В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме.

1. Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденному Приказом Минздрава России № 919н от 15.11.12.

2. Приказ Минздрава России № 203н от 10.05.17 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 1024н от 17.12.15 «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

4. Закон Р.Ф. от 02.07.92 № 3185−1 (ред. от 03.07.16) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (с изменениями и дополнениями, вступающими в силу с 01.01.17).

1.1. Определение

Депрессия. По данным R. Kessler и соавт. [1], депрессия — наиболее распространенное психическое расстройство. Значительное число пациентов с депрессией совершают попытки самоубийства, из которых около 15% заканчиваются фатально.

Причина депрессии многофакторна, но фармакологическая коррекция состояния основана на представлении о том, что проявления заболевания связаны с дефицитом в головном мозге допфамина, норадреналина и серотонина или с измененной рецепторной активностью к этим медиаторам. У 50% пациентов с депрессией обнаруживаются гиперсекреция кортизола и аномальная циркадианная секреция этого гормона.

Анализ данных литературы показывает высокую распространенность депрессии у пациентов перед большими оперативными вмешательствами. Без коррекции этого состояния прогнозируются повышенная заболеваемость и смертность после операции. Это может быть связано с большей чувствительностью к боли, высокой частотой послеоперационных инфекционных осложнений, прогрессированием злокачественных опухолей и другими проблемами. Существуют шкалы, позволяющие определить уровень периоперационного риска (кардиологического, хирургического и др.), однако ни одна из них не включает выраженную депрессию среди факторов, связанных с пациентом.

Депрессию лечат медикаментозно (антидепрессантами), с помощью психотерапии, электросудорожной терапии или других нефармакологических способов. 70—80% пациентов положительно реагируют на фармакологическую терапию, а в большинстве случаев резистентности к антидепрессантам эффект достигается электросудорожной терапией или другими немедикаментозными методами.

Еще 50 лет назад нейрохимическая гипотеза патогенеза депрессии предполагала, что снижение доступности норадреналина и серотонина в определенных синапсах мозга связано с депрессией, и наоборот, повышенная концентрация этих нейротрансмиттеров — с манией. Почти все антидепрессанты влияют на доступность катехоламинов и/или серотонина в ЦНС. К ним относятся селективные СИОЗС, СИОЗСН, ИОЗНД, «атипичные» антидепрессанты, ИМАО и ТЦА.

Биполярные расстройства. Ранее эти расстройства называли маниакально-депрессивным синдромом, они характеризуются выраженными колебаниями настроения от депрессивных до маниакальных эпизодов. В период между этими эпизодами часто встречается нормальное поведение. От 8 до 10% пациентов с биполярным расстройством совершают самоубийство. Биполярное расстройство передается по аутосомно-доминантному пути. Предполагается, что нарушения в нейроэндокринных взаимосвязях приводят к аномальному регулированию одной или более систем нейромедиаторов. Таким образом, патофизиология биполярного расстройства в основном похожа на депрессивные расстройства. При диагностике должны быть исключены последствия злоупотребления психоактивными веществами и медикаментами, а также сопутствующие заболевания.

Маниакальные расстройства требуют лечения в стационаре. Для коррекции аффективных или шизоаффективных расстройств применяются нормотимики, или стабилизаторы настроения: литий по-прежнему является основой лечения, но также часто используются противоэпилептические препараты, такие как карбамазепин и вальпроат. Оланзапин является также препаратом выбора. При тяжелых маниакальных симптомах литий сочетают с антипсихотическими препаратами до стихания острых симптомов.

Шизофрения. Одно из наиболее частых психических расстройств, оно характеризуется аномальным восприятием реальности или нарушенным процессом мышления. Это расстройство имеет многофакторную этиологию и, как полагают, связано с избытком дофаминергической активности в головном мозге. Его точная этиология еще не установлена. У некоторых больных шизофрения является стойким расстройством, тогда как у других существуют обострения и ремиссии. Для лечения шизофрении используются антипсихотические препараты, которые подразделяются на две группы: 1) типичные антипсихотики; 2) атипичные антипсихотики.

