Термины и определения
Ауторегуляция мозгового кровотока — это способность церебрального кровообращения поддерживать относительно постоянный мозговой кровоток в условиях различного артериального давления путем изменения сосудистого сопротивления.
Болезнь Паркинсона (синонимы: идиопатический синдром паркинсонизма, дрожательный паралич) — медленно прогрессирующее хроническое неврологическое заболевание, характерное для лиц старшей возрастной группы. Относится к дегенеративным заболеваниям экстрапирамидной моторной системы. Вызвано прогрессирующим разрушением и гибелью нейронов, вырабатывающих нейромедиатор дофамин, — прежде всего в черной субстанции, а также и в других отделах центральной нервной системы.
Синдром Гийена—Барре (СГБ, острый полирадикулоневрит, восходящий паралич Ландри) — острая аутоиммунная воспалительная полирадикулоневропатия, проявляющаяся вялыми парезами, нарушениями чувствительности, вегетативными расстройствами.
Болезнь двигательного нейрона (также известна как боково́й (латера́льный) амиотрофи́ческий склероз, болезнь моторных нейронов, мотонейронная болезнь, болезнь Шарко, в англоязычных странах — болезнь Лу Герига) — медленно прогрессирующее, неизлечимое дегенеративное заболевание центральной нервной системы, при котором происходит поражение как верхних (моторная кора головного мозга), так и нижних (передние рога спинного мозга и ядра черепных нервов) двигательных нейронов, что приводит к параличам и последующей атрофии мышц.
Болезнь Альцгеймера (также сенильная деменция альцгеймеровского типа) — наиболее распространенная форма деменции, нейродегенеративное заболевание. Как правило, она обнаруживается у людей старше 65 лет. На ранних стадиях распознается расстройство кратковременной памяти. С развитием болезни происходит потеря долговременной памяти, возникают нарушения речи и когнитивных функций, пациент теряет способность ориентироваться в обстановке и ухаживать за собой. Постепенная потеря функций организма ведет к смерти
Болезнь Хантингтона (синдром Хантингтона, хорея Хантингтона) — генетическое заболевание нервной системы, характеризующееся постепенным началом обычно в возрасте 30—50 лет и сочетанием прогрессирующего хореического гиперкинеза и психических расстройств.
Деменция — приобретенное слабоумие, стойкое снижение познавательной деятельности с утратой в той или иной степени ранее усвоенных знаний и практических навыков и затруднением или невозможностью приобретения новых.
Демиелинизация — это процесс разрушения миелинового вещества нервных волокон, который обычно носит аутоиммунный характер, провоцируется инфекциями, стрессом, неблагоприятными экологическими условиями и сопровождается разнообразной неврологической симптоматикой.
Рассеянный склероз — хроническое аутоиммунное заболевание, при котором поражается миелиновая оболочка нервных волокон головного и спинного мозга. Морфологической основой болезни является образование так называемых бляшек рассеянного склероза — очагов разрушения миелина (демиелинизация) белого вещества головного и спинного мозга.
Сирингомиелия — хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, при котором в спинном мозге образуются полости.
1. Краткая информация
Хроническая врожденная и приобретенная патология центральной нервной системы — это гетерогенная группа заболеваний и синдромов/симптомов, этиология и патогенез которых достаточно разнообразны и связаны с повреждением головного и спинного мозга. К таким заболеваниям относят последствия острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), синдром внутричерепной гипертензии, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, болезнь Хантингтона, эпилепсию, рассеянный склероз, последствия полиомиелита, болезнь двигательного нейрона, сирингомиелию, последствия травмы спинного мозга.
2. Предоперационная оценка
Рекомендация 1. У всех пациентов в предоперационный период рекомендуется выявление наличия ОНМК в анамнезе [1—3]. (УДД — 4, УУР — B).
Комментарий. Перенесенное ОНМК является одним из главных факторов риска развития инсульта [4—8]. У пациентов, перенесших его, возможно развитие нарушения ауторегуляции мозгового кровотока (МК), которое может сохраняться в течение нескольких месяцев после развития инсульта [9]. При измененной ауторегуляции МК церебральная перфузия во многом зависит от системного давления, что создает предпосылки для гипоперфузии мозга, особенно в условиях анестезии. Необходимо установить этиологию ОНМК, для восстановления ауторегуляции мозгового кровотока требуется от 1 до 3 месяцев [10]. Доказанной взаимосвязи между сроком после ОНМК и развитием повторного инсульта в периоперационный период не обнаружено.
