Мощев Д.А.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Огурцова А.А.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Сазонова О.Б.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Лубнин А.Ю.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Москва, Россия, ФГБНУ НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (дир. — акад. РАН А.А. Потапов), Москва, Россия, Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», Москва, Россия

Выбор оптимального анестезиологического пособия для нейрохирургических операций, проводимых с интраоперационным нейрофизиологическим мониторингом. Часть I. Пациенты без эпилептического синдрома в анамнезе

Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2019;(6): 25-38

Просмотров : 26

Загрузок : 2

Как цитировать

Мощев Д. А., Огурцова А. А., Сазонова О. Б., Лубнин А. Ю. Выбор оптимального анестезиологического пособия для нейрохирургических операций, проводимых с интраоперационным нейрофизиологическим мониторингом. Часть I. Пациенты без эпилептического синдрома в анамнезе. Анестезиология и реаниматология. 2019;(6):25-38. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201906125

Авторы:

Мощев Д.А.

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва, Россия

Все авторы (4)

Современный подход к лечению больных с различной нейрохирургической патологией требует внедрения в клинику методов интраоперационного контроля состояния нервной системы. В последние годы все большее число нейрохирургических операций проводится с применением нейрофизиологического мониторинга, включающего в себя спектр методик регистрации биопотенциалов мозга — как спонтанной, так и вызванной биоэлектрической активности мозга (БЭАМ) — электроэнцефалографию (ЭЭГ), вызванные потенциалы (ВП), электромиографию и прочее. Амплитуда биопотенциалов мозга и их временны́е показатели (латентность и частота) находятся в прямой зависимости от уровня состояния центральной нервной системы (ЦНС) в ходе операции, что в первую очередь определяется особенностями анестезиологического пособия и глубиной наркоза.

В настоящее время при нейрохирургических вмешательствах на головном и спинном мозге используются современные анестетики, такие как севофлуран, десфлуран, ксенон, пропофол, кетамин. Поскольку для интраоперационного мониторинга сохранности церебральных структур широко используется регистрация ЭЭГ, транскраниальных моторных ВП (ТК МВП) и соматосенсорных ВП (ССВП), большое значение имеет действие, оказываемое на них современными анестетиками. Анестезиологическое пособие, применяемое во время операций с интраоперационным нейромониторингом, должно обеспечивать баланс между уровнем анестезии, требующимся для выполнения операции, и необходимостью обеспечить сохранность проведения импульсов по сенсомоторным путям, состояние которых мониторируется.

Несмотря на то что десфлуран, севофлуран, ксенон, пропофол и кетамин широко используются в клинической практике и являются предметом научного интереса анестезиологов всего мира, при анализе литературы мы обнаружили, что данные о влиянии современных анестетиков на пароксизмальную активность по данным ЭЭГ и возможность мониторировать ССВП и ТК МВП достаточно противоречивы. Настоящее исследование мы предприняли для оценки влияния десфлурана, севофлурана, ксенона, пропофола и кетамина на спонтанную БЭАМ, ССВП и ТК МВП у нейрохирургических больных. Клинико-фармакологические свойства десфлурана, севофлурана, ксенона, пропофола и кетамина позволяют эффективно их использовать при нейрохирургических вмешательствах [1— 7]. Возможность применения анестетика в нейрохирургии определяется его электрической «нейтральностью» — анестетик не должен провоцировать судорожную активность и не должен маскировать ее [1, 6], но должен обеспечивать проведение импульса по нервным путям во время выполнения операции [1].

Цель исследования — изучить особенности влияния современных анестетиков (десфлурана, севофлурана, ксенона, пропофола и кетамина) на спонтанную и вызванную БЭАМ с целью оценки безопасности их использования у больных без эпилептического синдрома в анамнезе. Оценить динамику картины ЭЭГ, ТК МВП и ССВП при проведении анестезии современными анестетиками.

Материал и методы

Дизайн исследования обсужден и одобрен на заседании локального этического комитета ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко» (протокол № 04−2/2018 от 27.04.2018).

Пациенты

Проведено нейрофизиологическое обследование 100 пациентов (54 женщины и 46 мужчин), проходивших стационарное лечение в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко». Возраст пациентов варьировал от 20 до 65 лет (средний возраст 39±14 лет). По физическому статусу в соответствии с классификацией ASA (Американского общества анестезиологов) пациенты распределены следующим образом: I класс — 5 пациентов, II класс — 53, III класс — 42. Случайным образом сформированы 5 групп пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области, у которых в анамнезе не было пароксизмальных состояний: группа с использованием десфлурана (n=20); группа севофлурана (n=20); группа ксенона (n=20); группа пропофола (n=20); группа кетамина (n=20).

У всех 100 пациентов верифицированы опухоли хиазмально-селлярной области (аденома гипофиза у 75, метастаз рака селлярной локализации у 3, хордома основания черепа у 13, менингиома бугорка турецкого седла у 9). Критерием включения являлось отсутствие эпилептических приступов в анамнезе. Для чистоты исследования с целью избежать медикаментозного влияния на спонтанную БЭАМ из стандартного комплекса препаратов для премедикации исключены бензодиазепины.

В операционной всем больным проводили внутривенную премедикацию, в состав которой входили: димедрол (дифенгидрамин) — 0,14 мг на 1 кг массы тела, атропин 0,01 мг на 1 кг массы тела. Вводную анестезию проводили пропофолом 1—2 мг на 1 кг массы тела и фентанилом 3—5 мкг на 1 кг массы тела. Для интубации трахеи использовали деполяризующий миорелаксант сукцинилхолин 2—3 мг на 1 кг массы тела. Прямую ларингоскопию и интубацию трахеи осуществляли по общепринятой методике через 1,5—2 мин после введения сукцинилхолина. Поддержание анестезии осуществляли посредством ингаляции десфлурана, севофлурана, ксенона и инфузии пропофола и кетамина.

Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) во время исследований проводили с контролем по объему в режиме нормовентиляции. При использовании десфлурана, севофлурана, пропофола и ксенона с кислородно-воздушной смесью (соотношение кислорода и воздуха 30:70) — наркозно-дыхательным аппаратом Primus («Dreger», Германия) по полуоткрытому (поток свежего газа 6 л/мин) и полузакрытому (поток свежего газа 2 л/мин) контуру. При использовании ксенона — смесь кислорода и ксенона с содержанием ксенона 50 и 65% во вдыхаемой смеси наркозно-дыхательным аппаратом Felix Dual («Taema», Франция), по закрытому контуру в режиме экономного насыщения ксеноном (экорежим) с целевой концентрацией ксенона 65%, что составляет 1 минимальную альвеолярную концентрацию (МАК) ксенона в этом режиме и является максимально достижимой концентрацией ксенона при концентрации кислорода 30%.

Проводилась ИВЛ в режимах нормовентиляции (парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (РаСО2) — 39±4 мм рт.ст.) и гипервентиляции (ГВ) (РаСО2 — 31±4 мм рт.ст.).

Газовый состав дыхательного контура и концентрацию анестетиков определяли с помощью встроенного многофункционального монитора в наркозно-дыхательные аппараты.

После интубации трахеи и вводного наркоза проводилась установка игольчатых электродов для регистрации ЭЭГ и В.П. Запись ЭЭГ осуществляли на многоканальном цифровом электроэнцефалографе (ООО «Нейрософт», Россия) с использованием субдермальных игольчатых электродов. Применяли регистрацию в моно- и биполярном монтажах (по международной схеме 10—20%) c затылочных, центральных, лобных, височных областей правого и левого полушарий (О, С, F, T d/s); референтные электроды располагали в области сосцевидных отростков (М2/М1). Для регистрации вызванной активности применялся нейроусреднитель Viking-select («Nicolet Biomedical», США). Проводилась регистрация ТК МВП с мышц верхних конечностей (m.m. tenar sin/dex) при стимуляции на скальпе в точках С4—С3 и ССВП при стимуляции срединных нервов справа и слева (регистрация с отведений С4/С3—Fz).

Алгоритм исследования

1. После установки электродов проводились исходная (фоновая) регистрация ЭЭГ в течение 1 мин, усреднение ССВП при стимуляции правого и левого срединных нервов, а также регистрация ТК МВП с мышц верхних конечностей [8—12]. Регистрацию ЭЭГ, ССВП и ТК МВП осуществляли через 30 мин после проведения премедикации и вводной анестезии, когда теоретически заканчивалось действие препаратов, используемых для этих целей. Для премедикации использовали только М-холиноблокатор атропин и антигистаминное средство димедрол (дифенгидрамин) — препараты, действие которых на БЭАМ можно считать незначительным; вводную анестезию проводили пропофолом, фентанилом и только через 30 мин, когда действие препаратов для вводной анестезии можно было считать законченным, мы исследовали влияние анестезии десфлураном, севофлураном, ксеноном, пропофолом и кетамином. Миорелаксант сукцинилхолин использовали только для интубации трахеи. Через 30 мин его действие заканчивалось и не влияло на исследование ТК МВП.

2. Данные ЭЭГ, ССВП и ТК МВП регистрировались с интервалом в 10 мин по мере повышения концентрации тестируемого анестетика. Оценивались динамика картины ЭЭГ, амплитуда ТК МВП и ССВП.

А. Нами выделены 4 этапа (для ксенона и пропофола) и 5 этапов (для десфлурана, севофлурана, кетамина) исследования в операционной. Для оценки влияния ингаляционных анестетиков десфлурана и севофлурана осуществляли запись ЭЭГ, ТК МВП и ССВП на следующих этапах: 1-й этап — фоновая запись через 30 мин после вводной анестезии; 2-й этап — через 10 мин анестезии ингаляционным анестетиком десфлураном или севофлураном в концентрации 0,5 МАК; 3-й этап — через 10 мин анестезии ингаляционным анестетиком десфлураном или севофлураном в концентрации 1 МАК; 4-й этап — через 10 мин анестезии ингаляционным анестетиком десфлураном или севофлураном в концентрации 1,5 МАК; 5-й этап — через 10 мин анестезии ингаляционным анестетиком десфлураном или севофлураном в концентрации 2 МАК.

Б. Для оценки влияния ингаляционного анестетика ксенона осуществляли запись ЭЭГ, ССВП и ТК МВП на следующих этапах: 1-й этап — фоновая запись через 30 мин после вводной анестезии; 2-й этап — через 10 мин анестезии ингаляционным анестетиком ксеноном в концентрации 50% на выдохе (минимальная концентрация, при которой клинически возможно проведение ксеноновой моноанестезии); 3-й этап — через 10 мин анестезии ингаляционным анестетиком ксеноном в концентрации 65% на выдохе (1 МАК ксенона), это максимальная клинически используемая концентрация ксенона; 4-й этап — через 10 мин анестезии ингаляционным анестетиком ксеноном в концентрации 65% на выдохе и ГВ (снижение СО2 на выдохе на 8—10 мм рт.ст. от исходных значений).