1.2. Эпидемиология

Распространенность психических расстройств в возрасте 18 лет и старше составляет около 25% и имеет выраженную тенденцию к росту. Наиболее распространенные из них — аффективные расстройства, шизофрения, биполярное расстройство, поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями (булимия, анорексия). Депрессия встречается у 5,3% взрослых и 4% подростков. Женщины страдают депрессией чаще, чем мужчины [2, 3].

1.3. Коды по МКБ-10

F00—F99 — Психические расстройства и расстройства поведения.

При необходимости проведения хирургических вмешательств пациентам с психической патологией необходимо помнить о следующих возможных проблемах [2, 3]:

— Предоперационный осмотр и сбор анамнеза может быть осложнен из-за трудностей общения (при глубоком психозе, нарушениях памяти или из-за враждебности пациента).

— При выяснении диагноза и предшествующей медикаментозной терапии анестезиолог может столкнуться с отсутствием медицинской документации.

Проблемой может стать получение информированного согласия на анестезию от пациентов с психической патологией (если пациент признан недееспособным, необходимо согласие опекунов или попечителей).

— У медикаментов, применяемых для лечения психических расстройств, часто имеются серьезные побочные эффекты, кроме того, эти препараты могут вступать в нежелательные взаимодействия со средствами, применяемыми во время анестезии.

— Зачастую психические расстройства сочетаются с сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями, что увеличивает риск развития критических инцидентов во время анестезии.

2.1. Анамнез

Уровень убедительности рекомендаций IIа (уровень достоверности доказательств С).

— В ходе сбора анамнеза у пациента, его (ее) родственников, ознакомления с сопроводительной медицинской документацией необходимо выяснить наличие психического заболевания, характер и длительность терапии.

— Пациент должен быть направлен на консультацию психиатра перед плановой операцией с целью решения следующих вопросов: продолжения или прекращения приема препаратов, времени возобновления приема препаратов, переноса сроков оперативного вмешательства.

Комментарии

Подробный сбор анамнеза у пациента или его родственников, касающийся предрасположенности к любому спонтанному кровотечению, крайне важен. Зачастую у пациентов, принимающих препараты вальпроевой кислоты, отмечаются рецидивирующие носовые кровотечения [5, 6]. Следует выяснить длительность терапии и применяемую дозу, использование других медикаментов с антикоагулянтными свойствами или способных повлиять на фармакокинетику и фармакодинамику препарата [7]. Клинические признаки гипокоагуляции могут проявляться уже через 2 дня после начала терапии вальпроевой кислотой [8].

При терапии СИОЗС отмечается повышенный риск геморрагических осложнений [9] и периоперационной кровопотери, превышающей обычную [10] и требующей проведения трансфузии эритроцитов [10—13]. Риски возникновения кровотечения особенно велики при использовании препаратов с высокой и средней активностью в отношении ингибирования серотонинового транспортера (5-НТТ) [14, 15]. Высокий риск желудочно-кишечного кровотечения имеют пожилые пациенты, принимающие СИОЗС [14, 16], с имевшимся в прошлом геморрагическим инцидентом [14].

2.2. Методы лабораторной диагностики

В результате приема препаратов, используемых в терапии психических расстройств и расстройств поведения, могут формироваться нарушения в различных гомеостатических системах, раннее выявление которых может быть осуществлено методами лабораторной диагностики.

Повышенный риск гипонатриемии.

Рекомендация

Уровень убедительности рекомендаций IIа (уровень достоверности доказательств С).

У пациентов, принимающих антидепрессанты, антипсихотические, противосудорожные, обезболивающие препараты, а также при обострении симптомов шизофрении необходимо определить концентрацию натрия в плазме крови.