Рекомендация 2. При осмотре пациентов с сопутствующими заболеваниями ЦНС рекомендуется оценивать наличие дисфункции глоточных мышц, дисфагии, сиалореи, ригидности мускулатуры, анатомических деформаций мышц и скелета [11, 12]. (УДД — 4, УУР — B).
Рекомендация 3. У пациентов с объемными образованиями головного мозга рекомендуется диагностика внутричерепной гипертензии [13]. (УДД — 3, УУР — B).
Комментарий. К признакам ВЧГ относятся: тошнота и рвота, изменение уровня сознания, мидриаз и снижение реактивности зрачков на свет, отек диска зрительного нерва, брадикардии и артериальная гипертензия, нарушения дыхания [13—16].
Рекомендация 4. У пациентов с поражением дыхательной мускулатуры и признаками дыхательной недостаточности рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки и оценка функции внешнего дыхания [17]. (УДД — 5, УУР — B).
Комментарий. Частота встречаемости респираторных нарушений при заболеваниях ЦНС очень высока [17—20].
Рекомендация 5. У пациентов с заболеваниями центральной нервной системы рекомендуется проведение электрокардиографии, эхокардиографии [21]. (УДД — 3, УУР — B).
Комментарий. У пациентов с заболеваниями центральной нервной системы имеется риск нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, связанных в основном с дисфункцией автономной нервной системы [21—23].
Рекомендация 6. У пациентов с заболеваниями центральной нервной системы рекомендуется проведение оценки когнитивного статуса с помощью Монреальской шкалы когнитивной оценки [24]. (УДД — 2, УУР — B).
Комментарий. Пациенты с заболеваниями ЦНС находятся в группе риска когнитивной дисфункции [25—27].
Рекомендация 7. У пациентов с заболеваниями центральной нервной системы рекомендуется осуществлять консультацию врачом-неврологом с подробной фиксацией в истории болезни всех имеющихся перед операцией нарушений неврологического статуса. (УДД — 5, УУР — B).
3. Интраоперационное ведение
3.1.1. Интраоперационное ведение пациентов, перенесших ОНМК
Рекомендация 8. Не рекомендуется проводить плановые оперативные вмешательства ранее чем через 9 месяцев после острого нарушения мозгового кровообращения [28]. (УДД — 3, УУР — B).
Комментарий. Риск осложнений, в том числе повторного инсульта, обратно пропорционален времени после ОНМК, максимальный риск в течение 3 месяцев, после 9 месяцев риск приближается к таковому у пациентов без ОНМК в анамнезе.
Рекомендация 9. Прием аспирина для профилактики повторного острого нарушения мозгового кровообращения рекомендуется продолжить, за исключением операций с высоким риском кровотечения, когда его рекомендуется отменить за 7 суток [29—34]. (УДД — 3, УУР — B).
Комментарий. Под операциями с высоким риском кровотечения в данном случае понимаются сердечно-сосудистые и торакальные вмешательства, абдоминальная хирургия и хирургия полости таза, нейрохирургические вмешательства, биопсия печени или почки, урологические вмешательства, в т.ч. дистанционная литотрипсия, большие хирургические вмешательства с обширным повреждением тканей (реконструктивная пластическая хирургия, хирургия злокачественных новообразований, большие ортопедические вмешательства), сложные левосторонние аблации (изоляция легочных вен и др.), катетеризация полостей сердца черезбедренным доступом.
Рекомендация 10. Терапию дабигатрана этексилатом, ривароксабаном, апиксабаном у пациентов с нормальной функцией почек и умеренным геморрагическим риском (имплантация внутрисердечных устройств; эндоскопические вмешательства с биопсией; биопсия предстательной железы или мочевого пузыря; катетеризация сердца через лучевую артерию) прекращают за 24 ч до операции, при высоком геморрагическом риске — не менее чем за 48 ч [35]. (УДД — 2, УУР — B).