В. Для оценки влияния внутривенного анестетика пропофола осуществляли запись ЭЭГ и мониторинг ССВП и ТК МВП на следующих этапах: 1-й этап — фоновая запись через 30 мин после вводной анестезии при постоянной инфузии пропофола в дозе 3 мг на 1 кг массы тела в час; 2-й этап — через 10 мин анестезии внутривенным анестетиком пропофолом в дозе 6 мг на 1 кг массы тела в час; 3-й этап — через 10 мин анестезии внутривенным анестетиком пропофолом в дозе 9 мг на 1 кг массы тела в час; 4-й этап — через 10 мин анестезии внутривенным анестетиком пропофолом в дозе 9 мг на 1 кг массы тела в час и ГВ.

Г. Для оценки влияния внутривенного анестетика кетамина осуществляли запись ЭЭГ, ССВП и ТК МВП на следующих этапах: 1-й этап — фоновая запись через 30 мин после вводной анестезии; 2-й этап — через 10 мин анестезии внутривенным анестетиком кетамином в дозе 1 мг на 1 кг массы тела в час; 3-й этап — через 10 мин анестезии внутривенным анестетиком кетамином в дозе 2 мг на 1 кг массы тела в час; 4-й этап — через 10 мин анестезии внутривенным анестетиком кетамином в дозе 3 мг на 1 кг массы тела в час; 5-й этап — через 10 мин анестезии внутривенным анестетиком кетамином в дозе 3 мг на 1 кг массы тела в час и ГВ.

Регистрация электрофизиологических показателей проводилась на начальном этапе операции (перед хирургическим вмешательством) с одновременным контролем показателей уровня артериального давления (АД) систолического (АДсист), диастолического артериального давления (АДдиаст), среднего артериального давления (АДср), частоты сердечных сокращений, сатурации, уровня глубины анестезии (BIS), концентрации анестетиков, кислорода, углекислого газа на вдохе и выдохе в течение всего исследования (мониторная система Anesthesia-2002, «Philips», Голландия). Во всех наблюдениях уровень АДср находился в пределах ауторегуляции мозгового кровотока; у больных с артериальной гипертензией в анамнезе, адаптированных к уровню АДсист выше 150 мм рт.ст., уровень АДср поддерживали не ниже 70 мм рт.ст. С учетом зависимости ЭЭГ от глубины анестезии и для исключения интраоперационного пробуждения все исследования проводились под контролем BIS. Мониторинг BIS начинали сразу после поступления пациента в операционную до начала анестезии и продолжали до ее окончания. На всех этапах исследования поддерживали хирургическую глубину анестезии (значение BIS 40—60). Исследование проводили на фоне адекватной оксигенации под контролем пульсоксиметрии: уровень насыщения крови кислородом (SрО2) — 96—100%.

Результаты

Влияние анестетиков на спонтанную БЭАМ — ЭЭГ

При проведении анестезии на ЭЭГ происходят изменения в зависимости от концентрации десфлурана, севофлурана, ксенона и дозы пропофола и кетамина у пациентов без эпилептического синдрома в анамнезе с опухолями хиазмально-селлярной области.

Десфлуран вызывает дозозависимое угнетение ЦНС, которое отражается на ЭЭГ. Препарат в концентрации 0,5 МАК вызывает нерезкое замедление ритмики и нарастание явлений раздражения коры, увеличиваются выраженность и амплитуда колебаний бета-диапазона. При концентрации препарата 1 МАК отмечено прогрессивное снижение частоты и амплитуды биопотенциалов мозга и нарастание явлений раздражения срединных образований мозга. Степень выраженности бета-активности уменьшалась, и отмечалось появление медленных колебаний дельта- и тета-диапазона. В концентрации 1,5 МАК происходило угнетение корковой активности и появление феномена «вспышка—подавление», что свидетельствовало об угнетении коры. Периодически возникали вспышки синхронно-билатеральных острых волн альфа- и тета-диапазона, их длительность и амплитуда уменьшались. При концентрации анестетика 2 МАК отмечалось снижение количества и амплитуды острых потенциалов, вспышки острых потенциалов перемежались периодами подавления активности с дальнейшим развитием полного угнетения биоэлектрической активности (рис. 1).

Рис. 1. Действие десфлурана. а — изменения электроэнцефалограммы в зависимости от концентрации десфлурана; б — влияние десфлурана на транскраниальные моторные вызванные потенциалы; в — влияние десфлурана на соматосенсорные вызванные потенциалы.

Севофлуран. Динамика ЭЭГ при нарастании концентрации севофлурана от 0,5 до 2 МАК носила дозозависимый характер (рис. 2).

Рис. 2. Действие севофлурана. а — изменения электроэнцефалограммы в зависимости от концентрации севофлурана; б — влияние севофлурана на транскраниальные моторные вызванные потенциалы; в — влияние севофлурана на соматосенсорные вызванные потенциалы.
Севофлуран в концентрации 0,5 МАК вызывал нерезкое нарастание явлений раздражения коры и срединных структур. При концентрации препарата 1 МАК у 10 пациентов отмечено снижение частоты биопотенциалов мозга, повышение синхронизации и нарастание явлений раздражения срединных структур, у 5 пациентов отмечалось нарастание амплитуды, повышение синхронизации корковой ритмики, временами появление вспышек острых импульсов синхронно-билатерального характера по всем отведениям. Полученные изменения отражали нарастание явлений раздражения коры. Однако у 5 пациентов при концентрации севофлурана 1 МАК на ЭЭГ отмечалось лишь нерезкое нарастание амплитуды биопотенциалов мозга и колебаний альфа- и бета-диапазонов. Концентрация севофлурана 1,5 МАК приводила у 18 пациентов к еще большему нарастанию амплитуды и синхронизации биопотенциалов мозга, выявилось дальнейшее нарастание медленных колебаний тета-диапазона в передних областях коры синхронно-билатерального характера, как признак ирритации диэнцефальных образований, у 2 пациентов происходило угнетение корковой активности и появление феномена вспышка—подавление, что свидетельствует об угнетении коры. При повышении концентрации севофлурана до 2 МАК у 16 пациентов картина биопотенциалов мозга характеризовалась появлением периодически возникающих вспышек острых импульсов и колебаний тета-, дельта-диапазонов билатерального характера по всем отделам полушарий на фоне относительно сохранной корковой ритмики, у 2 больных наблюдалось нарастание периодов подавления и практически полное угнетение активности.