Комментарии

Установлено, что прием антидепрессантов (циталопрам, эсциталопрам, амитриптилин, пароксетин, миртазапин, сертралин, доксемин, венлафаксин), антипсихотических (рисперидон, галоперидол, кветиапин, хлорпромазин, флуфеназин, клотиапин, зуклопентиксол, перфеназин, тиоридазин, оланзапин), противосудорожных (карбамазепин, фенитоин, вальпроат, ламотриджин, фенобарбитал), обезболивающих (дулоксетин, прегабалин, трамадол, оксикодон) и цитотоксических средств (винкристин, циклофосфамид), а также десмопрессина и глибенкламида может сопровождаться развитием синдрома неадекватной секреции АДГ (SIADH) [17, 18]. Его основной причиной является избыточный выброс вазопрессина, не связанный с физиологическими стимулами. Это сопровождается неадекватной задержкой жидкости почками и «гипонатриемией разведения». Основными клинико-лабораторными критериями SIADH являются: осмоляльность сыворотки менее 275 мОсм/кг, осмоляльность мочи более 100 мОсм/кг, эуволемия (возможна гиперволемия), концентрация натрия мочи более 30 ммоль/л, формирующиеся на фоне нормального потребления воды и соли, сохранной функции почек, надпочечников, щитовидной железы, а также отсутствия приема диуретиков.

Достаточно часто причиной SIADH являются СИОЗС [17—21]. Частота встречаемости гипонатриемии среди этих пациентов составляет 0,5—32% или 1 на 1000 [18]. Отмечается, что снижение концентрации натрия в крови (Na <134 ммоль/л) происходит в течение первых нескольких недель лечения и разрешается в течение 2 нед после прекращения терапии препаратами. Факторами риска формирования гипонатриемии при использовании СИОЗС являются: пожилой возраст, женский пол, одновременное использование диуретиков, низкая масса тела и более низкая исходная концентрация натрия в сыворотке крови. Предполагается, что основным механизмом, приводящим к гипонатриемии и задержке жидкости в организме, наряду с повышенной секрецией АДГ, является также усиленная реакция почек на его воздействие [17, 19, 20].

Обострения симптомов шизофрении также коррелируют с повышением уровня АДГ в плазме крови по не совсем понятным причинам. Это сопровождается полидипсией, гипонатриемией и опасной для жизни гипотонической гипергидратацией [22].

Нефротоксическое действие лития.

Рекомендации

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C).

— У пациентов, принимающих препараты лития, необходимо оценить функцию почек, водно-электролитный баланс, кислотно-основное состояние.

— Необходимо провести консультацию нефролога у пациентов, принимающих препараты лития, при наличии признаков почечной дисфункции.

Комментарии

Литий эффективно всасывается после перорального приема. Препарат не подвергается биотрансформации и выделяется почками. Терапевтическая концентрация в сыворотке крови при острой мании составляет 0,8—1,2 ммоль/л. Для профилактики достаточна концентрация 0,4 ммоль/л. Реабсорбция лития происходит в проксимальных канальцах в обмен на натрий. Токсическая концентрация лития в плазме крови составляет 1,5 ммоль/л, но симптомы интоксикации могут отмечаться и при более низких концентрациях.

Среди нежелательных побочных явлений длительного использования препаратов лития описаны случаи формирования почечной недостаточности [23—26]. Нефротоксическое действие лития ассоциировали с поражением канальцевого аппарата почки (тубулопатии) с формированием нефрогенного несахарного диабета и неадекватной реакцией на АДГ, развитием гиперхлоремического метаболического ацидоза [24, 25]. Длительная литиевая терапия может приводить к хроническому интерстициальному нефриту [24] и снижению скорости клубочковой фильтрации [25]. Терминальная почечная недостаточность развивается приблизительно у 1% лиц, длительно принимающих литий (обычно более 15 лет) [26]. С целью своевременного выявления почечной дисфункции у пациентов, принимающих препараты лития, необходимы проведение комплексной оценки функции почек и консультация с нефрологом при обнаружении патологических сдвигов [23—26]. В частности, C. Ibbeken и соавт. [23] рекомендуют контролировать у таких пациентов осмолярность мочи, уровень лития, креатинина, тиреотропного гормона и кальция в сыворотке крови. Для адекватного подбора дозы препаратов лития и предотвращения его передозировки рекомендуется контролировать его плазменную концентрацию [23, 26, 27].

