Появление новых селективных и более эффективных экстракорпоральных технологий кроме повышения качества и безопасности лечения имеет два менее заметных последствия, важных для их внедрения в клиническую практику. Во-первых, конкретизирован круг показаний, повысились требования к отбору больных. Во-вторых, за счет увеличения стоимости производства увеличилась стоимость экстракорпоральных процедур.
В современных, более эффективных и дорогостоящих экстракорпоральных методах нуждается только небольшая часть пациентов с определенным диагнозом (группой диагнозов, клинико-статистической группой — КСГ), как правило самая тяжелая. Стоимость их лечения значительно превосходит среднюю стоимость лечения.
Поэтому оптимальной возможностью финансово обеспечить такое лечение для нуждающегося в нем пациента является выделение методов экстракорпоральной гемокоррекции (ЭГК) в качестве отдельных услуг с расчетом тарифов на эти услуги и осуществлением оплаты данных услуг дополнительно к оплате законченного случая лечения, включенного в соответствующую КСГ.
Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС), регулярно выпускаемые Министерством здравоохранения РФ совместно с Федеральным фондом ОМС (последние рекомендации, на 2020 г., вышли 12 декабря 2019 г. [1]) допускают такую возможность. Они содержат раздел 4.4. «Оплата случаев лечения при оказании услуг диализа», в котором указано: «При оказании медицинской помощи пациентам, получающим услуги диализа, оплата … осуществляется ... в условиях круглосуточного стационара — за услугу диализа только в сочетании с основной КСГ, являющейся поводом для госпитализации».
Кроме этого, методические рекомендации разрешают (с 2018 г.) субъектам РФ, «если в регионе выполняются услуги диализа при сепсисе, септическом шоке, полиорганной недостаточности, острых отравлениях, остром некротическом панкреатите, остром рабдомиолизе и других миоглобинурических синдромах, парапротеинемических гемобластозах, жизнеугрожающих обострениях аутоиммунных заболеваний…», устанавливать тарифы на следующие услуги для осуществления дополнительной оплаты услуг к стоимости КСГ: A18.05.001.001 — Плазмообмен (с 2019 г.); A18.05.001.003 — Плазмодиафильтрация; A18.05.001.004 — Плазмофильтрация каскадная; 18.05.001.005 — Плазмофильтрация селективная; A18.05.002.004 — Гемодиализ с селективной плазмофильтрацией и адсорбцией1; A18.05.003.001 — Гемофильтрация крови продленная; 18.05.006.001 — Селективная гемосорбция липополисахаридов; A18.05.007 — Иммуносорбция (с 2020 г.); A18.05.020.001 — Плазмосорбция, сочетанная с гемофильтрацией2; A18.05.021.001 — Альбуминовый диализ с регенерацией альбумина3.
Первым субъектом РФ, который полностью реализовал данную возможность уже в 2018 г., была Москва. В настоящее время к Москве присоединились Амурская (A18.05.003.001, A18.05.006.001), Калужская (A18.05.001.001, A18.05.001.004), Свердловская (A18.05.021.001), Тверская области (A18.05.006.001), Республики Башкортостан (A18.05.003.001, A18.05.006.001), Калмыкия (A18.05.001.003, A18.05.001.004, A18.05.006.001), Марий Эл (A18.05.003.001).
В Санкт-Петербурге подобные тарифы на отдельные услуги из перечня (A18.05.001.001, A18.05.001.005, A18.05.003.001, A18.05.006.001) существуют с 2012 г., но они касаются только пациентов с сепсисом [2, 3].
В данной статье представлен опыт Санкт-Петербурга по использованию отдельных тарифов на экстракорпоральные методы лечения пациентов с сепсисом. На примере нескольких диагнозов (печеночная недостаточность, острый панкреатит, парапротеинемические гемобластозы, аутоиммунные заболевания и др.) произведена оценка числа потенциальных пациентов, имеющих показания к перечисленным методам ЭГК (данный вопрос обязательно возникает при планировании внедрения тарифа).