Динамика картины ЭЭГ в ходе повышения концентрации севофлурана выявила общие закономерные изменения, однако севофлуран не вызывал полного угнетения корковой активности и доминирования активности глубинного стволово-подкоркового генеза.

По результатам нашего исследования в отношении влияния севофлурана на ЭЭГ можно заключить следующее: севофлуран вызывает дозозависимое влияние на ЭЭГ. При концентрации севофлурана 1 и 1,5 МАК на ЭЭГ происходит повышение амплитуды биопотенциалов мозга, затем депрессия альфа-активности, появление диффузной медленно-волновой активности тета-диапазона. Концентрация 2 МАК не приводит к появлению феномена вспышка—подавление.

Ксенон. При достижении концентрации ксенона 50% у всех больных наблюдались снижение амплитуды биопотенциалов и редукция альфа-ритма в затылочных областях и вместе с тем нарастание альфа-активности в лобных и центральных отведениях, проявлявшейся периодически в виде вспышек гиперсинхронных колебаний. Отмечалось замедление корковых потенциалов, особенно отчетливо выраженное при количественной обработке ЭЭГ, в спектре доминируют медленные частоты дельта- и тета-диапазонов. При достижении концентрации ксенона 65% характер ЭЭГ не изменялся по сравнению с предыдущим этапом. Наблюдалось дальнейшее нерезкое нарастание дезорганизации биопотенциалов мозга, замедление корковых потенциалов, сохранялось доминирование альфа-активности в передних отделах полушарий (рис. 3).

Рис. 3. Действие ксенона. а — изменения электроэнцефалограммы в зависимости от концентрации ксенона; б — влияние ксенона на транскраниальные моторные вызванные потенциалы; в — влияние ксенона на соматосенсорные вызванные потенциалы.

Пропофол. Мы провели оценку влияния пропофола на ЭЭГ при возрастании дозы препарата от 3 до 9 мг на 1 кг массы тела в час. Изменения на ЭЭГ носили дозозависимый характер. При дозе 3 мг на 1 кг массы тела в час доминировали признаки активации ЭЭГ по сравнению с фоновой записью. Увеличивались число и амплитуда колебаний бета-диапазона (частота от 12—15 до 25—30 Гц). Затем при дозе 6 мг на 1 кг массы тела в час бета-активность уменьшалась и появлялись медленные дельта- и тета-волны. Периодически наблюдались билатеральные диффузные острые волны и пароксизмальные генерализованные вспышки в альфа- и тета-диапазонах, их количество и амплитуда нарастали при повышении дозы пропофола. Увеличение дозы пропофола до 9 мг на 1 кг массы тела в час вызывало снижение количества и амплитуды потенциалов, вспышки острых потенциалов перемежались периодами подавления активности. При проведении ГВ мы отмечали нерезкое нарастание дезорганизации и признаков раздражения срединных структур мозга (рис. 4).

Рис. 4. Действие пропофола. а — изменения электроэнцефалограммы в зависимости от концентрации пропофола; б — влияние пропофола на транскраниальные моторные вызванные потенциалы; в — влияние пропофола на соматосенсорные вызванные потенциалы.

Кетамин в дозе 1 мг на 1 кг массы тела в час в наших исследованиях вызывал увеличение амплитуды биопотенциалов мозга, редукцию альфа-ритма в затылочных отведениях и с преобладанием в центральных областях, где он имел синхронно-билатеральный характер, отмечалось нарастание дезорганизации биопотенциалов мозга. При увеличении дозы до 2 мг на 1 кг массы тела в час происходило нарастание явлений раздражения срединных структур, дезорганизация альфа-ритма, появление медленноволновой активности тета- и дельта-диапазонов с тенденцией к синхронизации, что отражало нарастание явлений раздражения стволово-подкорковых отделов мозга. В дозе 3 мг на 1 кг массы тела в час отмечено нарастание дезорганизации и диффузных медленных колебаний, признаков раздражения стволово-подкорковых отделов мозга, увеличение амплитуды биопотенциалов, редукция альфа-ритма, увеличение медленной активности, указанные явления становились еще более выраженными при проведении ГВ (рис. 5).

Рис. 5. Действие кетамина. а — изменения электроэнцефалограммы в зависимости от концентрации кетамина; б — влияние кетамина на транскраниальные моторные вызванные потенциалы; в — влияние кетамина на соматосенсорные вызванные потенциалы.
Описанная картина свидетельствует о постепенном угнетении корковой активности и доминирования явлений раздражения срединных образований, нарушения их взаимодействия, что описано в литературе как феномен «диссоциативной анестезии».

Влияние анестетиков на вызванную БЭАМ — проводимость по пирамидным путям — ТК МВП

Анестетики оказывают различное влияние на ТК МВП у пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области (табл. 1).

Таблица 1. Влияние современных анестетиков на транскраниальные моторные вызванные потенциалы у обследованных пациентов Примечание. МАК — минимальная альвеолярная концентрация.