Повышенный риск геморрагических осложнений

Рекомендация

Уровень убедительности рекомендаций I Ia ( уровень достоверности доказательств В)

У пациентов, принимающих СИОЗС или препараты вальпроевой кислоты, высока вероятность геморрагических осложнений. Необходимо выяснить наличие кровотечений в анамнезе или в настоящее время. В последнем случае риск их возникновения возрастает.

Рекомендация

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C (мнение экспертов).

— У пациентов, принимающих препараты вальпроевой кислоты, для оценки гемостатического потенциала выполнить максимально полный объем исследований системы гемостаза, доступный в данной медицинской организации.

— У пациентов, принимающих препараты вальпроевой кислоты, рекомендуется определить ее концентрацию в плазме крови при наличии такой возможности. Концентрация более 100 мкг/мл у женщин и 130 мкг/мл у мужчин повышает риск геморрагических осложнений.

Комментарии

Приобретенная коагулопатия, связанная с терапией вальпроевой кислотой, может включать той или иной степени дисфункцию в различных звеньях системы гемостаза. Тщательная оценка последнего имеет решающее значение для выявления риска кровотечения. В этом отношении важно также определить плазменную концентрацию препарата. В случае прогнозируемой значительной интраоперационной кровопотери рекомендуют провести лабораторные тесты, отражающие состояние коагуляции: количество тромбоцитов, время кровотечения, ПТВ, АЧТВ, уровень фибриногена и фактора фон Виллебранда, выполнить тромбоэластографию [7]. Особая настороженность необходима у детей [8, 28—34], пациентов пожилого возраста, женщин и при повышенных концентрациях вальпроевой кислоты в плазме крови (более 100 мкг/мл у женщин, 130 мкг/мл у мужчин) [35, 36].

2.3. Клиническая диагностика и интраоперационный мониторинг

Рекомендации

Уровень убедительности рекомендаций IIа (уровень достоверности доказательств С).

— У пациентов с депрессией необходим тщательный мониторинг качества аналгезии в связи с высокой вероятностью выраженного болевого синдрома в послеоперационном периоде и эффективное его купирование, обеспечивающее гладкое течение отдаленного послеоперационного периода и предотвращение рецидива депрессии.

— Необходима тщательная оценка и купирование болевого синдрома у пациентов с шизофренией, имеющих высокий болевой порог.

— Необходим тщательный мониторинг аналгезии у пациентов, принимающих антипсихотические препараты. Их использование усиливает анальгетический, гипнотический, гипотензивный и гиповентиляционный эффекты препаратов, обладающих анальгетической активностью.

— При использовании у пациентов, принимающих препараты лития, миорелаксантов рационально пользоваться объективными критериями мониторинга нейромышечной проводимости.

— В случае приема СИОЗС, ТЦА, препаратов лития и антипсихотиков необходим мониторинг электрической активности сердца.

— Необходим надежный мониторинг артериального давления у пациентов, принимающих ИМАО, ТЦА, антипсихотики.

— При использовании антипсихотических препаратов необходим мониторинг терморегуляции.

Комментарии

Особенности болевого восприятия у пациентов с психической патологией. Установлено, что степень выраженности предоперационной депрессии прямо коррелирует с послеоперационным болевым синдромом и количеством обезболивающих препаратов, используемых в послеоперационном периоде [37, 38]. Качество купирования болевого синдрома связано с эффективностью снижения выраженности депрессии в послеоперационном периоде [39]. Для купирования болевого синдрома могут быть использованы различные методики, основным критерием эффективности которых является адекватное обеспечение обезболивающего эффекта. Например, C. Royse и соавт. [40, 41] показали высокую эффективность высокого грудного блока в отношении купирования болевого синдрома у пациентов с депрессией после кардиохирургических оперативных вмешательств.