Данные получены путем формализованного запроса главного специалиста в базу данных органа исполнительной власти. Анализируемый период составил 1 год. Анализируемая популяция пациентов — жители Санкт-Петербурга (население 5,39 млн человек), которые получили в течение года стационарное лечение в медицинских организациях Санкт-Петербурга, осуществлявших деятельность в сфере ОМС. Исследуемые диагнозы: сепсис, печеночная недостаточность, острые отравления, острый некротический панкреатит, острый рабдомиолиз и другие миоглобинурические синдромы, парапротеинемические гемобластозы, аутоиммунные заболевания, при которых возможно развитие жизнеугрожающих состояний. Сопоставление кодов тарифа и МКБ-10 представлено в табл. 1. Учитывали диагнозы, фигурирующие в качестве основного или сопутствующего, или осложнения. Анализировали следующие показатели: число пациентов в различных медицинских организациях, исходы лечения (выписан, умер, переведен), число умерших среди пациентов с известным исходом, в ряде случаев длительность лечения, пребывание в реанимации. Результаты представлены в табл. 2.
Таблица 1. Коды тарифов и коды МКБ-10 исследованных заболеваний (состояний)
Table 1. Tariff and ICD-10 codes of the studied diseases (conditions)
| Заболевание, коды тарифов | Коды МКБ |
| Сепсис: | |
| (коды 211184 — сепсис тяжелый (SOFA≥4) для реанимации, 211187 — сепсис тяжелый (SOFA<4) для реанимации | A40.0—A40.3, A40.8, A40.9, A41.0—A41.5, A41.8, A41.9, B37.7 |
| Печеночная недостаточность: | |
| токсический гепатит (код 311060) | K71.0—K71.2, K71.4—K71.9, K72.1, K72.9, K73.1, K73.2 |
| лептоспироз (код 211300) | A27.8, A27.9 |
| хронический гепатит, цирроз печени (код 311070) | K70.2, K70.3, K72.1, K72.9, K74.0—K74.6 |
| вирусный гепатит с комой (код 211430) | B16.0, B16.2, B19.0 |
| гепаторенальный синдром (код 311140 — другие поражения печени) | К76.6 |
| Острые отравления: | |
| (коды 311150, 311151, 311152, 311153, 311154, 311155, 311157) + реанимация любой категории сложности | Т39.1, Т52, Т53, Т54.0, Т57.1, Т59.2, T62.0, Т62.2, Т63, Т64 |
| Острый некротический панкреатит: | |
| (код 311220 — острый панкреатит тяжелой степени тяжести (инфицированный, распространенный панкреонекроз) | K85, K85.0—K85.3, K85.8, K85.9 |
| Острый рабдомиолиз и другие миоглобинурические синдромы: | |
| миоглобинурия (код отсутствует) | R82.1 |
| травматическая анурия (код 392410 — комбинированная травма) | Т79.5 |
| травматическая ишемия мышцы (код 392410 — комбинированная травма) | Т79.6 |
| миоглобинурические синдромы (код 262150 — болезни нервно-мышечного синапса) | G71.3, G71.8, G71.9, G72.0, G72.4 |
| миоглобинурические синдромы (код 261190 — миастения, прогрессирующая мышечная дистрофия) | G73.6 |
| Парапротеинемические гемобластозы: | |
| (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей) (коды 241280,241290,501510 — миеломная болезнь...) | C88.0, C88.1, C88.2, C90.0, C90.1, C90.2, C90.3, D47.2 |
| Аутоиммунные заболевания с жизнеугрожающими обострениями: | |
| острый диссеминированный энцефалит (код 261050 — энцефалиты, миелиты, энцефаломиелиты) | G04.0 |
| демиелинизирующие заболевания (коды 261140 — рассеянный склероз, 262100 — демиелинизирующие болезни ЦНС) | G35 |
| демиелинизирующие заболевания (коды 261080 — церебральные дегенерации) | G36.0, G36.8, G36.9, G37.3 |