Десфлуран в концентрации 0,5 МАК вызывает снижение амплитуды ТК МВП на 10—40%. При концентрации препарата 1 МАК ТК МВП снизились на 50—70%. В концентрации 1,5 МАК отмечена редукция компонентов ТК МВП. При концентрации анестетика 2 МАК ТК МВП не регистрировались (см. рис. 1).

Севофлуран в концентрации 0,5—1 МАК вызывает снижение амплитуды ТК МВП на 20—70%. При концентрации препарата 1,5—2 МАК ТК МВП не регистрировались (см. рис. 2).

Ксенон в концентрации 50% вызывает снижение амплитуды ТК МВП на 30—50%. При концентрации препарата 65% ТК МВП снизились на 60—90%. ГВ существенно не меняла амплитуду ТК МВП (см. рис. 3).

Пропофол. При увеличении дозы пропофола до 9 мг на 1 кг массы тела в час и проведении ГВ в нашем исследовании он существенно не влиял на амплитуду ТК МВП (см. рис. 4).

Кетамин. При увеличении дозы кетамина до 3 мг на 1 кг массы тела в час он существенно менял амплитуду ТК МВП. Амплитуда могла повышаться, если вместе с нарастанием дозы рос уровень АД; ГВ незначительно повышала амплитуду ТК МВП (см. рис. 5).

Влияние анестетиков на вызванную БЭАМ — сенсорная проводимость — ССВП

Влияние анестетиков на сенсорную проводимость у исследуемых нами пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области неоднозначное (табл. 2).

Таблица 2. Влияние современных анестетиков на соматосенсорные вызванные потенциалы у обследованных пациентов Примечание. МАК — минимальная альвеолярная концентрация.

Десфлуран в концентрации 0,5—1 МАК вызывал снижение амплитуды ССВП на 5—30% от исходного уровня. При повышении концентрации препарата до 1,5—2 МАК ССВП снижались на 20—40% от фоновых значений (см. рис. 1).

Севофлуран. При концентрации 0,5—1 МАК параметры ССВП оставались без существенной динамики. Повышение концентрации до 1,5—2 МАК приводило к снижению амплитуды компонентов ССВП на 50% от исходного уровня (см. рис. 2).

Ксенон в концентрации 50% вызывал снижение амплитуды ССВП на 30—50% от исходного уровня. При дальнейшем увеличении концентрации препарата и ГВ амплитуда ССВП существенно не менялась (см. рис. 3).

Пропофол при увеличении дозы до 9 мг на 1 кг массы тела в час и проведении ГВ существенно не менял амплитуду ССВП (см. рис. 4).

Кетамин при увеличении дозы до 3 мг на 1 кг массы тела в час и проведении ГВ существенно не менял амплитуду ССВП (см. рис. 5).

Обсуждение

Влияние анестетиков на спонтанную БЭАМ — ЭЭГ

Десфлуран. Полученные нами результаты совпали с данными ряда авторов. W. Hoffman и G. Edelman указали, что десфлуран при повышении концентрации от 0,5 до 2 МАК не вызывает повышения судорожной активности, приводит к прогрессивному снижению частоты и амплитуды волн ЭЭГ с возникновением коротких периодов электрического молчания [13]. Возможно использование ЭЭГ-мониторинга для контроля глубины анестезии десфлураном [13, 14]. Высокоамплитудные пики служат показателем возросшего раздражения ЦНС. К подобному же эффекту приводит ГВ с развитием гипокапнии [2, 15]. При исследовании у 12 добровольцев с увеличением концентрации десфлурана до 6, 9 и 12% (0,83, 1,24 и 1,66 МАК) в потоке кислородно-воздушной смеси при нормовентиляции и ГВ (РаСО2 — 25,8±0,7 мм рт. ст.) на ЭЭГ не появились признаки судорожной активности [14].

Севофлуран, как и любой другой общий анестетик, вызывает дозозависимое угнетение ЦНС, которое отражается на ЭЭГ [4, 16—22]. У человека подавление электроэнцефалографической активности головного мозга наблюдается при подаче севофлурана в возрастающей концентрации с 2 до 8 об.% [20]. На ЭЭГ у собак не регистрировали эпилептиформную активность при проведении анестезии севофлураном в концентрации до 2,5 МАК при нормокапнии или гиперкапнии [23]. У кроликов севофлуран в концентрации 1 МАК не вызывал увеличения частоты, амплитуды волн и появления эпилептиформной активности на ЭЭГ в условиях нормокапнии [24]. Противоположные результаты получили в своей работе M. Osawa и соавт. [25], которые изучали в эксперименте с кошками влияние на ЭЭГ 2—5 об.% севофлурана в потоке кислорода. Они обнаружили, что по мере углубления анестезии снижается частота и увеличивается амплитуда волн ЭЭГ. Однако при высокой концентрации севофлурана (5 об.%) на ЭЭГ при периферической электростимуляции появляются периоды пароксизмальной активности. Авторы сделали вывод, что нейрофизиологические свойства севофлурана подобны свойствам энфлурана.

При проведении анестезии 2—3 об.% севофлураном в течение 1 ч пациентам без эпилептического синдрома в анамнезе пароксизмальных изменений на ЭЭГ не наблюдалось [26]. A. Artru и соавт. не выявили повышения эпилептиформной активности, исследуя ЭЭГ у 8 взрослых больных нейрохирургического профиля во время анестезии севофлураном в концентрации до 3 об.% [16]. Появление на ЭЭГ эпилептических комплексов с высокоамплитудными пиками, которые служат показателем нарастающего раздражения ЦНС и повышения пароксизмальной активности, имело место у двух детей с эпилепсией во время пошаговой индукции севофлураном при концентрациях 2—3 об.% [27]. У одного ребенка, не страдающего эпилепсией, повышение эпилептоидной активности на ЭЭГ произошло при поддержании анестезии севофлураном в концентрации 7 об.% [28]. Однако в этих случаях нельзя исключить влияние других лекарственных средств на изменения ЭЭГ.