У пациентов с шизофренией отмечается неадекватное субъективное восприятие боли, которое приводит к повышенной заболеваемости и смертности [42]. При шизофрении отмечается более высокий болевой порог, особенно при абдоминальных оперативных вмешательствах [43, 44].

Мониторинг седации. В результате блокады H₁-рецепторов антипсихотики обладают значительной седативной активностью. Так, аминазин, галоперидол и другие препараты этих групп усиливают действие НПВС, наркотических анальгетиков и многих анестетиков. Они также усиливают гипнотический и гипотензивный эффект препаратов, усугубляют депрессию дыхания, вызываемую анестетиками и анальгетиками в обычных терапевтических дозах. Применение фенотиазинов и бутирофенонов снижает потребность в наркотических анальгетиках [3, 45].

Мониторинг нейромышечной проводимости. В экспериментах на собаках было установлено влияние препаратов лития на качество нейромышечного блока, проявлявшееся удлинением времени его существования и ослаблением ответа на декураризацию [46].

Мониторинг ЭКГ. При применении СИОЗС возможна блокада натриевых каналов сердца, вызывающая удлинение интервала QT, брадикардию и повышающая риск сердечных аритмий [47—50]. В связи этим необходимым условием периоперационного ведения пациента является постоянный мониторинг ЭКГ [51].

При длительном применении ТЦА уменьшаются запасы катехоламинов (норадреналина) [52]. Это может приводить к тахикардии, аритмиям, расширению комплекса QRS, удлинению интервала QT, блокаде ветвей пучка Гиса и другим нарушениям проводимости, изменениям зубца Т. При использовании ТЦА в высоких дозах могут возникать желудочковые аритмии и рефрактерная гипотензия [2, 3, 50, 51, 53].

Литий имеет узкое терапевтическое окно [23], в связи с чем повышение концентрации может приводить к формированию интоксикации, которая проявляется изменениями возбудимости и проводимости миокарда и симптоматикой со стороны ЦНС [54]. Повышение уровня препарата в крови способно вызвать ряд кардиологических нарушений, касающихся ритма и проводимости [55, 56]. Описаны случаи выраженной дисфункции синусового узла, не связанной с повышением тонуса парасимпатической нервной системы и проявляющейся устойчивостью к терапии атропином [57]. Y. Uchiyama и соавт. [57] описали случай интраоперационной брадикардии, корригировать которую после безуспешных попыток использования атропина и эфедрина удалось изопротеренолом. Синусовая брадикардия и другие нарушения ритма и проводимости могут развиваться как на фоне нормальной, так и токсической концентрации лития в крови [57, 59, 60]. Наиболее частыми нарушениями являются инверсия зубца Т (наиболее частое нарушение), дисфункции синусового узла (синусовая брадикардия и брадиаритмия), синоатриальные блокады, удлинение интервалов PR, QT, желудочковые тахиаритмии. Возможно формирование инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, блокады сердца и синдром Бругада. Установлено, что эти нарушения связаны с длительностью терапии литием и его концентрацией в плазме крови [61]. Для эффективного выявления влияний лития на ритм и проводимость миокарда, учитывая особенности бессимптомного характера их протекания до момента выраженных изменений, рекомендуют проведение ЭКГ-мониторинга, особенно у пациентов старше 50 лет и страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями [59, 61, 62].