| миастеноподобные заболевания (код 261190 — миастения, прогрессирующая мышечная дистрофия) | G70.0, G70.2, G70.8, G71.1, G73.1 |
| воспалительные полинейропатии (коды 261290 — острый полиневрит, 262140 — полиневропатия и другие поражения нервной системы, 261180 — периферическая невропатия, острый полиневрит) | G61.0, G61.1, G61.8, G61.9, |
| гемолитико-уремический синдром (коды 242220, 241080, 241090 — наследственный микросфероцитоз...) | D59.3 |
| приобретенные гемолитические анемии (код 242040) | D59.8 |
| аллергическая пурпура, криоглобулинемия (коды 242270 — геморрагический васкулит. Аллергический васкулит, 381010 — системные васкулиты (ангииты, артерииты), 382010 — системные васкулиты) | D69.0, D69.3 D89.1 |
| дилатационная кардиомиопатия (код 291130 — дилатационная кардиомиопатия | I42.0 |
| синдром Рейно (коды 421100 — окклюзионные поражения аорты и ее ветвей. Синдром Рейно, 322380 — эмболия и тромбоз артерий) | I73.0 |
| облитерирующий тромбангиит (коды 381010 — системные васкулиты (ангииты, артерииты), 382010 — системные васкулиты, 421090 — облитерирующий тромбоангиит, аортоартериит) | I73.1 |
| аутоиммунные болезни печени и желчевыводящих путей (коды 311060 — токсический гепатит, 311070 — хронический гепатит, цирроз печени) | K73.2, K74.3, K75.4 |
| аутоиммунные болезни кожи (коды 371080 — буллезные дерматозы, 372080 — буллезные дерматиты и дерматозы) | L10.0—L10.2, L10.4, L10.8, L10.9, L12.0 |
| аутоиммунные болезни кожи (коды 371090, 372090 — эритема многоформная, 371360 — токсический эпидермальный некролиз [Лайелла]) | L51.1, L51.2 |
| системная красная волчанка (коды 381040, 382020 — диффузные болезни соединительной ткани) | М32.1 |
| системная склеродермия (коды 381010 — системные васкулиты (ангииты, артерииты), 381030 — системные заболевания, 382020 — диффузные болезни соединительной ткани) | М34.0, М34.1 |
| васкулиты (коды 381010 — системные васкулиты (ангииты, артерииты), 382010 — системные васкулиты) | M30.0—M30.3, M30.8, M31.0, M31.1, M31.3—M31.8, M31.9 |
| быстро прогрессирующий гломерулонефрит (код 341220) | N01 |
Примечание. ЦНС — центральная нервная система.
Таблица 2. Количество больных и исходы в течение анализируемого периода (1 год)
Table 2. Number of patients and outcomes throughout the study period (1 year)
| Заболевание (коды тарифов, коды МКБ-10) | Количество больных | Известен исход | Летальный исход | |||
| всего | реан.* | Абс. | % | Абс. | % | |
| Сепсис | 3597 | 2668 | 797 | 22,2 | н/д | н/д |
| Печеночная недостаточность | 1974 | — | 1837 | 93,1 | 320 | 17,4 |
| токсический гепатит (код тарифа 311060) | 309 | 54 | 269 | 87,1 | 20 | 7,4 |
| лептоспироз (код тарифа 211300) | 4 | 4 | 4 | 100 | 1 | 25,0 |
| хронический гепатит, цирроз печени (код тарифа 311070) | 1654 | 536 | 1559 | 94,2 | 297 | 19,1 |
| вирусный гепатит с комой (код тарифа 211430) | 4 | 4 | 3 | 75 | 1 | 33,3 |
| гепаторенальный синдром (код тарифа 311140 + код МКБ-10 К76.6) | 3 | 3 | 2 | 75 | 1 | 35,0 |
| Острые отравления | 1115 | 1115 | 889 | 79,7 | 85 | 9,5 |
| Острый некротический панкреатит (код тарифа 311220 — острый панкреатит тяжелой степени тяжести (инфицированный распространенный панкреонекроз)) | 352 | 352 | 275 | 78,1 | 89 | 32,4 |
| Острый рабдомиолиз и другие миоглобинурические синдромы | 44 | — | 44 | 100 | 1 | 2,3 |