Не отмечено повышения судорожной активности на ЭЭГ у больных во время проведения каротидной эндартерэктомии при концентрации севофлурана 0,6—1,2 об.% в потоке смеси закиси азота и кислорода (1:1) [29]. Наши наблюдения совпали также с результатами, полученными A. Artru и соавт. [16] при анестезии в сходных условиях. Они отметили, исследуя БЭАМ у нейрохирургических больных без эпилептических приступов в анамнезе, повышение синхронизации и амплитуды биопотенциалов мозга при анестезии с использованием 0,5 и 1 МАК севофлурана.

У 2 из 8 пациентов при анестезии с применением 1,5 МАК севофлурана и у 1 из 6 при анестезии изофлураном произошло угнетение корковой активности и доминирование на ЭЭГ раздражения стволово-подкорковых структур мозга с появлением феномена вспышка—подавление.

При проведении исследований мы только в двух случаях при анестезии с использованием 2 МАК севофлурана наблюдали угнетение корковой активности и раздражение стволово-подкорковых структур мозга с появлением феномена вспышка—подавление. В проведенном исследовании мы также отметили повышение амплитуды биопотенциалов мозга при анестезии севофлураном. Наблюдались увеличение амплитуды альфа-ритма и тенденция к его синхронизации.

Ксенон. Отсутствие эпилептогенности должно быть доказано не только в обычных условиях, но и в условиях высокого риска судорожной активности [6]. Так, ГВ провоцирует пароксизмальную активность и в то же время является широко применяемым в клинике способом облегчения хирургического доступа [6]. Во время 10-минутной ГВ ни у одного из пациентов не отмечено появления типичных форм эпиактивности. В лобно-центральных областях отмечались острые импульсы альфа- и тета-диапазонов, на уровне и выше фоновой активности по амплитуде. ЭЭГ не претерпевала существенной динамики по сравнению с предыдущими этапами исследования (см. рис. 3). Это позволяет нам предположить, что анестезия ксеноном не вызывает появления эпилептиформной активности у пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области. Данный вывод подтверждают работы других авторов; сходные результаты получены А. Рыловой и соавт. [6] и R. Laitio и соавт. [30] при исследовании ЭЭГ с использованием анестетических концентраций ксенона. По данным этих авторов, ингаляция ксеноном вызывала повышение альфа- и бета-активности в лобных областях и не провоцировала судорожную активность.

Пропофол. Анализ литературы показал, что сходные с нашими результаты получены B. Wang и соавт., которые исследовали влияние кумулятивных доз пропофола от 0,5 до 2,5 мг на 1 кг массы тела в час на гемодинамику и ЭЭГ у 30 больных нейрохирургического профиля с судорогами в анамнезе и без них [31]. Больным в течение 20 с вводили пропофол в дозе 0,5 мг на 1 кг массы тела. Те же дозы пропофола вводили 4 раза с 2-минутными интервалами до достижения общей дозы 2,5 мг на 1 кг массы тела. Вручную ретроспективно подсчитывали количество и среднюю амплитуду ЭЭГ-волн, начиная с 80—90 с после введения каждой дозы пропофола. При введении пропофола в низких дозах (0,5—1 мг на 1 кг массы тела) количество бета-волн увеличивалось, в то время как количество альфа- и тета-волн снизилось у всех больных. При увеличении общей дозы пропофола до 2—2,5 мг на 1 кг массы тела количество бета-волн снизилось и появились гамма-волны. Введение высоких доз пропофола также сопровождалось увеличением амплитуды ЭЭГ-волн. При введении пропофола в дозе 0,5 мг на 1 кг массы тела острые волны появились у 33% больных без эпиприступов, а при достижении дозы 1,5 мг на 1 кг массы тела — у 73%. У большинства больных при дальнейшем повышении дозы пропофола более 1,5 мг на 1 кг массы тела острые волны исчезли. Обусловленные пропофолом изменения на ЭЭГ возникали вначале в лобных и центральных отведениях и только потом в остальных.

По сравнению с данными B. Wang и соавт. наши результаты имеют особенности, связанные с тем, что отсутствие противосудорожной премедикации, как в нашем исследовании, приводит к меньшей выраженности бета-активности у всех больных, а также к большему количеству и более высокой амплитуде острых потенциалов у больных с исходной эпиактивностью.

У нас ЭЭГ-картина носила аналогичный характер, хотя разница в количестве и амплитуде острых потенциалов была несколько более выражена (не было противосудорожной премедикации). С другой стороны, сопоставление собственных результатов с данными B. Wang и соавт. позволило выявить определенное сходство. В работе B. Wang и соавт. отмечено, что количество и амплитуда острых потенциалов, пароксизмальная активность уменьшились по мере возрастания концентрации пропофола [31]. В нашем исследовании, несмотря на отсутствие противосудорожной премедикации, выявлена аналогичная закономерность. Можно сделать вывод, что пропофол оказывает дозозависимое влияние, но при этом существенно не изменяет картину ЭЭГ. Следует подчеркнуть, что мы исследовали влияние пропофола в чистом виде, без сочетания с противосудорожными средствами, чтобы оценить чистый эффект моноанестезии. Мы обнаружили, что изменение биоэлектрической активности головного мозга находилось в безопасных пределах. Результаты нашего исследования совпадают с данными тех источников литературы, условия которых можно, с определенным приближением, сравнить с нашими [32—34]. A. Hufnagel и соавт. рекомендуют использовать пропофол во время проведения нейрохирургических операций, особо обращая внимание на то, что пропофол снижает вероятность возникновения судорожной активности головного мозга и подавляет даже минимальные ее проявления по данным ЭЭГ [35].