Применение антипсихотиков в периоперационном периоде может сопровождаться формированием побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы. Постуральная гипотензия, тахикардия (холинергическая и/или альфа-адренергическая блокады) отмечаются у большинства пациентов, принимающих препараты в терапевтических дозах. Антипсихотики вызывают блокаду кальмодулина, альфа-адренорецепторов, натриевых, кальциевых и калиевых каналов. Наиболее серьезными последствиями блокады калиевых каналов кардиомиоцитов считают аритмии и внезапную смерть. Эти осложнения присущи преимущественно тиоридазину и дроперидолу [63]. Весьма опасным осложнением терапии антипсихотическими препаратами является блокада β-адренорецепторов сердца и их влияние на ритм и проводимость. Сертиндол, клозапин, зипрасидон и амисульприд, галоперидол способны вызвать изменения длительности интервала QT. Обычно наблюдаемыми изменениями ЭКГ являются удлинение интервалов QT, PR, зубца T. Это приводит к возникновению опасных желудочковых аритмий. Потенциально опасная полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт», фибрилляция желудочков развиваются у 10—15 из 10 000 пациентов, принимающих антипсихотики, что почти в два раза чаще, чем в общей популяции [53].

Мониторинг гемодинамики. ИМАО могут вызывать артериальную гипертензию, бессонницу, возбуждение, тревогу и другие симптомы, характерные для активации симпатической части вегетативной нервной системы или, напротив, ортостатическую гипотензию. Ортостатическая артериальная гипотензия — наиболее частый побочный эффект длительного лечения ИМАО. Механизм ее не вполне ясен. Он может быть связан с накоплением ложных нейротрансмиттеров, таких как октопамин, которые обладают меньшей биологической активностью в сравнении с норадреналином [53], а также уменьшением плотности катехоламиновых рецепторов на плазматической мембране [64]. Также этим могут быть объяснены антигипертензивные эффекты, наблюдаемые при использовании этих препаратов [53].

При длительном применении ТЦА уменьшаются запасы катехоламинов (норадреналина) [52]. Это может сопровождаться выраженной артериальной гипотензией [52, 65]. Для ее коррекции рекомендуют использовать вазопрессоры прямого действия, например норадреналин [66, 67]. Оптимальным считают титрование и использование минимально эффективных доз препаратов, чтобы нивелировать вероятность выраженной гипертензивной реакции [3, 45, 68]. Однако в части исследований эффективность норадреналина в подобных ситуациях оказалась недостаточной [69]. Установлено, что гипотензивных инцидентов в периоперационном периоде можно избежать при использовании непрямых симпатомиметиков [70].

Прием антипсихотиков делает пациентов весьма восприимчивыми к гипотензивному действию препаратов, используемых в анестезиологии, интенсивной терапии и реанимации [71]. Случаи тяжелых гипотензивных состояний описаны после аортокоронарного шунтирования [72], а также при использовании нейроаксиальных методов анестезии [73]. Гипотензивное действие препаратов особенно выражено на фоне гиповолемии и искусственной вентиляции легких [74]. Эти эффекты обусловлены блокадой α₁-адренорецепторов [3, 72]. Также препараты бутирофенонового ряда (галоперидол) могут блокировать вазопрессорное действие норадреналина. При коррекции артериального давления на фоне применения аминазина не рекомендуют использовать такие симпатомиметики, как адреналин, так как в результате блокады α₁-адренорецепторов, стимуляция β₂-адренорецепторов будет способствовать вазодилатации и усилению артериальной гипотензии [71].

Мониторинг терморегуляции. При использовании антипсихотических препаратов на фоне блокады дофаминовых рецепторов гипоталамуса могут возникать нарушения терморегуляции, что требует проведения мониторинга и коррекции температурного гомеостаза [53].

3.1. Профилактика инфекционных осложнений, делирия, послеоперационного болевого синдрома, интестинальной недостаточности, судорог

Рекомендация

Уровень убедительности рекомендаций IIа (уровень достоверности доказательств С).

— Необходимы мероприятия, уменьшающие тяжесть депрессии перед оперативным вмешательством (консультация психиатра, перенос оперативного вмешательства, оптимизация медикаментозной терапии и т. п.): что способствует уменьшению числа послеоперационных инфекционных осложнений, улучшению течения раневого процесса, профилактике делирия, снижению выраженности послеоперационного болевого синдрома.