| миоглобинурия (МКБ-10 R82.1), травматическая анурия (МКБ-10 Т79.5), травматическая ишемия мышцы (МКБ-10 Т79.6) | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| миоглобинурические синдромы (МКБ-10 G71.3, G71.8, G71.9,G72.0, G72.4, G73.6) | 44 | 2 | 44 | 100 | 1 | 2,3 |
| Парапротеинемические гемобластозы (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей) (коды тарифов 241280, 241290) | 613 | 82 | 601 | 98,0 | 19 | 3,2 |
| Жизнеугрожающие обострения аутоиммунных заболеваний | 1900 | 161 | 1725 | 90,8 | 47 | 2,6 |
| острый диссеминированный энцефалит (G04.0) | 6 | 6 | 5 | 83,3 | 1 | 20,0 |
| демиелинизирующие заболевания | 628 | 2 | 620 | 98,7 | 1 | 0,2 |
| миастеноподобные заболевания | 155 | 27 | 150 | 96,8 | 6 | 4,0 |
| воспалительные полинейропатии | 155 | 31 | 140 | 90,3 | 8 | 5,7 |
| болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (III класс МКБ-10) | 119 | 3 | 112 | 94,1 | 0 | 0 |
| дилатационная кардиомиопатия (МКБ-10 I42.0) | 210 | 28 | 202 | 96,2 | 15 | 7,4 |
| синдром Рейно (МКБ-10 I73.0), облитерирующий тромбангиит (МКБ-10 I73.1), | 35 | 2 | 34 | 97,1 | 0 | 0 |
| аутоиммунные болезни печени и желчевыводящих путей | 134 | 22 | 131 | 97,8 | 6 | 4,6 |
| аутоиммунные болезни кожи | 51 | 3 | 46 | 90,2 | 2 | 4,3 |
| системная красная волчанка (МКБ-10 М32.1) | 78 | 4 | 75 | 96,2 | 1 | 1,3 |
| системная склеродермия (МКБ-10 М34) | 41 | 1 | 40 | 97,6 | 0 | 0 |
| васкулиты (МКБ-10 М30-31) | 285 | 29 | 167 | 58,6 | 6 | 3,6 |
| быстро прогрессирующий нефритический синдром (МКБ-10 N01) | 3 | 3 | 3 | 100 | 1 | 33,3 |
Примечание. * — количество больных, у которых дополнительно выставлены тарифы «Реанимация...», н/д — нет данных.
Сепсис
Методы ЭГК при сепсисе, тарифицированные в виде отдельных услуг, применяются в Санкт-Петербурге с 2012 г. [2, 3]. В настоящее время такая система показала свою целесообразность.
Существуют 4 основных тарифа на оплату медицинской помощи пациентам с сепсисом с кодами: 211184 — Сепсис SOFA ≥4 для реанимации, 211185 — Сепсис SOFA <4, 211186 — Сепсис SOFA=0, 211187 — Сепсис SOFA <4 для реанимации. Два из них предназначены для отделений реанимации. Показания к лечению в условиях отделения реанимации определяются врачом-анестезиологом-реаниматологом в зависимости от тяжести полиорганной недостаточности и необходимости проведения заместительной интенсивной терапии, направленной на поддержание жизненно важных функций организма [2].
Дополнительно к кодам основных тарифов при сепсисе в случае необходимости могут быть применены тарифы на отдельно оплачиваемые услуги: сД003а — «Продленная гемофильтрация, гемодиафильтрация, высокопоточный гемодиализ (8—12 ч)», сД003б — «Продолжительная гемофильтрация, гемодиафильтрация, высокопоточный гемодиализ (20—24 ч.)», сД006а — «Селективная гемосорбция липополисахаридов (ЛПС) на колонке», сД019а — «Плазмообмен, плазмообмен с плазмосорбцией (объем эксфузии — 1 объем циркулирующей плазмы)», сД019б — «Селективная плазмофильтрация, высокопоточный гемодиализ с использованием массообменных устройств с супервысокопоточными мембранами», сД008а — «Экстракорпоральная мембранная оксигенация — начало (первые сутки, 24 ч)», сД008б — «Экстракорпоральная мембранная оксигенация — продолжение (каждые последующие 24 ч)».
