном распределении. Для сравнения групп, выделенных в результате исследования системной гемодинамики, и анализе применяемых при этом симпатомиметиков использовали критерий Манна—Уитни, различия считалистатистически значимыми при p<0,05.

Из 325 выполненных исследований состояния системной гемодинамики (см. таблицу) в 54% случаев гемодинамику оценивали как стабильную, обеспечивающую адекватный церебральный кровоток, при этом не требовалась поддержка симпатомиметиками (контрольная группа). У пациентов этой группы с помощью инфузионной терапии удавалось поддерживать показатели системной гемодинамики, обеспечивающие целевое ЦПД.

Обследованные пациенты в остром периоде тяжелой ЧМТ распределены в 4 группы согласно результатам анализа применения адренергических препаратов. В случаях, когда у пациентов происходило снижение уровня АД в результате уменьшения ОПСС на фоне нормальной или повышенной функции сердца (высокие или нормальные показатели СИ, СВ), в качестве вазопрессора использовали препарат, оказывающий α-адренергическое действие — фенилэфрин (50% от всех наблюдений с использованием медикаментозной поддержки АД) — 1-я группа. Допамин использовали в случаях необходимости β-адренергического действия, то есть при снижении насосной функции сердца, в большинстве наблюдений, сопровождающихся брадикардией и повышенным ОПСС. Изолированно допамин применяли в 18% наблюдений — 2-я группа. В 20% наблюдений мы видели необходимость как в α-, так и в β-адренергическом действии препаратов, при этом использовали норэпинефрин — 3-я группа. В 12% случаев применяли сочетание допамин + фенилэфрин — 4-я группа.

Цифры АД, как систолического, так и среднего, сопоставимы в группах, в которых действие симпатомиметиков сравнивали с лечением пациентов контрольной группы (не нуждавшихся в поддержке симпатомиметиками). Такая тенденция объяснима тем, что значения АД определялись необходимостью поддержания ЦПД в целевом интервале.

При анализе показателей гемодинамики у пациентов 1-й группы ОПСС было закономерно выше при относительно низких значениях СВ и СИ и сопоставимых с другими группами показателях ЧСС. Это, в первую очередь, объяснялось исключительно α-адренергическим действием фенилэфрина, что и приводило к повышению тонуса сосудов и периферического сопротивления без положительного влияния на сократительную способность миокарда. Еще одной особенностью пациентов этой группы были более низкие показатели преднагрузки. Мы это объясняем тем, что при использовании фенилэфрина быстро достигались целевые значения АД и маскировалась гиповолемия. Подтверждением относительной гиповолемии и прогнозируемой эффективности увеличения объема инфузионной терапии служил относительно высокий показатель ВОУ (см. таблицу).

Гемодинамические эффекты симпатомиметиков

Примечание. СисАД — систолическое артериальное давление; СрАД — среднее артериальное давление; ЧСС — частота сердечных сокращений; ЦВД — центральное венозное давление; СВ — сердечный выброс; СИ — сердечный индекс; ИВГОК — индекс внутригрудного объема крови; ИЭВЛЖ — индекс экстраваскулярной легочной жидкости; Инд СФ — индекс сферичности левого желудочка; ИОПСС — индекс общего периферического сосудистого сопротивления; ОФИ — общая фракця изгнания; ВУО — вариабельность ударного объема.

У пациентов 2-й группы при сопоставимых с основными показателями гемодинамики у пациентов других групп отмечали низкие показатели ЧСС в отличие от широко представленных другими авторами данных о том, что допамин увеличивает ЧСС и приводит к тахиаритмии. Результаты можно объяснить тем, что допамин применяли селективно, то есть там, где изначально в первую очередь нужна β-адренергическая активность: у пациентов со сниженной ЧСС, низким СВ и высоким ОПСС. Данную ситуацию хорошо иллюстрирует следующее клиническое наблюдение.

Пациент Я., 37 лет, поступил в отделение реанимации ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России после ДТП. На момент поступления: оценка неврологического статуса невозможна в связи с медикаментозной седацией (RASS — 5), зрачки узкие D≥S, фотореакция вялая, но получена, тонус низкий, сохранен кашлевой рефлекс. Оценка в динамике по ШКГ — 8 баллов. ИВЛ в режиме SIMV+PS, с параметрами: Vt 700, FiO2 80%, PEEP 6, RR 12, PEEP 30, Sat 98%. Дыхание проводится над всеми легочными полями, большое количество хрипов, незначительное ослабление справа. Гемодинамика при поступлении: АД 102/55 (72) мм рт.ст., ЧСС 60 в минуту, ВЧД 15 мм рт.ст., ЦПД — 57 мм рт.ст., ритм синусовый. Катетеризирована бедренная артерия, начат PiCCO-мониторинг: СВ — 6,5, СИ — 3,4, ИВГОК — 980, ИСПС — 1616,00, ОФВ — 24%, ВУО — 8,5%. Ввиду брадикардии, сниженных показателей сократительной способности миокарда и для поддержания адекватного ЦПД начата инфузия допамина в дозе 6 мкг на 1 кг массы тела в минуту и инфузионная терапия кристаллоидными растворами 80 мл на 1 кг массы тела в сутки. на фоне инотропной поддержки показатели гемодинамики корректированы: АД — 157/70 (98) мм рт.ст., ЧСС — 68 уд/мин, ВЧД — 11 мм рт.ст., ЦПД — 87 мм рт.ст., СВ — 9,0, СИ — 4,01, ИВГОК — 1112, ИСПС — 1782,00, ОФВ — 39%, ВУО — 6%. Таким образом, с помощью адекватной инотропной и инфузионной поддержки удалось добиться целевых значений ЦПД на фоне улучшения гемодинамического профиля пациента.

В нашем исследовании норэпинефрин применяли в случаях необходимости получения как α-адренергического, так и β-адренергического эффекта. У пациентов этой группы закономерно отмечали сбалансированные основные гемодинамические параметры. Однако показатели преднагрузки (ИВКОГ) были выше, чем у пациентов других групп (p<0,05). Это можно объяснить более выраженным венотоническим эффектом норэпинефрина, приводящим к большему венозному возврату и соответственно — преднагрузке, что согласуется с результатами других авторов [13—15]. Это особенно актуально, когда необходимо корригировать артериальную гипотензию, связанную с перераспределением жидкости в сосудистом русле, при сохранной сократительной способности миокарда. Такой подход к выбору норэпинефрина позволял снижать объем инфузионной терапии.

В редких случаях использовали сочетание допамина с фенилэфрином. Как видно из таблицы, гемодинамические показатели в этих наблюдениях близки к показателям при использовании только фенилэфрина.

При выраженном парезе сосудистого русла с артериальной гипотензией и тахикардией для поддержания ЦПД одновременно использовали норэпинефрин с фенилэфрином. Эти случаи единичны, поэтому они не вошли в таблицу сравнения, однако один из них подробно описан в отдельной статье [16].

На данный момент в реанимации ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России применение симпатомиметиков принято основывать на ранее полученных данных и анализе состояния гемодинамики каждого отдельно взятого пациента. Структура применения этих препаратов в 2017 г. охарактеризована на рисунке.

Структура применения симпатомиметиков в отделении реанимации ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России в 2017 г.

1. Применение симпатомиметиков позволяет быстро достигать целевого уровня артериального давления, даже в условиях гиповолемии.

2. Учет индивидуальных особенностей гемодинамического профиля по данным мониторинга системной гемодинамики методом транспульмональной термодилюции позволяет минимизировать побочные эффекты симпатомиметиков на фоне коррекции их дозы и определить безопасный объем инфузионной терапии.

3. При равных условиях препаратом выбора является норэпинефрин из-за более сбалансированного гемодинамического эффекта и наличия выраженного венотонического действия, повышающего преднагрузку.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.