— У пациентов, принимающих антипсихотические препараты, оперированных на органах брюшной полости, рекомендуется использовать эпидуральную анестезию.

— У пациентов, принимающих антипсихотические препараты, с осторожностью использовать изофлуран и десфлуран, кетамин.

Комментарии

У пациентов с депрессией высок риск формирования послеоперационных инфекционных осложнений. Предоперационная депрессия сопровождается увеличением числа ранних и поздних (в течение 6 мес) послеоперационных инфекционных осложнений [75—78]. При наличии более выраженных признаков депрессии у пациентов отмечались плохое заживление ран, более высокий процент раневых инфекций [79]. Отмечается, что уменьшение выраженности предоперационной депрессии может оказаться полезным в снижении количества инфекционных осложнений в послеоперационном периоде [75].

Депрессия является независимым фактором риска возникновения послеоперационного делирия [79—81]. Подчеркивается, что снижение уровня предоперационной депрессии будет благоприятно сказываться на послеоперационном восстановлении пациентов [81].

Установлено, что выраженность предоперационной депрессии и послеоперационного болевого синдрома и количества используемых анальгетиков взаимообусловлены [82, 83].

У пациентов с шизофренией частым осложнением хирургических вмешательств на органах брюшной полости является динамическая кишечная непроходимость. Немаловажное значение в этом имеет блокада м-холинорецепторов антипсихотическими препаратами, что может сопровождаться также появлением тахикардии, пареза аккомодации, мидриаза, повышением внутриглазного давления, сухостью во рту, запорами, задержкой мочеиспускания, нарушением памяти, делирием [71]. A. Kudoh и соавт. [85] установили, что использование эпидуральной анестезии у пациентов с шизофренией после абдоминальных оперативных вмешательств снижает частоту послеоперационной кишечной непроходимости по сравнению с теми, у кого обезболивание проводили парентеральным введением бупренорфина.

Опасно сочетание нейролептиков, снижающих судорожные пороги, с некоторыми ингаляционными анестетиками (энфлураном и десфлураном), так как такое взаимодействие медикаментов может привести к развитию судорог в послеоперационном периоде [85]. По тем же причинам рекомендуют избегать использования кетамина [2, 45]. Однако в результате сравнения частоты развития послеоперационных психозов и делирия у пациентов с шизофренией A. Kudoh и соавт. [85] установили, что кетамин в сочетании с пропофолом и фентанилом значительно реже вызывает указанные осложнения (в 30% случаев) по сравнению с группой, где анестезия поддерживалась севораном, закисью азота и фентанилом (54%). Таким образом, кетамин в сочетании с пропофолом и фентанилом является подходящим обезболивающим средством для пациентов с шизофренией.

3.2. Профилактика рецидива психического расстройства и синдрома «отмены»

В большинстве случаев, требующих решения вопроса о продолжении использования препаратов в периоперационном периоде, его прерывании, замене или изменении схемы приема рационально проконсультироваться с психиатром. Рекомендуют выработать совместный (с участием анестезиолога-реаниматолога и психиатра) план периоперационного ведения пациента [87].

Рекомендация

Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C).

Продолжить использование СИОЗС, атипичных антидепрессантов, антипсихотических препаратов и карбамазепина (особенно при наличии в анамнезе сведений о судорожных приступах) в периоперационном периоде с целью предотвращения развития синдрома отмены и рецидива психического расстройства.