Кроме этого, при наличии в качестве основного, сопутствующего диагноза или осложнения почечной недостаточности (коды тарифов 351310, 351320, 351330, 351340, 351350) может быть применен отдельный тариф «ГемДи» — «Гемодиализ, сеанс» [2].
В течение анализируемого года по «септическим тарифам» оказана медицинская помощь 3597 пациентам — жителям Санкт-Петербурга, из них в реанимационных отделениях — 2668 (74%) (рис. 1).
Рис. 1. Использование основных тарифов на оплату медицинской помощи при сепсисе в Санкт-Петербурге в анализируемом году.
Fig. 1. Basic tariffs for payment of sepsis management in St. Petersburg in the analyzed year.
Тяжесть состояния по SOFA ≥4 имели 1582 (44%) человека. Почечная недостаточность (без разделения на острую и хроническую), требующая интермиттирующего гемодиализа (ИГД) (тариф «ГемДи»), констатирована у 178 (4,9%) человек (табл. 3). Из них 73 (2,0%) пациента лечились вне реанимационных отделений.
Таблица 3. Пациенты с сепсисом, которым проведен интермиттирующий гемодиализ (тариф «ГемДи») или выполнены другие методы экстракорпоральной гемокоррекции
Table 3. Patients with sepsis who underwent intermittent hemodialysis («HemDi» tariff) or other methods of extracorporeal blood purification
| Название и код тарифа | Всего больных | Всего «ГемДи» | Всего ЭГК | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| Сепсис SOFA≥4 для реанимации (211184) | 1582 | 86 | 5,4 | 198 | 12,5 |
| Сепсис SOFA<4 для реанимации (211187) | 1086 | 19 | 1,7 | 37 | 3,4 |
| Сепсис SOFA<4 (211185) | 579 | 58 | 10 | 4 | 0,7 |
| Сепсис SOFA=0 (211186) | 350 | 15 | 4,3 | 1 | 0,3 |
| Всего | 3597 | 178 | 4,9 | 240 | 6,6 |
Примечание. ЭГК — экстракорпоральная гемокоррекция.
В других экстракорпоральных процедурах нуждались 240 (6,6%) пациентов. Почти все они получали лечение в условиях отделений реанимации. Из них тяжесть по SOFA ≥4 имели 198 (5,5% всех больных), SOFA <4 — 37 (1% всех больных) человек. Диализные (тарифы «ГемДи», сД003аб, сД003б) и недиализные (тарифы сД006а, сД019а, сД019б) процедуры комбинировались в рамках лечения 40 пациентов.
Рассчитать летальность по случаю госпитализации в целом не представляется возможным в связи с переводом 77% пациентов на койки другого профиля.
Всего выполнено 780 экстракорпоральных процедур, из них 620 — у больных реанимационных отделений. Распределение различных процедур представлено на рис. 2. Доли интермиттирующего гемодиализа (тариф «ГемДи») и продленных диализных процедур (тариф сД003а) были примерно одинаковы (22% и 21% соответственно). Продолжительные диализные процедуры (тариф сД003б) выполнялись реже (18% всех процедур). Согласно рекомендациям СПб РОО «Санкт-Петербургское общество специалистов гемафереза и экстракорпоральной гемокоррекции», дополнительными условиями использования тарифа являются нестабильная гемодинамика и/или декомпенсированные нарушения обмена веществ [4].
Рис. 2. Использование экстракорпоральной гемокоррекции при сепсисе у реанимационных больных в Санкт-Петербурге в анализируемом году.