Рекомендация 11. При операциях низкого риска прием антикоагулянтов рекомендуется возобновлять через 6—8 ч, при операциях высокого риска — через 48 ч [36—38]. (УДД — 3, УУР — B).
Рекомендация 12. У пациентов с перенесенным инсультом в анамнезе не рекомендуется начинать прием бета-блокаторов (в частности, метопролола) перед операцией [39—40]. (УДД — 2, УУР — B).
Комментарий. Назначение метопролола увеличивает риск послеоперационного инсульта [39—42].
Рекомендация 13. У пациентов с перенесенным инсультом в анамнезе и риском острого нарушения мозгового кровообращения рекомендуется продолжить прием бета-блокаторов [43—45]. (УДД — 3, УУР — B).
Рекомендация 14. У пациентов с перенесенным инсультом в анамнезе и риском острого нарушения мозгового кровообращения рекомендуется продолжить прием статинов в течение всего периоперационного периода [46]. (УДД — 2, УУР — B).
Комментарий. Применение статинов снижает риск неврологического повреждения [47—49].
Рекомендация 15. У пациентов с риском повторного острого нарушения мозгового кровообращения рекомендуется применение нейроаксиальных методов анестезии при ортопедических операциях [50—52]. (УДД — 2, УУР — B).
Комментарий. Данных о преимуществах указанных техник в других областях недостаточно для формирования рекомендаций. Кроме того, применение спинальной и эпидуральной анестезии требует отмены антикоагулянтов, что может быть связано с риском тромбоза [53, 54].
Рекомендация 16. У пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе при проведении искусственной вентиляции легких рекомендуется поддержание нормокапнии [55]. (УДД — 5, УУР — B).
Комментарий. Не существует убедительных доказательств влияния стратегии интраоперационной ИВЛ на риск повторного ОНМК, однако следует помнить о том, что гипервентиляция потенциально может нести угрозу у данной категории пациентов [56—59].
Рекомендация 17. У пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, при некардиохирургических операциях рекомендуется поддержание концентрации гемоглобина выше 90 г/л [60, 61]. (УДД — 3, УУР — B).
Комментарий. Анемия увеличивает вероятность инсульта [62—65].
Рекомендация 18. У пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, при некардиохирургических операциях рекомендуется мониторинг уровня гликемии с целевыми значениями 6—10 ммоль/л [66, 67]. (УДД — 2, УУР — B).
Комментарий. Строгий контроль гликемии снижает риск периоперационного инсульта [68—71].
Рекомендация 19. У пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, рекомендуется поддерживать артериальное давление на уровне ±20% от рабочего [72—75]. (УДД — 2, УУР — А).
Комментарий. Поддержание артериального давления на рабочем уровне особенно важно в первые 3 месяца после ОНМК ввиду изменения преморбидного статуса ауторегуляции мозгового кровотока.
3.1.2. Интраоперационное ведение пациентов с эпилепсией
Рекомендация 20. При проведении анестезии у пациентов с судорожными расстройствами рекомендуется учитывать воздействие противоэпилептических препаратов на функцию органов и влияние анестетиков на судорожную готовность [76]. (УДД — 5, УУР — B).
Комментарий. Совместное введение противоэпилептических и анестетических препаратов потенцирует седативный эффект, и в то же время индукция ферментов печени, вызванная введением препаратов, может изменить фармакокинетику и фармакодинамику других лекарств [76—81].
Рекомендация 21. У пациентов с эпилепсией рекомендуется использование неингаляционных анестетиков [82—84]. (УДД — 3, УУР — B).
Комментарий. Бензодиазепины являются предпочтительными, тиопентал натрия — альтернативный препарат. Ингаляционные анестетики могут быть использованы у пациентов с эпилепсией, при применении севофлюрана следует избегать концентрации более 1,5 МАК [82—96].
Рекомендация 22. При миоплегии рекомендуется применять недеполяризующие миорелаксанты под контролем мониторинга нервно-мышечной проводимости [97—99]. (УДД — 3, УУР — B).