Комментарии

Учитывая отсутствие общепринятой, подкрепленной исследованиями с высокой доказательной базой, тактики ведения пациентов, принимающих антидепрессанты, в большинстве обзоров литератур [87] постулируется мнение экспертов.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и атипичные антидепрессанты. Подчеркивается необходимость оценки степени «риск/польза» в отношении отмены или продолжения приема СИОЗС перед оперативным вмешательством. Необходимо взвесить степень риска геморрагических и других витальных осложнений при продолжении их приема и вероятности рецидива психического расстройства в случае отмены [10—13]. В большинстве случаев рекомендуют продолжить периоперационную терапию СИОЗС и атипичными антидепрессантами в связи с риском синдрома отмены, особенно при использовании препаратов с коротким периодом полувыведения [3, 87—90]. Синдром отмены СИОЗС обычно протекает мягко и непродолжительно, однако может быть тяжелым и затяжным [91]. Считают, что пока пациент психически адекватен и стабилен, отсутствует необходимость его консультации психиатром [87].

Эффективность купирования послеоперационной депрессии прямо пропорциональна качеству купирования послеоперационного болевого синдрома [92].

Карбамазепин. У пациентов, постоянно принимающих противосудорожные препараты, особенно с эпилепсией в анамнезе, необходимо избегать пропусков их приема в периоперационном периоде. Рекомендован прием карбамазепина утром в день операции и возобновление приема обычной дозы как можно раньше после окончания оперативного вмешательства [93, 94].

Антипсихотические препараты. Прекращение приема антипсихотических препаратов может обострить психотическое расстройство: усилить галлюцинации, возбуждение и способствовать рецидиву заболевания. При длительно существующей шизофрении рекомендуют продолжать прием антипсихотиков до операции [74, 95, 96], несмотря на повышение чувствительности к гипотензивному влиянию препаратов, используемых для обеспечения анестезии [71].

3.3. Профилактика инцидентов, связанных с приемом препаратов, используемых для терапии психических расстройств

Рекомендация

Уровень убедительности рекомендаций II а (уровень достоверности доказательств С).

Рекомендовано прекратить прием ИМАО, ТЦА (постепенно в течение 2 нед), препараты лития (за 72 ч) перед оперативным вмешательством. Начать прием препаратов в послеоперационном периоде как можно раньше на фоне соматической стабилизации, возможности перорального приема, отсутствия в схеме послеоперационной интенсивной терапии медикаментов, приводящих к нежелательным и опасным взаимодействиям.

Комментарии

Трициклические антидепрессанты. Учитывая отсутствие убедительных данных литературы F. Huyse и соавт. [86] рекомендуют прекратить применение ТЦА у всех пациентов со степенью физиологической предоперационной оценки, соответствующей ASA 2 и выше, даже при незначительных оперативных вмешательствах, проводимых под местной анестезией. Так как резкое прекращение приема ТЦА может вызвать достаточно тяжелые симптомы отмены, прием препаратов следует прекращать постепенно в течение 2 нед до операции. Перед операцией рекомендуется выполнить ЭКГ для оценки состояния проводящей системы миокарда. В послеоперационном периоде с момента гемодинамической стабилизации пациента, восстановления способности перорального приема медикаментов, отсутствия в схеме послеоперационной интенсивной терапии препаратов, приводящих к неблагоприятным фармакологическим эффектам при взаимодействии с ТЦА, их прием следует возобновить. У пожилых пациентов возобновление приема препарата должно быть постепенным из-за возможных ортостатических эффектов. Если пациент психически адекватен и стабилен, нет необходимости в консультации психиатра.

Ингибиторы моноаминоксидазы. Необходимо учитывать две потенциальные опасности при использовании ИМАО в периоперационном периоде: формирование в результате взаимодействия лекарственных средств серотонинергического синдрома и необходимости стабилизации гемодинамики симпатомиметическими средствами. Если в первом случае достаточно избегать использования препаратов, блокирующих обратный захват серотонина (петидин, пентазоцин, декстрометорфан), то контроль стабильности гемодинамики менее предсказуем. В связи с этим эксперты [87] рекомендуют прекратить прием необратимых ИМАО перед оперативным вмешательством. Возобновить их прием возможно в условиях гемодинамической стабильности пациента, восстановления способности перорального приема медикаментов и отсутствия в схеме послеоперационной терапии препаратов, способных вызывать нежелательные фарма