ИГД — интермиттирующий гемодиализ; ГФ 8-12ч. — продленная гемофильтрация; ГДФ 8-12ч. — продленная гемодиафильтрация; hfГД 8—12 ч. — продленный высокопоточный гемодиализ; ГФ 20-24ч. — продолжительная гемофильтрация; ГДФ 20-24ч. — продолжительная гемодиафильтрация; hfГД 20-24 ч. — продолжительный высокопоточный гемодиализ; СГС — селективная гемосорбция; ЛПС — липополисахариды; ПО — плазмообмен; ПС — плазмосорбция; СПФ — селективная плазмофильтрация; ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация.
Fig. 2. Extracorporeal blood purification for sepsis in intensive care patients in St. Petersburg in the analyzed year.
ИГД — intermittent hemodialysis; ГФ 8-12ч. — prolonged hemofiltration; ГДФ 8—12ч. — prolonged hemodiafiltration; hfГД 8—12ч. — prolonged high-flux hemodialysis; ГФ 20—24ч. — continuous hemofiltration; ГДФ 20—24ч. — continuous hemodiafiltration; hfГД 20-24ч. — continuous high-flux hemodialysis; СГС ЛПС — LPS (lipopolysaccharides) adsorption; ПО — plasma exchange; ПС — plasma perfusion; СПФ — selective plasma exchange; ЭКМО — extracorporeal membrane oxygenation.
Селективная гемосорбция ЛПС (тариф сД006а) составила 11%, плазмообмен или плазмообмен с плазмосорбцией (тариф сД019а) — 3%, селективная плазмофильтрация, высокопоточный гемодиализ с использованием массообменных устройств с супервысокопоточными мембранами (тариф сД019б) — 9% всех процедур.
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) выполнена 4 пациентам (3 из них умерли) и продолжалась суммарно 98 суток.
Печеночная недостаточность
К сожалению, в рамках ретроспективного анализа не удалось разделить острую и хроническую печеночную недостаточность. Острая печеночная недостаточность (ОПечН) может развиться чаще всего вследствие инфекционных заболеваний (вирусный гепатит, лептоспироз), отравлений гепатотропными ядами и укусов ядовитых животных (см. «Острые отравления»), других токсических воздействий (токсический гепатит); хроническая печеночная недостаточность (ХПечН) — у пациентов с хроническим гепатитом, циррозом печени и гепаторенальным синдромом.
Количество пациентов с лептоспирозом и тяжелым вирусным гепатитом (с комой) было небольшим. Умерли 2 человека из 7 с известным исходом. Все пациенты с инфекционными заболеваниями лечились в медицинских организациях инфекционного профиля.
В состав кода «311060 — токсический гепатит» вошло 13 различных диагнозов МКБ-10. В отделениях реанимации лечились 17,4% пациентов. Летальность среди пациентов с известным исходом составила 10%. Можно предположить, что именно у данных пациентов (n=31; 10%) развилась ОПечН, требующая применения методов ЭГК. Применение ЭГК при ОПечН позволяет заместить функцию печени до момента ее регенерации.
Наибольшее число пациентов с ХПечН (1654 человека) имели диагноз хронического гепатита, цирроза печени. В отделениях реанимации лечились 32,4% пациентов. Летальность среди больных с известным исходом составила 23,7%. Умершие пациенты могли иметь декомпенсированную ХПечН или ОПечН на фоне хронической (ACLF — acute-on-chronic liver failure). Гепаторенальный синдром является практически обязательным компонентом декомпенсированной ХПечН, однако в качестве самостоятельного диагноза он применялся крайне редко.
Пациенты с ХПечН распределены между всеми многопрофильными стационарами, преимущественно в крупных многопрофильных стационарах.
Современные технологии экстракорпоральной поддержки печени не позволяют длительное время замещать ее функцию и обычно являются мостом к трансплантации печени [5]. Крайне небольшое число трансплантаций печени в нашей стране [6] является причиной того, что большинство пациентов с декомпенсированной хронической печеночной недостаточностью умирают. Применение методов ЭГК при ОПечН на фоне хронической может способствовать купированию обострения и восстановлению компенсации [7—9].