Кетамин. Отмеченные в ходе исследования изменения на ЭЭГ представляются нам закономерными, что подтверждается работами ряда авторов, которые указывают, что кетамин провоцирует судорожную активность у пациентов с эпилепсией, но не у людей с отсутствием судорожных приступов [1]. Кетамин подавляет альфа-ритм, затем при возрастании дозы индуцирует высокоамплитудную бета- и тета-активность на ЭЭГ [36]. Кетамин в больших дозах вызывает полиморфную дельта-активность с присутствием бета-волн [37].

Влияние анестетиков на вызванную БЭАМ — проводимость по пирамидным путям — ТК МВП

Десфлуран. Полученные нами данные нашли подтверждение в работах ряда исследователей. Так, по данным D. Morgan и соавт., десфлуран вызывает дозозависимое снижение нервно-мышечной проводимости, что может иметь значение для проведения интраоперационного нейрофизиологического мониторинга [38]. Y. Pereon и соавт. [39] исследовали моторные вызванные потенциалы при применении десфлурана. Они проводили запись сокращения мышц во время анестезии десфлураном. Авторы изучили нервно-мышечную проводимость при стимуляции периферических нервов и на уровне спинного мозга, используя стандартные нейрофизиологические методы у 10 пациентов во время ортопедических операций. ВП в результате стимуляции на уровне спинного мозга регистрировались у 5 пациентов. Концентрация десфлурана на выдохе составляла 3,7% в 50% смеси кислорода и закиси азота и 7,4% в 100% кислороде. Ответы на стимуляцию получили через 20 мин после достижения соответствующей концентрации десфлурана на выдохе. Авторы установили, что нервно-мышечная проводимость периферических нервов при анестезии десфлураном изменилась незначительно. Однако ответы от стимуляции на уровне спинного мозга существенно снизились при проведении анестезии с использованием десфлурана (12±5 и 7±4% при концентрации десфлурана 7,4% в 100% кислороде и 3,7% в 50% смеси кислорода и закиси азота соответственно). Эта работа продемонстрировала, что десфлуран не изменяет проводимость и передачу импульсов на уровне периферических нервов и действует преимущественно на уровне мотонейронов спинного мозга [39].

Севофлуран. М. Christopher и соавт. в своей работе по изучению применения севофлурана при нейрохирургических вмешательствах рекомендуют использовать его в концентрации не выше 0,5 МАК при интраоперационной регистрации ТК МВП или даже отказаться от его применения при низкой амплитуде получаемых ответов [1].

Ксенон. Следует отметить, что в современной литературе практически нет работ по влиянию данного анестетика на вызванные потенциалы мозга. В найденных нами работах А.В. Рыловой и соавт., R. Laitio и соавт. мы не обнаружили четких данных об исследовании влияния ксенона на ТК МВП [6, 30].

Пропофол. Подтверждение полученных результатов мы нашли в ряде источников, результаты которых показывают сохранность ТК МВП при использовании пропофола и возможность подбора оптимальной его дозировки для сохранения амплитуды ТК МВП при достаточной глубине анестезии во время выполнения нейрохирургических вмешательств на головном и спинном мозге [40—43].

Кетамин. Полученные нами данные по влиянию кетамина на ТК МВП совпадают с результатами других исследователей, которые в сходных с нашими условиях убедились, что амплитуда ТК МВП не уменьшалась [41, 44—46], и даже рекомендуют использовать кетамин одновременно с пропофолом и другими анестетиками для повышения амплитуды ответов при мониторинге ТК МВП [47—49].

Влияние анестетиков на вызванную БЭАМ — сенсорная проводимость — ССВП

Десфлуран. Наши результаты подтверждает ряд работ других авторов. Так, по данным J. Bernard и соавт. [50], исследования ССВП у людей показали, что при использовании десфлурана в концентрации 1 МАК в потоке кислородно-воздушной смеси увеличивалась латентность и снижалась амплитуда. В другом исследовании при анестезии десфлураном ССВП с нижних конечностей регистрировались удовлетворительно (хотя амплитуда их была меньше по сравнению с группой изофлурана) при меняющейся концентрации десфлурана в ходе проведения операции, обеспечивающей достаточную глубину анестезии (по данным БИС 60) [51]. Важным аспектом при выборе метода анестезии у пациентов, которым необходим мониторинг ССВП, является возможность их регистрации при анестезии десфлураном. Обнаруженное во всех перечисленных исследованиях дозозависимое влияние десфлурана на вызванные потенциалы позволяет предположить, что эти потенциалы можно использовать и как нейрофизиологический индикатор глубины анестезии при данном виде обезболивания [39].

Севофлуран. По данным других исследователей, севофлуран при увеличении дозы ведет к удлинению времени ответа на стимуляцию срединного нерва [52—54]. При сравнении эффектов 0,5; 1,0 и 1,5 МАК изофлурана и севофлурана у пациентов без патологии нервной системы обнаружено, что эффекты севофлурана и изофлурана не отличаются [53]. В исследовании B. Rehberg и соавт. [54] выявлена нелинейность соотношения между концентрацией севофлурана и снижением амплитуды ССВП. В работе A. Ku и соавт. дана рекомендация об ограничении концентрации севофлурана до 0,5—1 МАК для возможности проведения интраоперационного мониторинга ССВП или даже об отказе от использования севофлурана в отсутствие ответов или слабой их выраженности [55].