Комментарий. При выборе миорелаксантов заслуживает внимания стимулирующее влияние на ЦНС лауданозина (проконвульсантного метаболита атракуриума и цисатракуриума) [97]. Различные противоэпилептические препараты, в частности фенитоин и карбамазепин, сокращают продолжительность действия недеполяризующих миорелаксантов, меняя их фармакокинетику и фармакодинамику. Топирамат может вызвать необъяснимый метаболический ацидоз ввиду его способности ингибировать карбоангидразу [79].
Рекомендация 23. Пациентам с эпилепсией рекомендуется прием противоэпилептических препаратов в течение всего периоперационного периода [100, 101]. (УДД — 5, УУР — B).
Комментарий. Необходимо проинструктировать пациента о том, что он должен перед операцией принять утреннюю дозу противоэпилептического препарата с глотком воды. Возобновить прием противоэпилептических препаратов после операции следует как можно скорее. Если энтеральный путь введения в послеоперационный период невозможен, следует назначить внутривенные аналоги этих препаратов в эквивалентных дозах. Внутривенные формы имеются для фенитоина, вальпроевой кислоты, леветирацетама, фенобарбитала и лакосамида.
3.1.3. Интраоперационное ведение пациентов с болезнью Альцгеймера
Рекомендация 24. Для анестезии рекомендуется использовать препараты короткого действия [102, 103]. (УДД — 4, УУР — B).
Комментарий. Пациенты склонны к обману, а иногда и отказываются от сотрудничества, что затрудняет сбор анамнестических данных при предоперационном осмотре. Использование анестетиков и гипнотиков является более предпочтительным, поскольку они способствуют более быстрому возврату к исходному психическому состоянию [103]. Хотя существуют экспериментальные данные о возможном негативном влиянии некоторых ингаляционных анестетиков на течение болезни [104], клинических доказательств этому не так много.
3.1.4. Интраоперационное ведение пациентов с перенесенным полиомиелитом
Рекомендация 25. У пациентов с перенесенным полиомиелитом рекомендуется отказаться от сукцинилхолина [105]. (УДД — 4, УУР — B).
Рекомендация 26. У пациентов с перенесенным полиомиелитом рекомендуется применять недеполяризующие миорелаксанты с осторожностью, под контролем мониторинга нейромышечной проводимости [106]. (УДД — 3, УУР — B).
Комментарий. Полиовирус может привести к повреждению ретикулярной активирующей системы. Пациенты могут проявлять повышенную чувствительность к седативному действию анестетиков, а также возможна задержка пробуждения. Повышенная чувствительность к недеполяризующим миорелаксантам является распространенным явлением. Сильные боли в спине после операции могут быть вызваны атрофией скелетных мышц и сколиозом. Послеоперационная дрожь может усугубляться, так как эти больные очень чувствительны к холоду. Послеоперационная болевая чувствительность повышается, возможно, из-за повреждения полиовирусом опиоидных рецепторов в головном и спином мозге.
Рекомендация 27. У пациентов с перенесенным полиомиелитом рекомендуется рассмотреть вопрос о применении спинальной анестезии [107, 108]. (УДД — 5, УУР — C).
Комментарий. Поврежденные вирусом мотонейроны теоретически более чувствительны к местным анестетикам, таким образом, существует потенциальная угроза их токсического повреждения [107]. Однако, с другой стороны, существуют сообщения о безопасном применении гипербарических растворов местных анестетиков для спинальной анестезии у больных, перенесших полиомиелит [108].
3.1.5. Интраоперационное ведение пациентов с рассеянным склерозом
Рекомендация 28. У пациентов с рассеянным склерозом рекомендуется продолжить терапию интерфероном-β [109]. (УДД —5, УУР — С).
Комментарий. Отмена препарата может привести к обострению заболевания. Также пациенты могут принимать следующие препараты для лечения рассеянного склероза: кортикостероиды, глатирамера ацетат, митоксантрон, азатиоприн, метотрексат, баклофен, что необходимо учитывать при лечении [110—115].
Рекомендация 29. У пациентов с рассеянным склерозом рекомендуется использовать регионарные методики и малоинвазивные техники для профилактики возможного обострения в послеоперационном периоде [116, 117]. (УДД — 2, УУР — B).
Комментарий. Нестабильный неврологический статус у пациентов с рассеянным склерозом в течение периоперационного периода должен учитываться при выборе анестезии в пользу регионарных методик [122]. Нейротоксическое действие местных анестетиков потенциально может усугублять демиелинизацию. При эпидуральной анестезии может быть меньше риска, чем при спинальной, поскольку концентрация местных анестетиков в белом веществе спинного мозга ниже. Тем не менее современные исследования говорят о том, что как эпидуральная, так и спинальная анестезия может быть использована у больных с рассеянным склерозом [116—121].
Рекомендация 30. У пациентов с рассеянным склерозом рекомендуется отказаться от сукцинилхолина [124, 125]. (УДД — 3, УУР — B).
Рекомендация 31. У пациентов с рассеянным склерозом рекомендуется при применении недеполяризующих миорелаксантов проводить объективный мониторинг нейромышечной проводимости [126]. (УДД — 4, УУР — B).
Комментарий. При выборе миорелаксантов следует учитывать возможность повышения уровня калия после введения сукцинилхолина [124]. С другой стороны, наблюдается устойчивость к воздействию недеполяризующих миорелаксантов, возможно из-за распространения внесинаптических холинорецепторов, что характеризует поражение двигательных нейронов [126].
3.1.6. Интраоперационное ведение пациентов с синдромом внутричерепной гипертензии
Рекомендация 32. У пациентов с синдромом внутричерепной гипертензии (ВЧГ) рекомендуется для индукции анестезии использовать препараты, которые вызывают быстрое начало анестезии без увеличения внутричерепного давления [127—128]. (УДД — 3, УУР — B).
Рекомендация 33. У пациентов с синдромом внутричерепной гипертензии рекомендуются для обеспечения интубации трахеи применять недеполяризующие миорелаксанты [129—130]. (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 34. У пациентов с внутричерепной гипертензией поддержание анестезии рекомендуется проводить внутривенными анестетиками [131—134]. (УДД — 3, УУР — B).
Комментарий. Не существует доказательств предпочтительности сочетания тех или иных анестетиков [135], но существуют работы, свидетельствующие в пользу применения неингаляционных анестетиков при поддержании анестезии у пациентов с ВЧГ [136]. Продленная эпидуральная анестезия как компонент общей является эффективной и безопасной у пациентов с ВЧГ [137]. При применении ингаляционных анестетиков, особенно в концентрации, превышающей 1 МАК, возможно увеличение ВЧД.
3.1.7. Интраоперационное ведение пациентов с болезнью Паркинсона
Рекомендация 35. У пациентов с болезнью Паркинсона в периоперационный период рекомендуется продолжить терапию леводопой [138, 139]. (УДД — 4, УУР — B).
Комментарий. Леводопа имеет ряд побочных эффектов, включая дискинезии (наиболее серьезное побочное действие, развивающееся у 80% пациентов после 1 года лечения) и психические расстройства (в том числе возбуждение, галлюцинации, манию и паранойю) [140—143]. Увеличение сократительной способности миокарда и ЧСС может быть связано с увеличением концентрации дофамина, образовавшегося из леводопы. Во время терапии может проявиться ортостатическая гипотензия. К желудочно-кишечным побочным эффектам леводопы относятся тошнота и рвота. Период полувыведения леводопы и дофамина короткий, поэтому прерывание терапии более чем на 6—12 ч может привести к резкой потере терапевтического эффекта. Резкая отмена препарата может привести к повышению тонуса скелетной мускулатуры, которое негативно сказывается на вентиляции легких [144]. В связи с этим терапия леводопой (в том числе прием обычной дозы утром в день операции) должна быть продолжена в течение всего периоперационного периода. Чтобы свести к минимуму вероятность обострения заболевания, прием внутрь леводопы может быть осуществлен примерно за 20 минут до индукции, повторен интраоперационно и после операции через оро- или назогастральный зонд [144].
Рекомендация 36. У пациентов с болезнью Паркинсона рекомендуется отменить ингибиторы МАО-В за 3 недели до операции (УДД — 5, УУР — C) [138].
Рекомендация 37. У пациентов с болезнью Паркинсона рекомендуется отменить прием антидопаминергических препаратов накануне операции [142]. (УДД — 5, УУР — C).
Рекомендация 38. У пациентов с болезнью Паркинсона рекомендуется проводить анестезию препаратами короткого действия [145—148]. (УДД — 5, УУР — C).