Ориентировочно среди пациентов с печеночной недостаточностью, находящихся в отделениях реанимации, в проведении ЭГК может нуждаться каждый второй пациент. Однако, учитывая ситуацию с пересадкой печени и ограниченные возможности современных экстракорпоральных методов поддержки печени, можно предположить, что число пациентов, у которых ЭГК позволит существенно увеличить продолжительность жизни, будет гораздо меньшим. Решение о целесообразности проведения ЭГК необходимо принимать, исходя из особенностей прогноза и перспектив конкретного пациента.
Острые отравления
Учитывая большое многообразие острых отравлений и их клинических проявлений, мы анализировали только группу пациентов, лечившихся в отделениях реанимации (1115 человек). Среди пациентов отделений реанимации с известными исходами летальность составила 9,5%. Экстракорпоральная детоксикация в токсикогенную фазу острых отравлений является обязательным компонентом терапии и подлежит оплате по существующим тарифам. Усиление может потребоваться в соматогенную фазу при лечении отравлений гепатотропными ядами. Такие случаи являются единичными (5 случаев в исследованный год) и возникают спорадически, что не исключает необходимости находиться в готовности (не только медицинской, но и организационно-финансовой) для использования у данной категории больных методов экстракорпоральной поддержки печени.
Острый некротический панкреатит
Диагноз острого панкреатита тяжелой степени был у 352 пациентов. Все лечились в условиях отделения реанимации. Летальность среди пациентов с известным исходом составила 32,4%. Анализ длительности лечения умерших больных с острым некротическим панкреатитом показал, что 63% пациентов умерли в первые две недели от момента госпитализации (рис. 3). Причем в медицинских организациях (как правило, это крупные медицинские организации), в которых отмечалась подобная ситуация, лечился 141 (63,6%) пациент из 275 с данным диагнозом.
Рис. 3. Длительность лечения пациентов с диагнозом острого некротического панкреатита (с летальным исходом).
Fig. 3. Duration of treatment of with acute necrotizing pancreatitis (with a fatal outcome).
Таким образом, большинство пациентов умерли в ферментативной и реактивной фазе заболевания, когда от применения методов ЭГК можно получить максимальный результат за счет эффективного удаления факторов повреждения (протеолитических ферментов) и воспаления [10—12].
Рабдомиолиз
Острый рабдомиолиз, чаще всего, является проявлением синдрома длительного сдавления. Однако выявить его частоту не удалось, так как диагнозы МКБ-10 миоглобинурия (R82.1), травматическая анурия (Т79.5), травматическая ишемия мышцы (Т79.6) отдельно не выставлялись и кодировались под другими диагнозами, наиболее вероятно — с кодом «392410 — комбинированная травма». Другие заболевания, сопровождающиеся миоглобинурией (миоглобинурическим синдромом), встречаются редко. Летальность составляет около 2%. Потребность в методах ЭГК незначительная.
Парапротеинемические гемобластозы
Пациентов с парапротеинемическими гемобластозами чаще всего госпитализировали в медицинские организации, имеющие круглосуточный стационар гематологического профиля. За исследуемый год пролечены 613 пациентов, из них 82 (13,4%) — в условиях отделения реанимации. Летальность среди пациентов с известным исходом составила 3,2%. Острый гемодиализ (тариф «ГемДи») потребовался 23 (3,8%) пациентам, так как у них развилась миеломная нефропатия. Из них только у 4 пациентов была первичная госпитализация, связанная с миеломной болезнью (МБ). По данным зарубежных исследователей, около 9% пациентов с МБ нуждаются в программном гемодиализе. Ранняя летальность (в течение первых 3 месяцев) у пациентов с МБ, осложненной почечной недостаточностью, составляет около 30% [13]. Применение современных методов ЭГК (плазмодиафильтрация, селективная плазмофильтрация [14] и др.) при парапротеинемических гемобластозах может улучшить выживаемость пациентов, а также более длительное время сохранять функцию почек, т.е. уменьшить потребность в хронической заместительной терапии функции почек.
