Резолюция расширенного заседания Президиума и комитетов Российского межрегионального общества по изучению боли (РОИБ) «Роль центральных миорелаксантов в лечении неспецифической боли в нижней части спины»

Согласно оценкам экспертных сообществ заболевания опорно-двигательного аппарата скелетно-мышечная боль (СМБ), в частности, неспецифическая боль в спине (НБС), являются одной из наиболее значимых медицинских и социальных проблем [1, 2].

Для купирования острой боли и систематического лечения СМБ в спине применяют методы нелекарственной терапии (иглорефлексотерапия, мануальная терапия, когнитивно-поведенческая терапия, кинезиотерапия и др.) и различные группы фармакологических средств, обладающих разными механизмами действия.

Наиболее эффективными и часто используемыми средствами в лечении НБС являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты центрального действия [1]. В терапии СМБ в спине миорелаксанты центрального действия являются средствами, доказавшими эффективность в снижении боли, повышении возможности к физической активности пациентов и снижении сроков временной потери трудоспособности. Кроме этого хорошо изучены их переносимость и выраженность побочных эффектов (профиль безопасности) [3–5].

В обзоре и метаанализе 2021 г. была проведена оценка эффективности и безопасности миорелаксантов у взрослых при неспецифической боли в пояснице. Установлено, что небензодиазепиновые миорелаксанты эффективны при острой боли в пояснице. Применение их в терапии хронической боли эффективности не показало, при этом небензодиазепиновые миорелаксанты могут увеличить риск нежелательных явлений, но практически не влияют на прекращение лечения [6].

В декабре 2024 г. состоялось расширенное заседание Президиума и комитетов Российского межрегионального общества по изучению боли (РОИБ), в ходе которого обсуждалась роль центральных миорелаксантов в лечении неспецифической боли в нижней части спины.

На заседании были представлены данные исследований эффективности и безопасности применения орфенадрина в составе инфузионной фиксированной комбинации с диклофенаком; тизанидина в виде монотерапии и в составе фиксированной комбинации с миртазапином; толперизона; хлорзоксазона в составе фиксированной комбинации с ибупрофеном; циклобензаприна и эпиризона в лечении скелетно-мышечной боли в спине.

В многочисленных международных и российских многоцентровых исследованиях доказана высокая эффективность и безопасность фиксированной комбинации орфенадрина (30 мг) и диклофенака (75 мг) при лечении острых спондилогенных и послеоперационных болевых синдромов. Применение такой комбинации сопровождается противовоспалительным и анальгетическим действием диклофенака (то есть влиянием на ноцицептивную боль), действие же орфенадрина обусловлено самостоятельным миорелаксирующим и собственным анальгетическим эффектом. Эффекты орфинадрина достигаются за счет антагонистического влияния на рецепторы N-метил-D-аспартата (NMDA), а также ингибирующего действия на систему обратного захвата норэпинефрина [7–9].

В многочисленных исследованиях была доказана эффективность и безопасность тизанидина при лечении скелетно-мышечной боли, в том числе в пояснице, шее или плече. В исследованиях с небольшими группами показана эффективность тизанидина у пациентов с миофасциальным болевым синдромом жевательных мышц и головной болью напряжения. Применение тизанидина также потенцирует эффект НПВП, способствуя уменьшению боли [10].

Фиксированная комбинация тизанидина (6 мг) и антидепрессанта миртазапина (15 мг) представляет рациональную комбинацию для лечения хронической боли в спине в сочетании с легкой и умеренной депрессией. Результаты проведенных клинических исследований указывают на эффективность такой комбинации [11, 12].

Многоцентровые клинические исследования показали, что использование толперизона гидрохлорида в дозе 450 мг в сутки с целью снижения локального болезненного мышечного напряжения [13], а также добавление толперизона гидрохлорида к НПВП при острой НБС значимо уменьшает боль и ускоряет функциональное восстановление пациентов [14]. По данным метаанализа и систематического обзора 2023 г. толперизон связан с наибольшим снижением интенсивности боли и имеет минимальный риск нежелательных реакций в сравнении с плацебо [15].

Открытое многоцентровое проспективное исследование эффективности и безопасности комбинированного препарата с фиксированными дозами хлорзоксазона (500 мг) и ибупрофена (400 мг) в сравнении с монотерапией ибупрофеном (400 мг) у пациентов с острой болью в пояснице показало более высокую эффективность комбинации хлорзоксазона и ибупрофена [16].

В 2001 г. опубликован метаанализ, показавший эффективность циклобензаприна при лечении острой боли в спине. Пациенты, получавшие циклобензаприн, имели почти в 5 раз больше шансов на улучшение по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. В 5 доменах боли в спине и инвалидности (местная боль, мышечный спазм, болезненность при пальпации, диапазон движений, повседневная активность) степень улучшения была умеренной, со средней величиной эффекта 0,5 [17].

Эперизон является хорошо изученным во множестве клинических исследований препаратом: в Кокрановскую базу (Cochrane Library) входят 76 КИ, 116 КИ в PubMed, MEDLINE, EMBASE, Scopus. Продемонстрирована клиническая эффективность и безопасность эперизона в лечении скелетно-мышечной боли [18, 19].

По заключению экспертов, имеющаяся доказательная база позволяет рассматривать орфенадрин в составе инфузионной фиксированной комбинации с диклофенаком, тизанидин, толперизон, хлорзоксазон в составе фиксированной комбинации с ибупрофеном, циклобензаприн и эпиризон, как эффективные составляющие комплексного подхода в лечении пациентов с острой неспецифической болью в спине, а также фиксированную комбинацию тизанидина и миртазапина в лечении пациентов с хронической болью в спине, сопровождающейся легкой и умеренной депрессией и рекомендовать их включение в обновленную версию клинических рекомендаций.