Комментарий. У пациентов противопоказано применение препаратов, являющихся антагонистами дофамина. Использование кетамина является нежелательным из-за возможных провокаций повышения активности симпатической нервной системы. Тем не менее применение кетамина безопасно у пациентов, лечащихся леводопой.
3.1.8. Интраоперационное ведение пациентов с синдромом Гийена-Барре
Рекомендация 39. При синдроме Гийена-Барре рекомендуется проведение тотальной внутривенной анестезии [149—151]. (УДД — 3, УУР — B).
Комментарий. Пациенты с синдромом Гийена-Барре более чувствительны к местным анестетикам, чем обычные пациенты, на фоне имеющейся блокады ионных каналов в НМС, при РА необходим тщательнейший контроль артериального давления [149—151]. Сукцинилхолин противопоказан в связи с высоким риском развития гиперкалиемии и остановки кровообращения. Повышенная чувствительность к недеполяризующим миорелаксантам у этих пациентов возникает из-за потери моторных единиц и блокады ионных каналов в синапсе [150].
3.1.9. Интраоперационное ведение пациентов с хореей Хантингтона
Рекомендация 40. У пациентов с хореей Хантингтона для миорелаксации рекомендуется использовать недеполяризующие миорелаксанты [152]. (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 41. У пациентов с хореей Хантингтона рекомендуется отказаться от применения метоклопрамида [153]. (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 42. У пациентов с хореей Хантингтона рекомендуется отказаться от применения барбитуратов [154]. (УДД — 5, УУР — С).
Рекомендация 43. У пациентов с хореей Хантингтона рекомендуется отказаться от применения бензодиазепинов [155]. (УДД — 5, УУР — С).
Комментарий. Опыт проведения анестезии у пациентов с хореей Хантингтона слишком маленький, чтобы рекомендовать конкретные обезболивающие препараты или методы.
3.1.10. Интраоперационное ведение пациентов с последствиями полного прерывания спинного мозга
Рекомендация 44. У пациентов с последствиями травмы спинного мозга рекомендуется профилактика автономной гиперрефлексии [156—159]. (УДД — 4, УУР — A).
Комментарий. Вегетативная гиперрефлексия может развиться у пациентов, перенесших травму, сопровождающуюся спинальным шоком, одновременно с возвращением спинальных рефлексов. Эта рефлекторная реакция может быть инициирована кожной или висцеральной стимуляцией ниже уровня прерывания спинного мозга. Вызывающими ее раздражителями являются растяжение полых органов, таких как мочевой пузырь и прямая кишка, а также хирургическая травма [160]. Вегетативная гиперрефлексия может впервые проявляться уже после операции, когда действие анестезии начинает ослабевать. Независимо от выбранного метода анестезии, сосудорасширяющие препараты с коротким периодом полувыведения (например, нитропруссид натрия) должны быть наготове для лечения внезапной артериальной гипертензии.
Рекомендация 45. У пациентов с последствиями травмы спинного мозга при миоплегии рекомендуется отказ от применения сукцинилхолина [161, 162]. (УДД — 4, УУР — B).
Комментарий. Если выбрана общая анестезия, недеполяризующие миорелаксанты являются препаратами выбора, так как сукцинилхолин может спровоцировать гиперкалиемию.
3.1.11. Интраоперационное ведение пациентов с сирингомиелией
Рекомендация 46. У пациентов с сирингомиелией рекомендуется использовать препараты, не вызывающие увеличения ВЧД [163]. (УДД — 4, УУР — B).
Рекомендация 47. У пациентов с сирингомиелией рекомендуется профилактика послеоперационной дыхательной недостаточности [164—167]. (УДД — 4, УУР — B).
Комментарий. Причины увеличения респираторного риска включают в себя неврологический дефицит, грудной сколиоз, поражение нижних мотонейронов, ведущее к атрофии скелетных мышц.
3.1.12. Лечение в периоперационный период пациентов с болезнью двигательного нейрона
Рекомендация 48. У пациентов с болезнью двигательного нейрона (БДН) противопоказано применение сукцинилхолина [168, 169]. (УДД — 4, УУР — А).