Ксенон. Авторы других работ по применению ксенона при нейрохирургических вмешательствах влияние препарата на ССВП не изучали [1, 6, 30].

Пропофол. Результаты, сходные с нашими, получили H. Logginidou и соавт. [43] в исследовании, которое показало сохранность ССВП при анестезии пропофолом с увеличением дозы препарата.

Кетамин. Сходные данные получили A. Schubert и соавт. в исследовании, в котором при условиях, сходных с нашими, амплитуда ССВП при использовании кетамина не уменьшалась по сравнению с фоновой записью [56]. R. Agarwal и соавт. рекомендуют использовать кетамин одновременно с пропофолом и другими анестетиками для повышения амплитуды ответов при мониторинге ССВП [57].

Успешное выполнение нейромониторинга — сложная задача, требующая эффективного взаимодействия нейрофизиолога, нейрохирурга и анестезиолога. Понимание задач и возможностей мониторинга в каждом конкретном случае всеми участниками операции обеспечивает максимальную результативность интраоперационного нейромониторинга для предотвращения неврологических осложнений, увеличения радикальности операций и, соответственно, улучшения качества жизни пациентов. При выборе анестетиков во время нейрохирургических вмешательств с мониторингом важен индивидуальный подход к каждому конкретному пациенту с учетом его возраста, сопутствующей соматической патологии, планируемого объема оперативного вмешательства и конкретных задач нейромониторинга. Выбор анестетика должен обеспечить проведение достаточной глубины анестезии для выполнения нейрохирургического вмешательства и создать при этом возможность контроля ЭЭГ, ТК МВП и ССВП. Необходимо учитывать ограничения, при которых возможно использование ингаляционных анестетиков десфлурана, севофлурана и ксенона в ходе операций с электрофизиологическим нейромониторингом. Исходя из полученных нами данных, можно заключить, что пропофол создает наилучшие условия для проведения интраоперационного мониторинга ЭЭГ, ССВП, ТК МВП. Анестезию пропофолом следует использовать для проведения интраоперационного нейрофизиологического мониторинга у нейрохирургических больных. Бывают ситуации, когда и самого идеального анестетика недостаточно для проведения мониторинга. В этих ситуациях надо использовать анестетик, усиливающий воспроизводимость и амплитуду ВП (кетамин) и увеличение абсолютной силы стимула в допустимых пределах. Конечно, с появлением новых электрофизиологических методов и разработкой новых современных препаратов для проведения анестезии комплекс интраоперационного нейромониторинга будет развиваться, что позволит проводить все операции на головном и спинном мозге под нейрофизиологическим контролем.

Выводы

Анализ полученных данных показал, что современные анестетики десфлуран, севофлуран, ксенон, пропофол, кетамин оказывают дозозависимое влияние на показатели как спонтанной, так и вызванной биоэлектрической активности мозга. Использование десфлурана, севофлурана, ксенона, пропофола и кетамина безопасно у больных с опухолями хиазмально-селлярной области без эписиндрома в анамнезе. Десфлуран не индуцирует клинически значимых эпилептиформных проявлений у больных без эпилепсии. Севофлуран вызывает относительное нарастание синхронизации эпилептиформной активности, не индуцирует клинически значимых эпилептиформных проявлений по данным электроэнцефалограммы у больных без эпилепсии. При использовании ксенона картина биоэлектрической активности мозга соответствует электроэнцефалограмме при стандартной анестезии пропофолом. Переход от внутривенной анестезии пропофолом к анестезии ксеноном не сопровождается существенными изменениями биоэлектрической активности мозга. Ксенон в концентрации 50 и 65% в режимах нормо- или гипервентиляции существенно не влияет на характер биоэлектрической активности мозга. Ксенон не вызывает пароксизмальную активность у пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области без эписиндрома в анамнезе. В плане влияния на биоэлектрическую активность мозга анестезия ксеноном может быть признана безопасной.

При низких концентрациях десфлурана и севофлурана — минимальная альвеолярная концентрация 0,5—1,0, ксенон — 50% возможно проведение мониторинга электроэнцефалограммы, соматосенсорных и транскраниальных моторных вызванных потенциалов. Мониторинг транскраниальных моторных вызванных потенциалов невозможно осуществлять при проведении общей анестезии десфлураном, севофлураном, ксеноном в высоких концентрациях. Пропофол не индуцирует клинически значимых эпилептиформных проявлений на электроэнцефалограмме у больных без эпилепсии. Пропофол создает приемлемые условия для интраоперационного мониторинга, электроэнцефалограммы, регистрации соматосенсорных и транскраниальных моторных вызванных потенциалов.

Ксенон можно использовать для мониторинга ответов, которые трудно записать при других видах анестезии, обязательно с учетом соматической и нейрохирургической патологии (отсутствуют нарушения ликвородинамики, так как ксенон повышает уровень внутричерепного давления).

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Мощев Д.А. — https:// orcid.org/0000-0002-3818-9756

Огурцова А.А. — https:// orcid.org/0000-0003-3595-2696

Сазонова О.Б. — https:// orcid.org/0000-0002-6204-0062

Лубнин А.Ю. — https:// orcid.org/0000-0003-2595-5877

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Мощев Д.А., Огурцова А.А., Сазонова О.Б., Лубнин А.Ю. Выбор оптимального анестезиологического пособия для нейрохирургических операций, проводимых с интраоперационным нейрофизиологическим мониторингом. Часть I. Пациенты без эпилептического синдрома в анамнезе. Анестезиология и реаниматология. 2019;6:25-38. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201906125

Автор, ответственный за переписку: Мощев Д.А. —
e-mail: dmoshev@nsi.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail