Введение

Аллергический ринит (АР) остается одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в мире, он поражает до 30—40% населения и оказывает существенное негативное влияние на качество жизни, когнитивные функции и производительность труда [1]. Согласно актуальным международным консенсусам ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), интраназальные глюкокортикостероиды (ИНГКС) прочно удерживают статус терапии первой линии при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания благодаря их мощному противовоспалительному действию [2].

Однако для объективной оценки места ИНГКС в клинической практике необходим инструмент, учитывающий не только их эффективность, но и безопасность. Таким инструментом является терапевтический индекс (TIX), разработанный на основе систематического обзора и метаанализов. Показатель TIX представляет собой соотношение суммарной оценки эффективности (ES) и суммарной оценки побочных эффектов (AES), что позволяет провести дифференцированное сравнение препаратов [3].

Тем не менее данные реальной клинической практики свидетельствуют о том, что значительная часть пациентов (по разным оценкам, от 40% до 60%) не достигают полного контроля над симптомами заболевания при использовании монотерапии ИНГКС, что означает необходимость интенсификации лечения [4]. В рамках обновленных алгоритмов «следующего поколения» ARIA и MACVIA рекомендуется ступенчатый переход на фиксированные комбинации (ФК), объединяющие ИНГКС и интраназальные антигистаминные препараты (ИНАГ) в одном устройстве [5].

Преимущество ФК заключается в синергичном эффекте: быстрое начало действия ИНАГ (в течение 15—30 мин) купирует острые симптомы, в то время как ИНГКС обеспечивают долгосрочный контроль минимально выраженного воспаления [6]. На современном российском фармацевтическом рынке представлены различные фиксированные комбинации. Из них комбинации мометазона фуроата с азеластином или олопатадином обладают наиболее широкими показаниями, эффективно применяются как при сезонном, так и при круглогодичном АР. В то же время комбинация флутиказона пропионата с азеластином имеет ограничение по применению, будучи показанной только для терапии сезонного (интермиттирующего) АР, что сужает область ее клинического использования.

Важно, что в Российской Федерации выбор терапии регламентируется не только клиническими рекомендациями, но и стандартами оказания медицинской помощи. Согласно действующему Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2021 г. №1138н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при аллергическом рините», именно ФК мометазона фуроата с азеластином (в отличие от ФК мометазона фуроата и олопатадина) включена в перечень лекарственных препаратов для медицинского применения. Это подчеркивает ее официальный статус как рекомендованной схемы терапии в рамках системы здравоохранения.

При выборе конкретной стратегии лечения врач и организатор здравоохранения должны руководствоваться принципами доказательной и персонализированной медицины. Первостепенное значение приобретает не только сравнительная клиническая эффективность, но и фармакоэкономическая обоснованность применения препаратов. Оценка коэффициента «затраты — эффективность» (CER), минимизация прямых и непрямых медицинских затрат, а также учет влияния органолептических свойств препарата (например, отсутствия горького послевкусия) на долгосрочную приверженность (комплаентность) пациента становятся решающими факторами при формировании региональных перечней лекарственных средств и индивидуальных планов лечения [7, 8].

Сравнительный анализ эффективности и безопасности молекул интраназальных глюкокортикостероидов (на основе терапевтического индекса)

Анализ на основе TIX, проведенный T. Schafer и соавт., включил данные 84 исследований. Показано, что мометазона фуроат обладает наиболее выгодным соотношением эффективности и безопасности. В отношении эффективности наилучший результат получен в контроле назальных симптомов (стандартизированная разница средних –1,34; 95% ДИ от –1,73 до –0,94), что соответствует максимальной оценке 3 балла. Для сравнения: эффект флутиказона пропионата был менее выражен (стандартизированная разница средних –0,72), он оценен в 2 балла. Суммарная оценка эффективности (ES) у мометазона фуроата составила 8 баллов из 9 возможных [3].

В отношении безопасности также показаны преимущества мометазона фуроата. Риск развития эпистаксиса при его применении был умеренным (отношение шансов [ОШ] 1,46), что соответствует 1 баллу. Однако ключевым преимуществом является отсутствие доказательств системного действия. Мометазона фуроат обладает уникальными фармакокинетическими характеристиками, в частности крайне низкой системной биодоступностью (менее 0,1%), что подтверждается многочисленными долгосрочными исследованиями [5]. Для сравнения: системная абсорбция флутиказона пропионата выше и может достигать 2—5% при интраназальном применении.

Согласно данным TIX, долгосрочные исследования не выявили влияния мометазона фуроата на рост детей или уровень кортизола (0 баллов). Для флутиказона пропионата также не найдены доказательства системного действия в рамках данного анализа (0 баллов). Суммарная оценка побочных эффектов (AES) в баллах у мометазона фуроата оказалась самой низкой из всех препаратов (всего 2 балла), что свидетельствует о минимальном потенциале развития нежелательных явлений. Итоговый TIX для мометазона фуроата составил 8/2=4, что является наилучшим результатом, подтверждая его оптимальный баланс эффективности и безопасности. Для флутиказона пропионата этот показатель составил 4/4=1.

С точки зрения фармакоэкономики использование молекулы с минимальным системным воздействием снижает риск долгосрочных нежелательных явлений, связанных с угнетением гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и влиянием на плотность костной ткани [2, 9]. Это позволяет избежать дополнительных прямых медицинских затрат на мониторинг и коррекцию гормональных нарушений, что особенно критично в педиатрической практике и при терапии коморбидных пациентов, включая больных с круглогодичными формами ринита, нуждающихся в длительной многомесячной терапии.

Фармакоэкономическое обоснование выбора фиксированной комбинации

Для объективизации выбора терапевтической стратегии проведен анализ на основе данных синдикативного исследования IQVIA, отражающих среднерозничные отпускные цены в 2025 г. Фармакоэкономическая оценка базировалась на расчете коэффициента «затраты — эффективность» (CER), в качестве показателя эффективности рассматривалось достижение контроля над симптомами АР.

Результаты анализа рыночных данных показали следующее:

1. Лидерство в сегменте «затраты — эффективность»: согласно результатам мониторинга, мометазон+азеластин является наиболее экономически доступной опцией из ФК ИНГКС и ИНАГ. В условиях реального фармацевтического рынка (согласно данным IQVIA, 2025) стоимость курса лечения в среднем на 35—45% ниже, чем у ближайшей комбинации флутиказон+азеластин и почти в 3 раза ниже, чем у комбинации мометазон+олопатадин [10]. Принимая во внимание данные о сопоставимой клинической эффективности данных ФК у пациентов с сезонной формой заболевания, следует отметить, что у препарата Момат Рино Адванс отмечен наименьший показатель CER; это делает его препаратом выбора для широких слоев населения и программ государственных закупок.

2. Флутиказон+азеластин: данный препарат занимает промежуточную ценовую нишу. Однако его клиническое применение ограничено исключительно сезонным АР, и он не предназначен для терапии круглогодичных форм заболевания. С точки зрения фармакоэкономического моделирования он проигрывает мометазон-содержащим аналогам. Это обусловлено не только более высокой ценой упаковки при отсутствии клинических преимуществ, но и более узкими показаниями к применению. Больше того, более высокая системная биодоступность флутиказона по сравнению с мометазоном может повышать потенциальные непрямые затраты на мониторинг безопасности при длительных курсах терапии, которые, однако, редко требуются при интермиттирующем характере заболевания [9].

3. Мометазон+олопатадин позиционируется в высшем ценовом сегменте. С точки зрения классического анализа затрат он является наиболее дорогим, однако при расчете стоимости-утилитарности (QALY) высокая цена может быть оправдана уникальными органолептическими свойствами олопатадина. Азеластин является эффективным ИНАГ первого поколения, однако его использование часто ограничено возникновением дисгевзии (горького послевкусия), на что жалуются 20—30% пациентов [4]. При этом прямые сравнения фиксированных комбинаций мометазон+олопатадин и мометазон+азеластин не имели статистически значимой разницы в профиле переносимости и частоте нежелательных явлений.

Заключение и практические рекомендации по выбору терапии

Интеграция данных терапевтического индекса, клинических исследований, рыночного анализа 2025 г. и нормативной базы Российской Федерации позволяет сформировать дифференцированный подход к назначению терапии.

1. Фармакоэкономическая обоснованность применения фиксированных комбинаций на основе мометазона фуроата подтверждается их высокой эффективностью (максимальная величина терапевтического индекса), превосходящей монотерапию, и лучшим профилем безопасности по сравнению с более старыми генерациями интраназальных глюкокортикостероидов. Переход на данные фиксированные комбинации позволяет оптимизировать расходы бюджета здравоохранения за счет сокращения сроков достижения ремиссии и снижения потребности в дополнительных визитах к врачу.

2. Для массового применения комбинация мометазона фуроат+азеластин является наиболее фармакоэкономически обоснованной за счет баланса между доказанной эффективностью мометазона и доступной ценой. По данным IQVIA 2025, фиксированная комбинация мометазона фуроат+азеластин имеет наилучшую фармакоэкономическую обоснованность для массового применения, что позволяет достичь целевых показателей контроля аллергического ринита при минимальных прямых затратах, причем как при сезонных, так и при круглогодичных формах заболевания. Важно, что именно комбинация мометазона фуроат+азеластин включена в действующий стандарт медицинской помощи взрослым при аллергическом рините (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2021 г. №1138н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при аллергическом рините») в отличие от других фиксированных комбинаций, содержащих мометазон. Это делает ее приоритетным выбором с точки зрения соответствия утвержденным нормативам оказания медицинской помощи.

3. При низком комплаенсе и высокой чувствительности к вкусовым качествам препарата предпочтительнее применять комбинацию мометазон+олопатадин. Фармакоэкономика у данной группы пациентов (примерно 20%) оправдывается снижением риска «неэффективности из-за нарушения режима приема». Данная комбинация также применима как при сезонном, так и при круглогодичном аллергическом рините.

4. В сравнении с фиксированной комбинацией флутиказон+азеластин фиксированная комбинация на основе мометазона выигрывает по параметру безопасности (низкая биодоступность молекулы, подтвержденная TIX), по ценовому фактору и по широте клинического применения, обеспечивая возможность терапии как сезонного, так и круглогодичного аллергического ринита. При этом и по ценовому фактору фиксированная комбинация флутиказон+азеластин уступает фиксированной комбинации на основе мометазона фуроата и азеластина.

Статья написана при поддержке ООО «Др. Реддис Лабораторис».

Конфликт интересов: ООО «Др. Реддис Лабораторис» предоставило авторам помощь в поиске научных статей и в профессиональном редактировании рисунков. Авторы благодарят ООО «Др. Реддис Лабораторис» за оказание помощи.

This article was written with the support of LLC «Dr. Reddy’s Laboratories»

Conflict of interests LLC «Dr. Reddy’s Laboratories» assisted the authors with the search for scientific articles and professional editing of figures. The authors would like to thank LLC «Dr. Reddy’s Laboratories» for assistance.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.