Аутоиммунные заболевания
Аутоиммунные заболевания, при которых возможно развитие жизнеугрожающих обострений, отличаются большим разнообразием и встречаются практически во всех классах МКБ-10. Заболеваний много, а число пациентов с каждым заболеванием небольшое. Больные достаточно равномерно распределены между медицинскими организациями города, за исключением больных с системными заболеваниями соединительной ткани, которые концентрировались в нескольких медицинских организациях.
За год пролечены 1900 пациентов с такими заболеваниями (944 — с болезнями нервной системы, 404 — с системными заболеваниями соединительной ткани), из них 161 (8,5%) — в условиях отделения реанимации. Летальность среди пациентов с известным исходом находилась в диапазоне от 0 до 33% и составляла в среднем 2,6%.
Применение у данной категории больных современных селективных методов ЭГК (каскадной плазмофильтрации, иммуносорбции), а в ряде случаев и обычного плазмообмена позволяет сохранить им жизнь и трудоспособность, отодвинуть период инвалидности [15—25].
Сложность организации проведения ЭГК у этой категории больных связана с «распыленностью» пациентов между разными медицинскими организациями, многопрофильностью данных заболеваний и наблюдением пациентов разными специалистами, спорадическим характером их появления, отсутствием настороженности у врачей, поздней диагностикой и несвоевременным выполнением лечебных мероприятий.
Большинство врачей-анестезиологов-реаниматологов редко встречаются с такими заболеваниями и имеют недостаточные знания об их особенностях. Синдромальный подход без учета патогенеза заболевания (есть дыхательная недостаточность — компенсируем дыхательную недостаточность, есть почечная недостаточность — компенсируем почечную недостаточность и т.д.), который широко применяется при лечении пациентов хирургического профиля, не является оптимальным. Необходимо обязательно учитывать особенности механизма развития болезни.
Одной из особенностей, в частности, является несоответствие клинической картины лабораторным и инструментальным показателям. Лабораторные и инструментальные показатели начинают прогрессивно ухудшаться за несколько дней до появления клинических симптомов. При этом внешне может не быть никаких клинических проявлений (пациент может свободно разговаривать, не предъявляет дополнительных жалоб и т.д.). Затем резко наступает ухудшение и ситуация очень часто становится необратимой.
Представляется целесообразным совершенствовать систему маршрутизации, концентрировать и наблюдать таких пациентов в одной или нескольких медицинских организациях, имеющих специализированные подразделения.
Заключение
Представленный нами пример анализа, несомненно, не является максимально детальным и имеет определенные недостатки. Но такой подход часто берется за основу при принятии управленческих решений.
Выявлены определенные проблемы как клинического (неприменение методов экстракорпоральной гемокоррекции в ферментативной и реактивной фазе острого некротического панкреатита), так и медико-организацинного характера (невозможность оценить исход при переводе на койки другого профиля, несовершенство кодирования диагнозов, недостатки системы маршрутизации пациентов). При лечении жизнеугрожающих заболеваний и состояний современные экстракорпоральные методы должны быть финансово доступны для пациента и медицинской организации за счет средств обязательного медицинского страхования. Доступность обеспечивается путем выделения методов экстракорпоральной гемокоррекции в определенный вид услуг и установления отдельных тарифов на эти услуги.
Аргументированное обоснование необходимости такого подхода в каждом субъекте Российской Федерации является залогом успешного внедрения современных экстракорпоральных методов, следствием которого будет улучшение результатов лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
1Гемодиализ с селективной плазмофильтрацией и адсорбцией — система экстракорпоральной поддержки печени FPSA (Fractionated Plasma Separation and Adsorption) Prometheus.
2Плазмосорбция, сочетанная с гемофильтрацией — система CPFA (Coupled Plasmofiltration Adsorption)
3Альбуминовый диализ с регенерацией альбумина — система экстракорпоральной поддержки печени MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System).