Рекомендация 49. У пациентов с болезнью двигательного нейрона рекомендуется проведение регионарных и нейроаксиальных методов анестезии [170—173]. (УДД — 4, УУР — B).
Комментарий. Общая анестезия у пациентов с БДН может привести к депрессии дыхания [160]. Кроме того, у таких пациентов длительность действия недеполяризующих миорелаксантов может увеличиваться [160]. Не существует никаких доказательств тому, что конкретные анестезирующие препараты или комбинации препаратов являются препаратами выбора у пациентов с этим заболеванием. Регионарная анестезия часто без оснований отменяется из-за опасения обострения симптомов заболевания. Тем не менее эпидуральная анестезия успешно применяется у пациентов с БДН без неврологических обострений или нарушений функции легких.
Критерии оценки качества оказания медицинской помощи пациентам с патологией ЦНС представлены в табл. 1.
Таблица 1. Критерии оценки качества медицинской помощи
| № | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
| 1 | У пациента с заболеванием центральной нервной системы перед плановой операцией проведена консультация врачом-неврологом, неврологический статус зафиксирован в истории болезни | 5 | В |
| 2 | У пациента с полным прерыванием спинного мозга не вводился сукцинилхолин | 4 | А |
| 3 | Прием антиконвульсантов не прерывался в периоперационный период | 4 | В |
Особенности ведения пациентов с патологией ЦНС представлены в табл. 2.
Таблица 2. Особенности анестезии у пациентов с заболеваниями центральной нервной системы
| Заболевание | Рекомендуемые препараты | Нерекомендуемые препараты | Нейроаксиальные методы анестезии |
| Перенесенное ОНМК | — | Начало терапии бета-блокаторами, в частности метопрололом | Не противопоказаны. Необходим контроль гемодинамики и своевременная коррекция |
| Заболевания, связанные с внутричерепной гипертензией | Анестетики и гипнотики короткого действия (пропофол, тиопентал) | Ингаляционные анестетики в концентрации более 1 МАК | Не противопоказаны |
| Болезнь Альцгеймера | Анестетики, гипнотики или опиоиды короткого действия (пропофол, тиопентал) | Ингаляционные анестетики, антихолинергические препараты | Не противопоказаны. Возможны технические трудности |
| Болезнь Паркинсона | Пропофол, ингаляционные анестетики (кроме галотана) | Бутирофеноны (дроперидол, галоперидол), фенотиазины, кетамин, промедол, тиопентал, галотан | Не противопоказаны. Возможны технические трудности. Высокий риск гемодинамических нарушений |
| Болезнь Хантингтона | Недостаточно данных | Барбитураты, бензодиазепины, метоклопрамид | Не противопоказаны. Возможны технические трудности |
| Последствия полиомиелита | Неингаляционные анестетики короткого действия | Сукцинилхолин | Потенциальный риск токсичности |
| Эпилепсия | Барбитураты, бензодиазепины, альтернатива — изофлуран, десфлуран | Атракуриум, цисатракуриум. При применении севофлюрана следует избегать гипокапнии и увеличения концентрации более 1,5 МАК | Не противопоказаны |
| Последствия повреждения спинного мозга | Анестетики и гипнотики короткого действия | Сукцинилхолин | Не противопоказаны. Спинальная анестезия эффективнее эпидуральной в профилактике гиперрефлексии. Местная анестезия неэффективна |
| Сирингомиелия | Препараты, не связанные с увеличением ВЧД | Сукцинилхолин | Применять с осторожностью (избегать быстрого введения растворов). Возможны технические трудности (грудной сколиоз) |
| Болезнь двигательного нейрона | Нет данных | Тиопентал, кетамин, атропин, сукцинилхолин | Не противопоказаны. Возможно, являются методом выбора |
Рекомендации разработаны в соответствии с Приказом Минздрава России от 28.02.19 №103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации» (зарегистрирован в Минюсте России 08.05.19 за №54588).
Участие авторов: дизайн, общее руководство, разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи — Заболотских И.Б.; разработка концепции статьи, получение и анализ фактических данных, написание и редактирование текста статьи, проверка и утверждение текста статьи — Белкин А.А., Лебединский К.М., Лубнин А.Ю., Магомедов М.А., Трембач Н.В., Щеголев А.В.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.